Approaches to rehabilitation of oncological and hematologic diseases at children

Full Text

Введение В последние годы медицинской реабилитации детей с онкологическими заболеваниями уделяется значительно большее внимание. Сегодня под излечением в онкологии следует понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение пациента к прежнему образу жизни. Поставленная задача может быть решена путем разработки и внедрения реабилитационных технологий, хотя реабилитация в онкологии еще находится на начальной стадии развития и требует всестороннего рассмотрения с акцентом на формирование показаний и противопоказаний и определение адекватности реабилитационного процесса физическому состоянию пациента. В соответствии с Приказом № 255н от 20.04.2010 г. Министерства здравоохранения и социального развития России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 07.06.2010 № 424н) установлены правила оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Данным Приказом регламентировано введение в штат детского онкологического отделения врача лечебной физкультуры (0,5 ставки на 18 коек) [7]. Приказом № 446 от 2.06.2006 г Минздравсоцразвития РФ утвержден «Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудочка мозга, большого мозга, кроме долей» для возрастных категорий дети и взрослые, где предусмотрено включение в лечебный процесс занятий по лечебной физкультуре [6]. Таким образом, использование лечебной физкультуры в процессе оказания медицинской помощи детям с онкологическими заболеваниями регламентировано, и разработка реабилитационных технологий для этих пациентов является необходимым условием восстановления качества жизни. По данным Андреевой Е.В., Желудковой О.Г., Хондка- рян Г.Ш. и др. (2004), после окончания лечения (хирургического, оперативно-лучевого или комплексного) у детей с опухолями задней черепной ямки из 38 детей ухудшение качества жизни было выявлено у 47,4%, при этом наиболее низкие показатели общего коэффициента качества жизни определены у 70 % пациентов, получивших лучевую терапию [1]. Широкое внедрение реабилитационных программ в группах детей с онкологическими заболеваниями ограничено полиорганной недостаточностью, связанной с проведением химио-лучевого лечения. Среди осложнений наиболее часто встречаются заболевания печени (38,1%) и нарушения со стороны сердечнососудистой системы (32,7%). У каждого четвертого пациента выявляются нарушения ЦНС (25,0%) и ЛОР- органов (22,1%), с одинаковой частотой встречается патология опорно-двигательного аппарата (18,0%), желудочно-кишечного тракта (17,0%) и эндокринной системы (16,0%) [4]. Принимая во внимание качественный и количественный показатель частоты осложнений у детей после комплексного лечения, необходимо с особой тщательностью и осторожностью с учетом сроков заболевания включать в реабилитационные программы нагрузочные тесты, активные стимулирующие процедуры, направленные на активизацию адаптивноприспособительных процессов и восстановление утраченных функций. В литературе встречаются единичные работы, касающиеся медицинской реабилитации детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Кузнецова Г.В. и др. (2007) предлагают реабилитационные программы для детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в периоде клинико-лабораторной ремиссии на санаторно-курортном этапе реабилитации, реализация которых способствует активации физиологических реакций более чем у 90% детей. С точки зрения авторов, детям с преобладающими симпатическими влияниями в регуляции сердечного ритма (симпатико- и гиперсим- патикотония) показано использование программы с включением групповых занятий лечебной гимнастикой, гидрокинезотерапии, электроаэрозольтерапии, хвойных ванн и прием минеральных вод Шмаковского источника. Детям, имеющим ваготоническую и эйто- ническую направленность в регуляции работы сердца, рекомендован аналогичный курс с заменой хвойных ванн на жемчужные. Рекомендовано дополнительное включение в комплекс реабилитации местных воздействий в виде электрофореза раствора иловой сульфидной грязи и магнитотерапии больным гемофилиями при поражении суставов [5]. Бородина И.Д. и др. (2003) показали возможность и целесообразность дифференцированного применения средств лечебной физкультуры и гидротерапии (йодобромные, жемчужные, хвойно- и пихто-жемчуж- ные, пресные ванны и циркулярный душ) у детей 4-11 лет с гемабластозами и солидными опухолями (нефро- бластомы и нейробластомы) в период ремиссии на основе строгого контроля температурного режима, продолжительности и кратности процедур в зависимости от возраста. В результате проведения реабилитации была отмечена положительная динамика со стороны кардиореспираторной системы [2]. Исследованием, проведенным Зевелевой Л.