Динамика метаболических нарушений у женщин с ожирением, перенесших гистерэктомию: обоснование необходимости восстановительного лечения

Полный текст

Введение Одной из наиболее распространенных операций у женщин является гистерэктомия с сохранением или удалением придатков матки. Средний возраст, в котором производится гистерэктомия в связи с миомой матки, внутренним эндометриозом матки и гиперпластическими процессами эндометрия составляет 40,5 лет. С 70 годов взгляды на данную операцию кардинально изменились, а ее последствия стали предметом изучения. В настоящее время признают, что данное хирургическое вмешательство может влиять на многие аспекты женского здоровья. Обсуждается взаимосвязь с функцией яичников, нервно-психическим статусом пациентки, сердечно-сосудистой системой, функцией мочевыводящих путей и качеством жизни в целом. Среди отдаленных последствий удаления матки называют вегетативные и психологические нарушения, характерные для постовариэктомического состояния, что связывают с изменениями психогенного характера или угнетением функции оставленных яичников в результате циркуляторной ишемии. Во врачебном сообществе бытует мнение, что гистерэктомия даже с сохранением придатков приводит к нарушениями липидного и белкового обмена. Более того, имеются данные о том, что это вмешательство даже при сохранении яичников способствует росту частоты сердечно-сосудистой патологии. Наиболее вероятно, что негативные последствия гистерэктомии без придатков по большей части связаны с нарушением функции яичников вследствие операции. Еще Menser D. и соавт. в1957г. (1) обнаружили клинические проявления снижения функции яичников у 43,9% больных после удаления матки в возрасте до 36 лет и лишь у 6% женщин аналогичного возраста с интактной маткой. И, напротив, в 1960 году Te Linde R.W. и соавт., а в 1967г. Grogan R.H., используя данные биопсии яичников, констатировали нормальное функционирование яичников спустя многие годы после операции (цит. по 2). Тогда же к аналогичным выводам пришел Midgley A.R., изучая цитологию влагалищного эпителия (цит. по 2). За следующие несколько десятилетий исследователи продолжали высказывать противоположные мнения о существовании негативного действия гистерэктомии на функцию яичников. В настоящее время считается, что стероидогенез в яичниках резко снижается сразу после операции, но после 5-7 дня послеоперационного периода восстанавливается в полном объеме (3, 4). Далее с течением времени после гистерэктомии отмечается достоверное снижение гормонопродуцирующей функции яичников через 1-4 года после операции у 45,3% больных, к концу второго года патологические вегете-сосудистые реакции появляются у 30% женщин, через 3-4 года – у 51%. Siddle N. и соавт., (1997), проанализировав более 20 работ, сделал заключение, что менопауза наступает в среднем на 4 года раньше, чем у неоперированных. Последний результат вступает в противоречие с современными представлениями о фолликулогенезе (5-8). И вообще, многие авторы отмечают сохранение гормональной активности яичников соответственно возрасту после операции в течение продолжительного времени. Нам представляется возможным, считать столь противоречивые результаты исследований результатом того, что группа женщин, перенесших гистерэктомию, весьма разнородна и обширна. С другой стороны известно, что оперативное лечение может оказаться важным фактором в прогрессировании уже имеющихся метаболических расстройств. По данным Bray G. (1998), ожирением страдает более 30% населения планеты, причем в наиболее развитых странах частота его наибольшая (в США — 61%, в Великобритании — 51%, в Германии — 50%, в России — 54%). В 95% наблюдений ожирение является алиментарно-конституциональным. Учитывая частоту ожирения, актуальным является изучения эффекта гистерэктомии в данной конкретной группе женщин. Целью исследования явилась сравнительная оценка динамики метаболических нарушений у пациенток и ожирением, перенесших гистерэктомию и с интактной маткой. Материалы и методы В исследование были включены две группы женщин. Основная группа включала 30 женщин с ожирением, перенесших в возрасте от 35 до 45 лет (43,1±2,7) субтотальную или тотальную гистерэктомию без придатков (у 6 больных во время операции была выполнена резекция одного из яичников, при этом значительная часть его ткани была сохранена). Показаниями