Korrektsiya neyropsikhologicheskikh narusheniy u bol'nykh v rannem vosstanovitel'nom periode ishemicheskogo insul'ta s pomoshch'yu komp'yuternykh trenirovochnykh programm

Full Text

Введение Более чем у половины пациентов после перенесенного инсульта, определяются когнитивные нарушения (КН) различной степени тяжести. По данным W. Tham и соавт., в первые 6 месяцев после инсульта даже с минимальным неврологическим дефицитом или после транзиторной ишемической атаки, деменция регистрируется у 4% больных, а недементные КН – у 40% [1]. O. Fernández-Concepción были выявлены аналогичные результаты – более чем у 51% больных регистрировались КН [2]. В России Л.В. Климов и В.А. Парфенов исследовали распространенность постинсультных КН у перенесших инсульт стационарных пациентов в остром периоде заболевания без тяжелых двигательных, сенсорных расстройств и афазии. В 68% случаев выявлялись КН, выходящие за рамки возрастной нормы [3]. КН без деменции у лиц, перенесших инсульт, являются фактором риска развития постинсультной деменции [4]. Повышенный риск возникновения деменции у больных, перенесших инсульт, сохраняется в течение нескольких лет после инсульта [5]. В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц после перенесенного инсульта составляла 7 %, после 3-х лет – 10 %, после 25 лет – 48 % [6]. В клинических исследованиях доля пациентов с деменцией спустя год после инсульта варьирует от 9 до 17 %, после трёх лет – от 24 до 28 %, спустя 5 лет – 32 % [7]. Таким образом, в 5-летней перспективе риск развития деменции у лиц, перенесших инсульт, оказывается примерно в 4–5 раз выше, чем в общей популяции [8]. Максимально ранняя когнитивная тренировка является эффективной терапевтической стратегией, предотвращающей когнитивное снижение [9]. В последние годы во всем мире активно изучается эффективность различных методов коррекции когнитивных нарушений. Результаты этих исследований противоречивы. Недостаточное количество выборок, нестойкость достигнутого эффекта не дают достаточной доказательности положительного влияния когнитивной тренировки. Ряд исследований показали эффективность компьютерных программ в коррекции постинсультных когнитивных нарушений, которая подтверждена с помощью нейропсихологического исследования когнитивных функций до и после проведенного когнитивного тренинга [10]. Ежедневные занятия на компьютере достоверно повышают уровень памяти, внимания, снижают инертность и отвлекаемость пожилых пациентов после перенесенного инсульта [11]. Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности новых методов коррекции нарушений когнитивных функций с использованием компьютерных специализированных программ. Материал и методы Обследованы и пролечены 51 пациент в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с умеренными когнитивными нарушениями (43) и легкой деменцией (8). 21 пациент контрольной группы (15 мужчин и 6 женщин 49-70 лет) и 30 пациентов основной группы (20 мужчин и 10 женщин 48-70 лет) проходили курс комплексного восстановительного лечения в условиях нейрореабилитационного центра СКЦ ФМБА России. Уровень когнитивного снижения определялся путем проведения нейропсихологического тестирования с помощью нейропсихологических шкал (MMSE, FAB, MOCA, таблица Шульте, тест рисования часов). Оценка состояния эмоционально-волевой сферы осуществлялась по шкале HADS. Повседневная активность определялась с использованием опросника оценки ежедневной жизнедеятельности IADL. Удовлетворенность результатами лечения врачом и пациентом определялась по шкалам CGIS, PGIS. Пациенты основной группы дополнительно прошли курс коррекции когнитивных функций с использованием тренировочных компьютерных программ по 25-30 минут в день в течение 10-12 дней. Оригинальные компьютерные программы коррекции когнитивных нарушений были разработаны коллективом кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф Войно-Ясенецкого». Программы включают возможности тренировки внимания с использованием компьютеризированных таблиц Шульте, тренировки оптико-пространственного гнозиса с использованием компьютеризированной пробы «фигура-фон», коррекции зрительно-пространственной памяти с применением проб на запоминание положения картинки. Тренировочные программы оснащены возможностью регулирования степени нагрузки и выдачи положительного мотивирующего ответа при правильном выполнении задания. Статистическая обработка материала проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica v. 6,0. Для оценки статистической сопоставимости двух групп использовался критерий Манна-Уитни (p > 0,05). Определялись медианы и границы интерквартильного отрезка для каждой из групп (25 и 75 квартилей). Определение статистической значимости различий до и после лечения проводилось с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (различия между группами считались статистически значимыми при p < 0,05). Для сравнения эффективности лечения дополнительно была введена переменная r, которая рассчитывалась, как отношение разности значений показателей до и после лечения к показателю, имеющему большее значение. Далее, для определения различий, проводилось сравнение полученных переменных, как независимых рядов данных. Результаты и их обсуждение В таблице 1 представлены результаты оценки состояния высших мозговых функций, эмоционально-волевой сферы, степени неврологических нарушений и повседневной активности в основной и контрольной группах больных до лечения. Таблица 1. Как следует из представленных данных, различия исходной степени нарушений когнитивных функций, эмоционально-волевой сферы, неврологического дефицита и нарушений повседневной жизнедеятельности отсутствуют (р > 0,1). В таблице 2 представлены результаты анализа эффективности проведенного лечения – курса двигательной реабилитации в контрольной группе и нейрореабилитации в сочетании с когнитивным тренингом в основной группе. Таблица 2. Как следует из представленных данных, в результате проведенных занятий с использованием компьютерных тренировочных программ в основной группе нейропсихологическое тестирование показало статистически высокозначительный регресс когнитивных нарушений по шкалам MMSE, FAB, MOCA, таблица Шульте, тест рисования часов (р < 0,05). Статистически значимо уменьшились степень неврологического дефицита по шкале NIHSS, уровни показателей тревоги и депрессии по шкале HADS, качественно улучшилась повседневная активность согласно опросника IADL (таблица 2). Полученные данные аналогичны результатам единичных зарубежных исследований [9-12]. В контрольной группе также наблюдалось статистически значимое улучшение когнитивных функций по шкалам FAB, MOCA, снижение уровня тревоги по шкале HADS, уменьшение неврологических нарушений по шкале NIHSS. Статистически незначимые изменения выявлены по нейропсихологическим шкалам MMSE, тесту рисования часов, таблицам Шульте (р > 0,1). Практически не изменилась повседневная активность больных в контрольной группе. Известны данные ряда зарубежных исследований, что двигательная активность приводит к улучшению когнитивных функций, повышению функциональной активности больных с КН [13]. В нашем исследовании снижение выраженности неврологического дефицита в обеих группах выглядит естественным, так как все больные проходили курс двигательной нейрореабилитации. Этим же можно объяснить и одинаковую степень снижения уровня тревоги в основной и контрольной группах. Показатели депрессии по шкале HADS в контрольной группе практически не изменились. Таблица 3. Сравнение результатов тестирования двух групп после проведения лечения в центре нейрореабилитации показало более значимое улучшение по нейропсихологическим шкалам MMSE, FAB, MOCA, таблица Шульте, тест рисования часов в основной группе. Значительно менее выражена тревога после курса лечения в основной группе (p < 0,05). Показатели депрессии, степень регресса неврологических нарушений, уровень повседневной активности изменились сравнимо в обеих группах. Заключение Таким образом, первые результаты исследования эффективности компьютерных тренировочных программ в коррекции когнитивных нарушений в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта оказались положительными. В отличие от общедоступных развивающих компьютерных игр, оригинальные тренировочные программы преследуют целевую тренировку таких когнитивных функций как внимание, оптико-пространственный гнозис, зрительно-пространственная память. Значимая эффективность, хорошая переносимость, возможность самостоятельного использования дает основания предполагать перспективность применения тренировочных компьютерных программ в реабилитационном процессе. Данный метод нейропсихологической коррекции постинсультных когнитивных расстройств требует дальнейшей апробации с целью набора статистически достоверного числа наблюдений для дальнейшей рекомендации к применению в практической медицине в условиях острой и хронической цереброваскулярной патологии, а также при других заболеваниях центральной нервной системы.

About the authors

Tat'yana Dmitrievna Koryagina

Email: t6868@mail.ru

S. V Prokopenko

E. Yu Mozheyko

T. V Chernykh

References

Supplementary files