Reabilitatsiya s Ispol'zovaniem gipoksii pri rake molochnoy zhelezy (OBZOR)

Full Text

Введение Рак молочной железы в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин с 1996 г. занимает первое место. Отмечается неуклонный рост заболеваемости (ежегодный прирост 4-7%), причем в основном болеют женщины в расцвете творческих и физических сил, в возрасте 40-60 лет. Радикальные хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапия, применяемые при лечении, нередко приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям, которые трактуются как постмастэктомический синдром, при котором у 35-40% пролеченных женщин развивается лимфостаз верхней конечности. Постмастэктомический синдром сопровождается такими проявлениями, как отек мягких тканей на стороне операции, ограничение амплитуды активных и пассивных движений конечности в плечевом суставе, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, вегетативно-трофические расстройства верхней конечности, выраженный болевой синдром, нарушение психофизиологического статуса и т.д. Однако пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, поскольку функциональные нарушения верхней конечности не позволяют им порой осуществлять полноценное самообслуживание. Восстановительное лечение больных после радикального лечения рака молочной железы представляет собой трудную задачу. К ним относятся физические методы лечения (магнитотерапия, электромио-стимуляция, массаж, пневматическая компрессия, элевация верхней конечности, бинтование эластичными бинтами, фитотерапия, применение местных противовоспалительных, венотонизирующих средств, а также антиагрегантов, противотромботических средств, диуретиков и др). Однако корректных научных исследований этой проблемы с вычленением роли каждого фактора и их возможного комплексного применения в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом проведено явно недостаточно. Также не ясен вопрос о возможности применения гипокситерапии у этой категории больных, хотя существенный биологический и лечебно-профилактический потенциал данной технологии не вызывает сомнений. Еще в 1961 году А.М.Чарный писал: «…любое патологическое состояние прямо или косвенно связано с нарушениями кислородного обмена в тканях организма». С этим трудно не согласиться. Патогенные факторы, лежащие в основе любого заболевания, немедленно активизируют механизмы саногенеза, а поскольку гипоксия является ключевым звеном в патологии, то именно она является стимулятором механизмов компенсации и восстановления нарушенных функций организма ( Агаджанян Н.А.1997). Исследованиями Н.А. Агаджаняна было впервые доказано, что высокогорная адаптация повышает резистентность организма не только к гипоксии, но и к целому комплексу экстремальных факторов. Изучение влияния горного климата на течение патологического процесса представляет интерес для исследователей различного профиля, поскольку в горах многие заболевания имеют определенные особенности развития. Важным являются сведения о том, что заболеваемость злокачественными опухолями снижается по мере увеличения высоты местности над уровнем моря. (О.П.Кулиш, 1989). Основным компонентом высокогорного климата является гипобарическая гипоксия. Имеются данные о тормозящем действии на опухолевый рост гипобарической гипоксии, искусственно создаваемой в барокамере (B.Heindon et al., 1983). Многочисленными работами последних десятилетий было доказано, что под влиянием сравнительно кратковременных сеансов (4-6 часов в сутки барокамерной тренировки) происходит такое же повышение устойчивости организма к гипоксии и к другим повреждающим факторам, как при круглосуточной горноклиматической адаптации (Е.А.Коваленко, и др.1987; Ф.З.Меерсон, 1973). Барокамерная тренировка не исключает побочного действия на организм разреженной атмосферы, которая существенно (в 4-5 раз) снижает переносимость кислородной недостаточности человеком при одинаковой величине парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе (М.Л.Парчуф, 2976; В.И.Плахатнюк и др, 1984). Однако известные ограничения возможностей использования среднегорной и высокогорной гипобарической гипоксической гипоксии, а также проблемы экономического характера, связанные с посещением горных курортов и лечебниц, диктовали необходимость поиска других подходов к реализации перспективного метода повышения неспецифической резистентности организма с помощью гипоксии. Уже давно применяется тренировка пациентов к гипоксии в среднегорных и высокогорных условиях в практике лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма, гипопластические и железодефицитные анемии, хронические лейкозы, гипертоническая болезнь и др., что рассматривается специалистами в качестве одного из реальных методов лечения. Не исключена возможность оптимизации лучевой и химиотерапии злокачественных образований путем адаптации к высотной гипоксии. При использовании этих методов происходит угнетение кроветворения и снижение защитных реакций организма, что отрицательно сказывается на реализации противоопухолевого эффекта. Известно гемостимулирующее действие высотной гипоксии (Н.