к операции послужила миома матки в 33,3% наблюдений, внутренний эндометриоз или внутренний эндометриоз в сочетании с миомой матки в 53,33%, в остальных наблюдениях показанием к операции послужило наличие гиперпластического процесса эндометрия, резистентного к консервативной терапии в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом. Контрольную группу составили 30 женщин с ожирением в возрасте от 35 до 45 лет с интактной маткой. Пациенток обследовали при первом обращении, а затем через 3 и 5 лет. Подсчитывали ИМТ по Brey, исследовали основные показатели липидного и углеводного обмена. Содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) определяли в сыворотке крови, взятой после 12 часового голодания с помощью тест-системы BioSystems (Испания) на автоматическом биохимическом анализаторе SPECTRUM фирмы ABBOTT (США). Исследование концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) производили натощак, а затем через 60 и 120 минут после перорального приема 75 г глюкозы. Использовали стандартные радиоиммунологические наборы Института биохимии АН Белоруссии (Рио-Инс-ПГ-125). Гиперинсулинемией считали повышение уровня инсулина натощак свыше 25 мкед/мл (160 пмоль/л) и/или 28 мкед/мл (180 пмоль/л) через 120 минут после нагрузки. Толщину intima media в стандартной точке (как показатель поражения стенки сосуда атеросклеротическим процессом) на сонной артерии измеряли на аппарате Logic-900. Результаты исследований В обеих группах отмечено прогрессирование метаболических нарушений. Индекс массы тела в основной группе увеличился с 29,9±0,5 до 33,3±1,3 (различия статистически значимы, р<0,05), в контрольной группе также отмечалась прибавка массы тела, но увеличение показателя не было таким значительным (28,9±3,1 до 30,1±2,1). Группы также различались по состоянию углеводного обмена. Частота инсулинорезистентности прогрессировала в обеих группа, но в основной группе была более значительной (рис 2). К 3 году наблюдения различия между группами оказались статистически значимыми (р<0,05), а к 5 году – статистически высоко значимыми (р<0,01). Показатели обмена липидов также прогрессивно ухудшались в обеих группах, однако более значительно − в основной группе, особенно это было заметно в отношении концентрации общего холестерина и триглицеридов (рис 3). Эти результаты полностью соответствовали тому, что в 53,33% в основной группе (и только в 30% в контроле) на 5 год наблюдения отмечены эхографические признаки начального поражения сосудов атеросклеротическим процессом (рис. 4 а и б). А Б Рис.4. А эхографическая картина раннего поражения стенки сосуда при атеросклерозе (утолщение и неоднородность intima media) у пациентки на 5 год наблюдения после гистержктомии. Б для сравнения эхографическая картина нормальной сонной артерии молодой женщины. Обсуждение результатов В определении ожирения содержится констатация того факта, что при естественном течении – это заболевание прогрессирующее [9, 10]. Полученные данные в отношении контрольной группы полностью подтверждают это положение: масса тела постепенно нарастала, что сопровождалось закономерными изменениями обмена углеводов и липидов, высоким риском атеросклероза. Внимания заслуживает то обстоятельство, что перенесенная гистерэктомия без придатков (основная группа) оказалась фактором, определяющим более быстрое ухудшение метаболических показателей, что видно как по суррогатным исходам (достоверная динамика лабораторных показателей), так и по развитию атеросклеротического поражения сосудов. Полученные данные позволяют считать, что группа женщин с ожирением, которым предстоит гистерэктомия, должна рассматриваться как группа риска более быстрого прогрессирования обменных нарушений после операции. При разработке комплекса восстановительного лечения для таких женщин следует сразу учесть возможность такого развития событий, уделить особое внимание мероприятиям по снижению массы тела.

Об авторах

О. Л Глазкова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

к.м.н., доцент

С. В Шмелева

ГОУ ВПО «Российский государственный социальный университет»

Email: 89151479832@mail.ru
д.м.н., профессор

Т. Н Полетова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

к.м.н., доцент

Н. М Гапонова

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

аспирант

Список литературы

Дополнительные файлы