A NEW METHODOLOGICAL APPROACH TO THE REHABILITATION OF PATIENTS ON THE BASIS OF THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING

Full Text

Введение Научно-методологические изыскания в практике медицинской помощи и социальной реабилитации больных и инвалидов, которые ведутся за рубежом и в нашей стране, в последние десятилетия привели к становлению и определили пути развития реа-билитологии, как стройной научно-практической дисциплины в ее совокупном медико-социальном значении [1]. Огромное значение в этом имел выход в свет документа ВОЗ [15] - International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH). Это Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), дополнившая Международную классификацию болезней (МКБ-10). В названном документе сформулировано понятие последствий заболеваний как основного предмета науки и практики реабилитации. Это - а) нарушения структур и функций организма человека, б) ограничения его жизнедеятельности как индивидуума и в) социальная недостаточность человека как личности. Концепции ICIDH (МКН) легли в основу создания современного технологического инструмента, обеспечивающего эффективное государственное регулирование решения самого широкого круга проблем, связанных со здоровьем и качеством жизни людей, социально-экономическим благополучием общества. По мнению многих специалистов, самих экспертов ВОЗ [17] Международная классификация ICIDH, рекомендованная ВОЗ мировому сообществу и опубликованная в 1980 году нуждалась в дополнениях. Прежде всего, это связано с тем, что в ней не раскрыта достаточно полно роль социальной и физической окружающей среды, как в формировании последствий заболеваний, так и в их преодолении, рассматривается преобладание медицинского подхода к проблеме выведения из строя - «medicalization of disablement». Необходимо детальное определение всех внешних по отношению к организму и личности человека природных и культурных (социальных, хозяйственно-экономических) условий возникновения и развития, одновременно и преодоления всей совокупности последствий заболевания для более эффективного решения проблем медицинской реабилитации на популяционном уровне [3]. Кроме того, ICIDH 1980 года отражает и оценивает, главным образом, последствия болезни, всегда име ющие характер разрушений и «выведения из строя». Однако, при оценке состояния больного и его реабилитационного потенциала важно раскрыть сохранившиеся резервы восстановления или компенсации возникших нарушений и ограничений, как можно более глубоко оценить и раскрыть все индивидуальные достоинства человека-личности. Это важно для статистики и принятия мер в решении проблем здоровья и их последствий на индивидуальном уровне, в первую очередь в организации медико-социальной экспертизы и в формировании индивидуальных программ реабилитации. Дополнения к ICIDH (МКН), сделанные специалистами многих стран, нашли свое отражение в новом документе ВОЗ, предложенном мировому сообществу и опубликованном в 2001 году - International Classification of Functioning, Disability and Health. Это Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья - МКФ, заменившая МКН [6, 15, 16, 17]. В нашей стране медико-социальная экспертиза и построенная на ее основе медицинская реабилитация больных и инвалидов претерпевает период своего научно-методологического и технологического становления. Особое значение в этом имеет адекватное восприятие, освоение новых научных, теоретических сторон этой чрезвычайно сложной и перестраивающейся в последние годы в нашей стране сферы государственной деятельности [5, 7, 8, 9, 10, 13, 14]. Для понимания сущности научно-теоретических, методологических основ медико-социальной экспертизы и реабилитации важно объединение двух концептуальных взглядов на здоровье и его нарушения, изложенных в МКФ. Это отражено в научной полемике «медицинской модели» против «социальной модели» [11, 12]. Медицинская модель сосредотачивает внимание на персональной стороне нарушения здоровья, вызванного непосредственно болезнетворным фактором. Изменения здоровья при этом требуют медицинской помощи в виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами - врачами. Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения. Социальная модель сосредотачивает внимание на сторонах нарушения здоровья, выходящих за рамки индивидуальной проблемы. Изменения здоровья при этом нуждаются в помощи со стороны социального 6 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2014 окружения. Это требует социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность общества. Поэтому результатом данной позиции будут социальные изменения. МКФ базируется на более тесной интеграции двух (медицинской и социальной) моделей. Для объединения различных сторон функционирования более широко и глубоко используется биопсихосоциальный подход. МКФ основана на более полной согласованности взглядов на различные стороны здоровья и болезни: с биологических, личностных и социальных позиций. