Methodological basis for development of a personalized step system diagnostics, treatment and rehabilitation of patients with pathology of the liver

Full Text

В последние годы большое внимание уделяется персонифицированной медицине (ПМ). Персонифицированная медицина представляет собой модель организации медицинской помощи, основанной на индивидуальном подходе к выбору профилактических, лечебных и реабилитационных технологий с комплексным учетом механизмов их воздействия на организм. Она основана на анализе индивидуальных генетических, физиологических биохимических и других особенностей организма, ассоциированных с заболеваниями и рисками их развития [1]. Вопросы диагностики и патогенетического лечения заболеваний печени в настоящее время достаточно изучены, в тоже время вопросы их раннего выявления и медицинской реабилитации больных на основе принципов ПМ научно не обоснованы и разработаны недостаточно или не разработаны вовсе. Это и определило актуальность данного исследования. По материалам отчета европейского отделения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от болезней печени в Российской Федерации (РФ) растёт, а за последние несколько лет увеличилась на 20%. Ежедневно в нашей стране умирает от цирроза печени (ЦП) 150 человек, 100 из которых - составляют люди трудоспособного возраста [2, 3]. В современной России по данным многоцентровых исследований потребление алкоголя приводит к преждевременной, предотвратимой смерти более полумиллиона человек ежегодно, а 26 % от всей смертности населения в разной степени связаны с алкоголем. ЦП, большая часть которых является алкогольными, ежегодно являются причиной смерти около 50 000 человек, коэффициент смертности при этом превышает среднемировой в три раза [3, 4]. В России ЦП - шестая причина смерти, опередившая такие распространённые онкологические заболевания, как рак желудка и толстой кишки. По данным отчёта ВОЗ о состоянии здоровья в мире, ЦП - девятая по частоте причина смерти населения Земли [5]. По данным исследований И.П. Бобровницкого и соавт. [6] ПМ занимает одно из основных мест в стратегии развития медицинской науки в РФ и состоит из четырёх составляющих направлений: предсказательная, профилактическая, персонализированная и партнёрская (4П - медицина). Системообразующий принцип 4П медицины заключается в индивидуальном подходе, на котором базируются возможности оценки рисков возникновения заболеваний, разработка их специализированной профилактики и формирование партнёрских отношений между врачом и пациентом [7, 8, 9, 10]. 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6·2013 Принципы персонифицированной медицины были известны с давних времён. Гиппократ использовал их в своей работе под девизом: «Лечить не болезнь, а больного!». ПМ берёт начало из практики семейной медицины и активно внедряется в различные области специализированной медицинской помощи на теоретической базе системной биологии. Исследователи выделяют следующие подходы персонализации в восстановительной медицине [6]: этиопатогенетический, функциональный, информационно-предиктивный (предсказательный), медико-генетический. Этиопатогенетический подход является классическим в современной медицине, предусматривает применение нелекарственных реабилитационных технологий, направленных на усиление лечебных эффектов по устранению причин и механизмов развития заболеваний. Функциональный подход заключается в оценке адаптационных и функциональных резервов организма, под которыми в концепции восстановительной медицины (ВМ) понимаются регуляторные возможности человека по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств саморегулируемых систем организма. Направлен на изучение закономерностей процессов восстановления и укрепления здоровья человека путём динамической оценки адаптационных возможностей организма [11]. Медико-генетический подход изучает диссоциацию причин лечебных эффектов физических факторов, нарушенных у пациентов, ассоциированных с клиническими состояниями, генетическим полиморфизмом, нарушением метаболизма, поражения органов-мишеней [12]. Информационно-предиктивный (предсказательный) подход предусматривает применение нелекарственных реабилитационных технологий, направленных на усиление лечебных эффектов по устранению причин и механизмов развития заболевания. В настоящее время существуют несколько математических способов изучения информативности исходных показателей здоровья. Они включают в себя, статистический анализ исходных данных, корреляционный анализ между фоновыми параметрами и показателями эффективности лечения, дискриминантный анализ высокой и низкой эффективности программ реабилитации [13, 14]. Очень важно, что все научные исследования по ВМ и медицинской реабилитации направлены на изучение закономерностей процессов восстановления и укрепления здоровья человека путём динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей организма. Как отмечено в трудах РНЦ ВМ и К Минздрава России проведенный анализ показал полное совпадение концепций восстановительной и персонифицированной медицины [6, 13]. Все названные принципиальные положения ПМ в ВМ являются методологической основой разработки этапной системы активного выявления, лечения и медицинской реабилитации больных с патологией печени. Нами изучена структура заболеваний печени у больных, поступающих в многопрофильный стационар в течение года (схема 1). Алкогольные поражения составляли 40% и превалировали над всеми остальными группами болезней печени, 23% составили вирусные болезни печени. Метаболические заболевания выявлялись в 14% случаев, а аутоиммунные болезни печени - в 8%. Криптогенные заболевания печени, этиологию которых выяснить не удалось, выявлялись в 13% случаев. Следовательно, разработка персонифицированных программ выявления, лечения и реабилитации больных с заболеваниями печени в современных условиях является важной задачей, направленной на повышение качества и эффективности лечения и реабилитации этой категории больных. Алкогольная болезнь печени Вирусные заболевания печени Аутоиммунные зболевания печени Криптогенные заболеваня печени Схема 1. Структура болезней печени в многопрофильном стационаре. На основании изучения раннее предложенных различными