В. (2003), доказана возможность применения средств лечебной физкультуры у детей с острым лимфобластным лейкозом в период становления ремиссии. В эти сроки у детей было отмечено снижение антропометрических показателей (мышечной силы) и показателей, характеризующих приспосабливаемость сердечно-сосудистой и дыхательных систем, как в покое, так и при нагрузках. Гипотонический тип реакции сердечно - сосудистой системы в ответ на дозированную физическую нагрузку в подгруппе 6-8 лет имели 46%, 9-11 лет - 41%, 12-14 лет - 37%. Снижение показателя физической работоспособности (PWC150) у детей острым лимфобластным лейкозом в период индукции составлял в подгруппе 6-8 лет - 33%, 9-11 лет - 29%, 12-14 лет - 25%. На основании исследования доказано, что лечебная гимнастика для детей острым лимфобластным лейкозом в период становления ремиссии в целях достижения максимального терапевтического эффекта при минимальном риске развития осложнений должна включать физические упражнения аэробного характера и низкой интенсивности (до 25% от достигнутой мощности в процессе проведения теста PWC150) в форме дыхательной гимнастики и общеразвивающих упражнений. На всех этапах реабилитации необходим контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы, который в данном случае осуществлялся на основании тестов с физической нагрузкой последовательно изменяющейся интенсивности (тесты с задержкой дыхания, ортостатическая проба, тест Мартинэ, стандартная нагрузка на тред- миле), что позволяло оценить состояние и динамику изменений адаптационно-приспособительных возможностей организма ребенка [3]. Проблема реабилитации детей с опухолями головного мозга после комплексного лечения, имеющих неврологическую симптоматику и двигательные нарушения, остается актуальной, поскольку в литературе не встречаются доказательно обоснованные программы медицинской реабилитации с учетом сроков и объемов использующихся средств. Значительные успехи в увеличении количества детей, излеченных от опухолей ЦНС (пятилетняя выживаемость составляет 60-70%) и статистические данные, свидетельствующие о ежегодной регистрации 1000-1200 новых случаев опухолей головного мозга у детей от 0 до 19 лет [9, 10], определяют необходимость формирования реабилитационных программ. В отделении восстановительного лечения ФГУ «Российская детская клиническая больница Минздрава России» проведено исследование, направленное на разработку технологии медицинской реабилитации для детей с опухолями головного мозга после комплексного лечения в стадии ремиссии. Главным критерием включения в исследование было положительное решение онколога, основанное на результатах МРТ-диагностики об отсутствии рецидива, метастазирования, полной ремиссии и возможности проведения реабилитационных мероприятий. В группе обследованных детей (55 чел.) в возрасте от 7 до 16 лет преобладали пациенты с медуллобластомой (87%), в остальных случаях была диагностирована астро- цитома. Инфратенториальную локализацию опухоли имели в 85% случаев и супратенториальную - в 15%. Давность заболевания от появления первых симптомов составляла от 2 до 8 лет На первом этапе лечения всем детям была произведена хирургическая резекция опухоли, целью которой являлось максимальное удаление опухоли, уточнение гистологического варианта и уменьшение неврологических симптомов, пациентам с медуллобластомой после хирургического лечения проводилась полихимиотерапия и лучевая терапия. Среди неврологических расстройств у детей преобладали спастический тетрапарез (81%) или спастический гемипарез (19%) в сочетании с динамической и статической атаксией. В 15% случаев наблюдались нарушения психо-речевого развития, включая скандированную речь, дизартрию, дисфо- нию. В период проведения реабилитации все дети неоднократно были консультированы неврологом, 8% детей - офтальмологом в связи с нарушениями зрения, 85% находились под динамическим наблюдением эндокринолога. Обследуемые дети были разделены на две группы: основную составили 28 детей, реабилитационная программа которых включала тренинг с использованием роботизированного компьютеризированного тренажера «Armeo» (10 процедур), занятия на тренажере с биологической обратной связью «THERA- vital» (12 процедур), онтогенетическую гимнастику по методу Войта (10 процедур) и координаторную гимнастику (20 процедур); в группу сравнения были включены 27 детей, получавших онтогенетическую по методу Войта и координаторную гимнастику с аналогичным количеством процедур. В период реабилитационного курса проведились функциональные тесты - ортостатическая проба и проба Штанге с задержкой дыхания, с целью оценки состояния и динамики адаптационно-приспособительных возможностей организма ребенка и определения возможности использования физических нагрузок. В ходе реабилитационного процесса оценивали мышечный тонус, динамику координаторных нарушений, анализировали результаты тестирования на основе использования тестов Френчай и Хаузера. Включение в реабилитационную программу детей основной группы тренинга на роботизированном тренажере «Armeo» обусловлено тем, что в процессе курса реабилитации ставилась основная задача совершенствования качества двигательного акта на основе формирования целенаправленного движения, в основе которого лежит совокупность движений в отдельных суставах. Сочетание или последовательное включение двигательных паттернов в результате многократных повторений, заложенных в реабилитационной программе, способствует организации устойчивых нейрональных ансамблей, определяющих формирование двигательного стереотипа. Во время тренировки ребенок совершал движения во всех крупных суставах верхней конечности - сгибание/разгибание, отведение/ приведение, ротация в плечевом суставе, сгибание/ разгибание в локтевом суставе, пронация/супинация в комбинированном лучелоктевом суставе, сгибание/ разгибание, отведение/приведение в лучезапястном