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья -International Classification of Functioning, Disability and Health» (МКФ) имеет своей целью обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем [18, 19]. Она вводит определения «составляющих здоровья» и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (таких как образование и труд). В конкретизации «общеупотребляе-мого» определения здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения, определения «доменов здоровья» и «доменов, связанных со здоровьем». Домен - это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь; это практический и значимый для характеристики здоровья набор: а) взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур; б) действий, задач и сфер жизнедеятельности; в) внешних природных и культурных условий; г) внутренних, индивидуально-психологических особенностей. В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройства, травмы и т.п.) изначально классифицированы в МКБ-10, которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничение жизнедеятельности, связанные с изменением здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга, и пользователям рекомендуется применять обе классификации совместно. В МКБ-10 заболевания, расстройства или другие изменения здоровья обеспечиваются диагнозом, который дополняется информацией МКФ о функционировании. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений. Важно иметь в виду наличие частичного совпадения между МКБ-10 и МКФ. Обе классификации начинаются с систем организма. Нарушения относятся к структурам и функциям организма, которые обычно являются составляющими «процесса болезни» и, в связи с этим, также используются в МКБ-10. Тем не менее, МКБ-10 использует нарушения (в виде признаков и симптомов) как части констелляции, которые формируют «болезнь», или иногда как проблемы функций и структур организма, связанные с изменениями здоровья. У двух индивидов с одинаковым заболеванием могут быть различные уровни функционирования, и два индивида с равным уровнем функционирования не обязательно имеют одинаковые изменения здоровья. Следовательно, совместное использование классификаций повышает качество информации для медицинских целей. МКФ не исключает использования обычных диагностических процедур, применяемых для медицинских целей. В других случаях МКФ может использоваться самостоятельно. МКФ ушла от классификации «последствий болезней» (концептуальной позиции ICIDH - МКН 1980 года), чтобы стать классификацией «составляющих здоровья». «Составляющие здоровья» определяют, из чего оно состоит, в то время как «последствия» концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Таким образом, на основе МКФ исследователь может более полно делать выводы о причинноследственных связях заболевания, используя приемлемые научные методы. Этот подход усиливает подходы, основанные не на исследовании детерминант здоровья или факторов риска заболеваний. Для исследователя детерминант или факторов риска МКФ содержит перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих обстановку в которой живет индивид. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья имеет представленную ниже структуру (см. таблицу). Таблица. Структура «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)- International Classification of Functioning, Disability and Health». Классы «составляющих здоровья» - факторов характеризующих и определяющих здоровье Функционирование и жизнедеятельность Факторы контекста Функции и структуры организма Активность и участие Факторы окружающей среды Личностные факторы Домены - сферы проявления признаков здоровья и факторов, определяющих его; практический и значимый для характеристики здоровья набор: взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур; действий, задач и сфер жизнедеятельности; внешних природных и культурных условий; внутренних, индивидуальнопсихологических особенностей. Параметры, характеризующие позитивный или негативный аспекты состояний: целостности или нарушений структур и функций организма; способности или ограничений выполнения задач в стандартных условиях и в реальной жизненной ситуации; облегчающие или затрудняющие влияния физической, социальной среды, мира отношений и установок; способствующие или препятствующие свойства личности. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 1 ·2014 Как видно из таблицы в МКФ в отличие от МКН введены существенные дополнения. В первую очередь, МКФ отличается наличием второго класса факторов, определяющих состояние здоровья - «Факторы контекста». Контекстные факторы представляют собой полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья (состояние функций и структур организма) и показатели, связанные со здоровьем этого индивида (его активность и участие в реальной жизненной ситуации). Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Они представлены: - технологиями и оборудованием, непосредственно связанными с индивидуумом в его производительной деятельности и в быту; - продукцией или системой изделий, являющихся непосредственным окружением индивида; - природным окружением и изменениями окружающей среды; - системой поддержки и взаимосвязи, обеспечивающей практическую физическую или эмоциональную поддержку, заботу, защиту и помощь во взаимоотношениях с другими людьми в своем доме, на рабочем месте, в школе, в играх или других аспектах ежедневной деятельности; - установками, являющимися видимым результатом обычаев, правил, идеологии, ценностей, норм, религии и других убеждений; - службами, сложившимися программами, предлагающими и осуществляющими услуги в различных областях жизни для удовлетворения потребностей индивида; - административными системами, включающими административный контроль и механизмы организации, установленные местной, региональной, национальной, международной или другой признанной властью; - политикой, которая включает правила, инструкции, стандарты, установленные различными уровнями власти. Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими здоровья, как функции и структуры организма, активность и участие. Для каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть детально разработаны в ходе научных исследований. Ограничения жизнедеятельности (объединяющие активность и участие) характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторам, представляющими условия, в которых индивид живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различные влияния на одного и того же индивида с определенными изменениями здоровья. Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможности реализации потенциалов здоровья индивида, среда же с облегчающими факторами может способствовать этой реализации. Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоит из черт индивида, не являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они могут включать: пол, расу, возраст; социальное окружение, образование, профессию; стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и настоящем); тип личности и характер, склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и другие характеристики, из которых все, или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. К сожалению, личностные факторы в МКФ хотя и выделены как класс факторов, определяющих здоровье, однако не расшифрованы, не детализированы и в настоящее время в оценке здоровья и болезни по данной классификации не применяются. Тем не менее, они включены в схему структуры МКФ, чтобы отметить тот важный вклад, который может оказывать их влияние на конечный результат оценки здоровья и болезни, различных лечебных и реабилитационных вмешательств. Отсутствие расшифровки личностного фактора не позволяет достаточно полно осуществить аспект оценки состояния здоровья в его триединой характеристике: биологической, личностной (психологической) и социальной. Данный аспект чрезвычайно важен, поскольку он определяет ценностные ориентации личности, влияющие на здоровье, активность самой личности в сохранении и восстановлении здоровья - что является внутренним, основным потенциалом здоровья человека. Нарушения функционирования, ограничения активности и участия (социальная недостаточность) сказываются на свойствах человека, в первую очередь, как развивающейся личности - персоны [4], приводя в этом отношении к «деперсонализации», и проблема реабилитации встает как проблема возвращения личности на путь ее развития - «реперсонализации» [2]. В Международной классификации функционирования (МКФ) термины «нарушения», «ограничения жизнедеятельности» и «социальной недостаточности», используемые в Международной классификации нарушений (МКН) 1980 года, имеют несколько иную интерпретацию и к ним имеются дополнения. Термином «нарушения» обозначается понятие, входящее в состав понятия, определяемого термином «функционирование». Нарушения лишь та часть функционирования организма, которая проявляет себя отклонением от определенных общепринятых популяционных стандартов биомедицинского статуса организма и его функций. Нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенные отклонения или утрата. Нарушения не зависят от этиологии или от того, как они развиваются; они могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но они не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое понимание термина «нарушения» является основой концепции МКФ, которая рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах ориентации на потенциал здоровья. Термином «ограничения жизнедеятельности», наоборот обозначается более широкое понятие, включающее в себя понятия, обозначаемые терминами «активность» и «участие». Активность - это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения 8 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2014 структур и функций). Из контекстных факторов здоровья здесь имеют значение личностные факторы. Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения в выполнении активности, как по форме, так и по величине, в сравнении с людьми без изменения здоровья. Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования. Могут быть ограничения возможности участия - это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние контекстные факторы здоровья. Наличие ограничений возможности участия определяется путем сравнения с участием индивида без ограничения жизнедеятельности в данной культуре или обществе. Ограничения участия ведет к тому, что в Международной классификации последствий заболеваний (МКН), обозначалось термином «социальная недостаточность». Таким образом, МКН преимущественно сосредотачивала внимание на том, какие негативные изменения произошли в свойствах и жизнедеятельности индивида-личности. МКФ, в интересах активного преодоления негативных изменений, сосредотачивает внимание на том положительном, что осталось и содержится в индивидуально-личностных свойствах человека и в окружающей его социально-культурной и природной среде. Освоение МКФ является необходимым условием на пути обновления, совершенствования медикосоциальной экспертизы и медицинской реабилитации больных и инвалидов.

About the authors

E. I Aukhadeev

Kazan State Medical Academy

Email: Auhadeevkgma@rambler.ru

R. A Bodrova

Kazan State Medical Academy

Email: Rezeda.Bodrova@tatar.ru

References

Supplementary files