авторами систем активного выявления больных с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы [15], а также существующей системы выявления, диагностики и лечения больных с заболеваниями печени [16] нами на основании принципов персонифицированной восстановительной медицины разработана и внедрена система их раннего выявления, лечения и медицинской реабилитации на различных этапах реабилитационной системы (рис. 1). Выявление больных Максимальный (гастроэнтеролог,; гепатолог) Комплексное лечение и медицинская реабилитация Рис.1. Система раннего выявления, лечения и реабилитации больных с заболеваниями печени. Система предполагает выделение двух этапов исследования - скрининга и верификации. На первом этапе проводится скрининговое обследование с максимальным охватом всех пациентов и минимальным необходимым объёмом обследования и привлечением специалистов широкого профиля с целью выявления патологии печени. При выявлении патологических изменений на втором этапе системы (верификации) проводится специализированная диагностика заболеваний печени, комплексное лечение и медицинская реабилитация с привлечением узких специалистов (гастроэнтерологов и гепатологов). На основе анализа работ последних лет в области медицинской реабилитации [17, 18] можно отметить, Организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 6^2013 что в современных условиях выделяются следующие этапы лечения и реабилитации больных с заболеваниями печени: стационарный (госпитальный ранний и поздний), санаторный и амбулаторно-поликлинический с динамическим наблюдением (рис. 2). Динамическое наблкэдение за состоянием здоровья больных с патологией печени необходимо учитывать влияние эколого-биогеохимиче-ских особенностей территории проживания пациентов [15, 21, 22]. В соответствии с разработанной персонифицированной этапной системой выявления, лечения и медицинской реабилитации больных с патологией печени схема взаимодействия этапов медицинской реабилитации многопрофильного стационара с филиалами, санаториями и поликлиниками представлена на рис. 3. Рис.2. Этапная система лечения и реабилитации больных с заболеваниями печени. На стационарном этапе проводится диагностика с применением современных методов, согласно мировым стандартам, (лабораторно-инструментальные методы исследований, привлечением специалирован-ных исследований лабораторных маркёров, вплоть до сцинтиграфии, биопсии печени, а при наличие противопоказаний выполнения эластометрии) [5]. Лечение проводится с применением современных методов диетотерапии, лечебной физкультуры. физиотерапии, обязательно индивидуальном и комплексным подходом с учётом степени тяжести и риска развития осложнений, коррекцией трофологического статуса. Для этой цели используют глюкокортикостероиды, антицитокиновые препараты, антибиотики, метаболические препараты, гепатопротекторы и другие необходимые лекарственные средства [5, 19]. На санаторном этапе применяются методы диетотерапии, ЛФК, климатотерапии, физио-, бальнеотерапии и психотерапии. Этот этап направлен на закрепление достигнутых в стационаре результатов, заключающихся в улучшении состояния, продлении достигнутой ремиссии и выздоровлении [15, 18, 19]. Амбулаторно-поликлинический этап включает в себя использование методов реабилитации, состоящих из диетических рекомендаций, методов персонифицированной физиотерапии, лечебной физкультуры, при необходимости психотерапии, ориентированных на достижение результата реабилитации пациентов с болезнями печени и характеризуется улучшением состояния больных, стабилизацией патологического процесса, фазы ремиссии после течения заболевания и выздоровлением [20]. Важное место в персонифицированной системе медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени занимает диамическое наблюдение за состоянием больных, состоящее из регулярного клинико-биохимического обследования, привлечения консультаций необходимых специалистов, лечением сопутствующих заболеваний. Этап динамического наблюдения обеспечивает приемственность в работе всех этапов медицинской реабилитации и проводится в условиях поликлиник. При этом в системе динамического наблюдения Филиал №2 РЦ Санатории Поликлиники Ессентукский ^ I фипиал №з I поликлиники военный санатории· I Рис.3. Схема этапного взаимодействия 3 ЦВКГ в системе медицинской реабилитации больных с заболеваниями печени. В настоящее время в системе медицинского обеспечения военнослужащих разработаны и внедрены: единая идеология диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний печени; разработаны программы ведения и реабилитации больных с патологией печени, налажено взаимодействие стационарного, санаторного и поликлинического этапов медицинской реабилитации; проводится регулярный анализ результатов с постоянной коррекцией и внедрением нового в повседневную деятельность; организованы и функционируют школы для больных с патологией печени; организована работа гепатоло-гического центра 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского, как координатора системы медицинской реабилитации больных с патологией печени. В целях дальнейшего совершенсвования персонифицированной этапной системы выявления, лечения и медицинской реабилитации больных с патологией печени намечены следующие направления работы: научное обобщение результата функционирования персонифицированной системы; внедрение полученных результатов в систему медицинской помощи Министерства Здравоохранения РФ; разработка и внедрение новых технологий медицинской реабилитации больных с патологией печени; изучение и внедрение международного опыта реабилитации пациентов с патологией печени; написание монографий, методических рекомендаций, учебных пособий, информационных писем и внедрение их в учебный процесс медицинских образовательных учреждений. Мероприятия по обследованию и лечению, включаемые в разработанную персонифицированную этапную систему обеспечивают полноту диагностики состояния и восстановительного лечения больных с патологией печени на всех этапах медицинской реабилитации и повышают качество и эффективность медицинской помощи военнослужащим.

About the authors

A. I Pavlov

Email: 1970pavlov@gmail.ru

A. V Shakula

S. A Belyakin

V. E Yudin

References

Supplementary files