суставе под визуальным контролем экрана. Объективные данные, отражающиеся на дисплее после окончания процедуры, позволяли ребенку самостоятельно оценивать эффективность выполнения предложенных заданий в динамике. Тренажер «THERA-vital» использовался для активнопассивной тренировки нижних конечностей у детей основной группы на основе стандартной программы. На основании встроенной системы контроля и визуализации симметричности движений по принципу биологической обратной связи ребенку предоставлялась возможность активизировать участие заинтересованной конечности под наблюдением врача. В то же время известно, что с развитием компьютерных технологий высокую эффективность в восстановлении координаторных нарушений показывают методы, функционирующие на основе принципа биологической обратной связи, эффективность которых оценивается с использованием различных шкал и доступных в повседневной практике методов [8]. При оценке мышечного тонуса после курса реабилитации детей с опухолями головного мозга по шкале спастичности Ашфорта было выявлено достоверное уменьшение спастичности на 0,8-0,9 баллов в нижних конечностях, на 0,9-1,0 балл в верхних конечностях у детей со спастическим тетрапарезом по сравнению с исходными показателями, у детей о спастическим гемипарезом на 1,2-1,3 балла и 1,3-1,4 балла соответственно. В группе сравнения также отмечалось достоверное снижение мышечного тонуса в нижних конечностях (р<0,05), в верхних конечностях показатели не достигли достоверной значимости. Координаторные изменения на фоне проводимого курса реабилитации оценивались в баллах при помощи теста удержания равновесия в простой позе Ромберга до и после курса реабилитации. Статистически значимые результаты (р<0,05) были получены в основной группе, где кинезотерапевтические технологии сочетались с тренингом с использованием тренажеров. В группе сравнения изменения были выражены по уровню значимости как тенденция (0,05 < р < 0,1), в связи с чем, можно полагать, что занятия на тренажерах способствуют более эффективной выработке координаторных навыков. При оценке локомоторной функции нижних конечностей с помощью индекса ходьбы Хаузера в основной группе у детей со спастическим тетрапарезом до начала реабилитационных мероприятий средний показатель составил 4,2±0,8 баллов, после окончания курса лечения - 3,1±0,4 балла (р<0,05), в группе сравнения - 3,5±0,9 и 3,2±0,5 баллов соответственно, что коррелирует с результатами теста на сохранение равновесия, в то время как было получено достоверное изменение мышечного тонуса в нижних конечностях у детей в этой группе. У детей со спастическим гемипарезом направленность полученных результатов имела аналогичный характер. Курс комплексной коррекции двигательных нарушений у обследованных детей способствовал увеличению показателей функциональных возможностей верхних конечностей согласно тесту Френчай, при этом наибольшие изменения выявлены в основной группе у детей со спастическим гемипарезом - расширение функциональных возможностей верхних конечностей в среднем в 2,5 раза, при спастическом тетарпарезе в 1,9 раза (р<0,05); при этом в группе сравнения исходные показатели изменились в меньшей степени - соответственно в 1,6 и 1,2 раза. Максимальное увеличение функциональных возможностей верхней конечности в основной группе согласно отчетам, полученным в ходе реабилитационного курса при использовании роботизированного тренажера «Armeo», выражалось в расширении «рабочего пространства» руки по высоте, ширине и глубине, что соответствовало расширению соответствующей амплитуды активных движений в плечевом и локтевом суставах. В результате анализа результатов, полученных в ходе реализации реабилитационной программы у детей с опухолями головного мозга после комплексного лечения, следует сделать о вывод, об эффективности предложенного комплекса реабилитации и необходимости проведения его в период ремиссии у детей данной группы. Внедрение современных технологий диагностики и лечения больных онкологическими заболеваниями в медицинскую практику вывело значительную часть этих болезней в категорию излечиваемых. Сегодня необходимо планомерно развивать новое направление - онкореабилитацию, главным критерием эффективности которой должно стать улучшение качества жизни онкологических больных на основе восстановления функции органов и тканей после проведенного противоракового лечения. Следует с особой тщательностью пересматривать позиции, касающиеся применения лечебной физкультуры, физиотерапии и массажа у больных с онкологической патологией, стремиться к созданию стационарной реабилитационной помощи онкологическим больным, поскольку на этапе становления ремиссии пациенты остро нуждаются в стабилизации компенсации функционирования всех органов и систем. Вопрос реабилитации онкологических больных, несомненно, заслуживает внимания. К этой проблеме следует постоянно возвращаться, суммируя все полученные результаты реабилитации в различных уголках нашей страны и распространяя опыт в среде заинтересованных специалистов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

About the authors

E. Ju Sergeenko

Email: elenarsmu@mail.com

M. M Fradkina

M. Ju Kovaleva

Email: kovalevamu@gmail.com

O. Ju Belyh

Email: belykh.ol@gmail.com

L. A Baeva

O. G Zheludkova

References

Supplementary files