А.Агаджанян, М.М.Миррахимов, 1970). Накоплен клинический материал повышения резистентности организма к разнообразным патологическим факторам при адаптации к гипоксии при использовании нормобарической интервальной гипоксической тренировки. При обследовании больных раком молочной железы после радикального лечения в условиях низкогорья выявило понижение тонуса симпато-адреналовой системы. Реабилитация в условиях высокогорной гипоксии оказывала положительное корригирующее воздействие на функциональное состояние симпато-адреналовой регуляции углеводного обмена, состояние сердечно-сосудистой системы и системы крови, улучшении регуляция углеводного обмена. Высокогорная гипоксия является фактором, способствующим восстановлению в периферической крови онкологических больных уровня лейкоцитов и тромбоцитов, сниженного вследствие побочного действия противоопухолевой лучевой и цитостатической терапии. У пациентов в горах увеличивается количество ретикулоцитов, эритроцитов, возрастает содержание гемоглобина (О.П.Кулиш, 1989). Известно, что в злокачественных опухолях парциальное давление кислорода значительно ниже, чем в непораженной ткани или в доброкачественных новообразованиях (Булах А.Д.,1971; Lartigan E at al, 1994). Установлено также, что при снижении парциального давления кислорода стимулируется пролиферация клеток (Косевич А.М., Кругликов И.Л., 1991). Большинство исследователей связывают гипоксию опухоли в первую очередь с состоянием оксигемоглобина в эритроцитах. Нарушается функция внешнего дыхания: у многих пациентов с онкологическими заболеваниями увеличивается минутный объем дыхания, в результате чего снижается коэффициент использования кислорода. Основой в механизме действия газовых гипоксических смесей является усиление транспорта кислорода к тканям, а также тренировка ферментативных процессов биологического окисления и воспроизводство макроэргических соединений. Это ведет к активации всей группы антиоксидантных ферментов. Проведение гипокситерапии повышает адаптационный потенциал организма и эффективность лечения. Применение гипокситерапии у онкологических больных основано на нивелировке оксигенации нормальных и опухолевых тканей. Особенностью опухолей является наличие большой популяции клеток, длительно находящихся в состоянии гипоксии, которая позволяет клеткам функционировать при более низкой напряженности кислорода, чем требуется нормальным тканям. В связи с этим целью применение газовых гипоксических смесей является защитой нормальных тканей от воздействия ионизирующего излучения, что позволяет повысить подводимые дозы к опухоли на 25% даже при облучении большими полями. Нарушение обмена кислорода в различных органах и тканях организма-опухоленосителя по мере злокачественного роста опухоли отмечено рядом авторов. Подобные нарушения проявляются ослаблением дыхания и усилением гликолиза, снижением процессов энергетического обмена, нарушением доставки кислорода и структурно-функциональными нарушениями гемоглобина, уменьшением артериовенозной разницы по кислороду и коэффициента использования кислорода тканям, уменьшением выделения СО2 и т.д. ( Кавецкий Р.Е. 1977, Мосиенко В.С., 1974, Lundholm K. 1976). Однако химиотерапия при достижении опухолевым процессом определенной стадии развития в любом случае проводится в режиме гипоксии той или иной степени выраженности. Использовалась гипоксическая смесь с 9% кислородом у 467 онкологических больных в 2-х вариантах: либо с целью профилактики, либо для купирования уже развившихся острых лучевых и токсических реакций при проведении химиолучевой терапии (И.И.Тетерина, Н.Г.Трифонова и др.1998). При профилактическом применении гипоксической смеси было отмечено, что острые лучевые реакции развивались позже и протекали значительно легче. Назначение гипоксической смеси при развитии острых лучевых реакций способствовало снижению их тяжести. Это позволило проводить облучение непрерывными курсами без перерыва для стихания лучевых реакций и подводить максимальные суммарные дозы. Не было отмечено развитие поздних лучевых повреждений. По данным А.И.Барканова, Г.В.Голдобенко (1997) использование ГГС-10 позволило в 2 раза уменьшить общее число лучевых реакций при раке молочной железы, в том числе в 3,5 раза – число выраженных лучевых реакций, увеличить на 25-50% предоперационные дозы, подняв их до уровня адекватных радиорезистентности облучаемой опухоли. Для повышения функциональных резервов организма с 1952 г. по предложению Н.Н.Сиротинина используется адаптация к гипоксической гипоксии в горах. Самостоятельная концепция о целесообразности и возможности широкой замены гипоксического компонента горноклиматической терапии и барокамерных тренировок на дозированную гипоксию, создаваемую при дыхании газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода в нормобарических условиях, была сформулирована Н.А.Агаджаняном, Р.Б.Стрелковым и А.Я Чижовым в 1970-80 гг. на основании анализа имевшихся в литературе работ и собственных данных, полученных при использовании газовых гипоксических смесей для защиты организма от побочного действия ионизирующих излучений (Р.Б. Стрелков 1975). С конца 80-х годов стала использоваться для этой цели прерывистая нормобарическая гипоксическая терапия или, как ее точнее назвали в 1992 г. по предложению А.З.Колчинской, «нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка» (ИГТ) – термин, более точно передающий механизм ее действия. Интервальная гипоксическая тренировка используется в качестве средства, повышающего аэробную производительность, максимальное потребление кислорода и работоспособность здоровых нетренированных лиц, а также в качестве лечебного средства при заболеваниях дыхательных путей и легких, близорукости, вегето-сосудистой дистонии, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, хронических гинекологических, эндокринных заболеваний, акушерской патологии и др. (Колчинская А.З., Цыганова Т.Н., Остапенко Л.А, 2003). Различают краткосрочную и долгосрочную адаптацию к непрерывному либо прерывистому действию РIО2. И это имеет свою специфику. Если в адаптации к краткосрочной гипоксии основную роль играют физиологические механизмы, то адаптация к длительному действию низкого РО2 осуществляется механизмами, действующими на всех уровнях функционирования организма. Долгосрочная адаптация начинается с ускорения трансляции и транскрипции генов синтеза эритропоэтина, мио- и гемоглобина, белков дыхательных ферментов митохондрий, синтеза строительных белков. Особую роль в адаптации к гипоксии играет повышение содержания гемоглобина в крови. В результате долгосрочной адаптации к пониженному рIО2, количество эритроцитов в циркулирующей крови увеличивается на 60% за счет их новообразования в костном мозге. При снижении парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе организм мобилизует механизмы, функция которых направлена на восполнение недостатка кислорода в воздухе. Усиливаются в первую очередь внешнее дыхание, кровообращение, дыхательная функция крови, т.е. функции физиологических систем, ответственных за скорость поэтапной доставки кислорода к тканям. Как известно, скорость транспорта кислорода артериальной кровью к тканям зависит от степени насыщения крови кислородом в легких (SaO2), содержания гемоглобина (Hb) в крови и его способности связываться с кислородом в крови альвеолярных капилляров и отдавать кислород в тканях и от объемной скорости кровотока, определяющейся работой сердца, сосудистым сопротивлением, реологическими свойствами крови. Скорость поступления кислорода в клетки зависит от уровня кровоснабжения тканей, их капилляризации, состояния кровеносных сосудов, способности миоглобина присоединять и отдавать кислород, скорости диффузии, играющей особенно большую роль в процессе массопереноса кислорода не только из альвеол в кровь, но и из крови к клеткам и митохондриям. Увеличение содержания гемоглобина в крови позволяет организму обеспечивать не меньшую, чем необходимо тканям, скорость доставки кислорода при более низкой частоте сердечных сокращений, так как скорость доставки кислорода артериальной кровью к тканям является произведением двух множителей: содержания кислорода в артериальной крови, зависящего от содержания в ней гемоглобина и насыщения его кислородом, от скорости кровотока, в обеспечении которой частота сердечных сокращений играет ведущую роль. Особенность кислородных режимов больных с постмастэктомическим синдромом заключается в том, что меньшая объемная скорость кровотока, более низкое содержание гемоглобина и кислорода в артериальной крови являются факторами, обеспечивающими меньшую скорость доставки кислорода артериальной кровью к тканям, что может быть причиной снижения потребления кислорода. При использовании интервальной гипоксической тренировки должно улучшаться состояние всех звеньев функциональной системы дыхания больных: внешнего дыхания, кровообращения, механизмов, ответственных за тканевое дыхание. Таким образом, перспективность продолжения исследований в этом направлении несомненна, учитывая простоту лечебной процедуры и отсутствие каких-либо побочных эффектов.

About the authors

Aleksandr Vladimirovich Bratik

Email: alexander@bratik.ru

References

Supplementary files