Evaluation of the microvasculature at patients of late reproductive age with chronic endometritis, by laser doppler floumetry

Full Text

Введение Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в тканях матки больных хроническим эндометритом, неизбежно приводит к выраженным изменениям в структуре базального слоя эндометрия, нарушению баланса про- и антиангиогенных факторов, что препятствует нормальной имплантации и плацентации плодного яйца, формируя патологический ответ на беременность. В виду постоянного присутствия повреждающего агента, в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений от нарушения микроциркуляции в эндометрии, до ишемии и гипоксии ткани. Активированные макрофаги, в очаге воспаления, в свою очередь, являясь источником активных форм кислорода и перекиси водорода, запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждают клеточные мембраны. Еще более актуально вопросы репродуктивного здоровья стоят в группе женщин позднего репродуктивного возраста в связи с растущей тенденцией смещения повозрастного коэффициента рождаемости на территории РФ в сторону поздних возрастных групп [3, 7]. В этом периоде расстройства микроциркуляции чаще сопровождаются изменениями вегетативной регуляции, усугубляются нарушениями в системе гемостаза и принимают системный характер. Оценка состояния микроциркуляции при различных заболеваниях органов малого таза имеет большое значение в клинической практике акушеров-гинекологов. Микроциркуляция является структурно-функциональной единицей системы кровообращения, где происходит обмен между кровью и тканями, что обеспечивает эффективное функционирование различных клеточных структур [4-6, 10]. Основные структурные образования кровеносного микроциркуляторного русла включают в себя; артериолу, прекапиллярную артериолу (прекапилляр), капилляр, посткапиллярную венулу (посткапилляр), венулу. В состав этого русла входят также артериоло-венулярные анастомозы, по которым возможен ток крови, минуя капилляры [4, 6, 8]. Скорость движения крови по микроциркуляторному руслу является непостоянной величиной, поскольку находится в прямой зависимости от многих факторов, таких как; пульсовые волны, проведенные в микрокровоток из артерий, собственная ритмическая активность сосудов, вязкость крови и др. [9, 11, 12]. Для оценки состояния микроциркуляции крови в последние годы широко применяется неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Методика позволяет оценить функциональное состояние микроциркулляции, с возможностью измерять перераспределение эритроцитов, их скорость в сосудах микро- циркуляторного русла, зависимость этих процессов от фазности и синхронности функционального состояния эндотелия, собственных вазомоторных колебаний сосуда, определяющих его тонус, состояния приносящего и отводящего звеньев [1, 2, 6, 8]. При помощи ЛДФ становится возможным получить большое количество измерений (тысячи в минуту), провести их регистрацию и автоматизировано обработать в режиме реального времени [1, 5, 8]. Технически, доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного лазерного сигнала в лазерных флоуметрах, осуществляются непосредственно с помощью датчика в виде волоконного световодного зонда. Объем зондируемой ткани определяется оптическими параметрами световода и составляет около 1 мм3 [1]. Исследование ЛДФ преследует цель оценить микроциркуляцию как на системном, так и на локальном уровне. Системный подход к изучению микроциркуляции представляет большой научный и практический интерес для акушеров-гинекологов, так как при хроническом эндометрите происходят изменения молекулярнобиохимических процессов тканей на функциональном и структурном уровне. Женщины в позднем репродуктивном возрасте оказываются в данном случае актуальным объектом исследования и с демографических позиций и с точки зрения комплекса патогенетических механизмов формирования данного заболевания [1]. Цель исследования Выявить диагностическую ценность лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляторного русла, у женщин позднего репродуктивного возраста с хроническим эндометритом. Материалы и методы В амбулаторных условиях обследованы 48 женщины позднего репродуктивного возраста, обратившихся в гинекологическое отделение Центра с диагнозом хронический эндометрит (МКБ N71.1), для консервативного лечения. Средний возраст пациентов составил 38 +/- 2.4 года. Для исследования были применены методы и методики оценки функционального состояния организма обследуемых женщин включающие биохимическое, гормональное обследование, оценка состояния гемостаза. Общеклиническое обследование включало общий анализ крови (гемограмма), биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, Са, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП), показатели гемостаза крови (тромбоциты, протромбиновый индекс, АВР, АЧТВ, фибриноген), гормональное исследование крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, свободный Т4, 17-ОН прогестерон, ДГАС, тестостерон). Трансвагинальная эхография проводилась дважды в менструальном цикле - сразу после завершения менструации (6-8 день менструального цикла) и во второй фазе менструального цикла (на 5-7 день после овуляции, что чаще соответствовало 20-22 дню менструального цикла). Допплерометрия сосудов матки, при наличии признаков произошедшей овуляции, проводилась на 20-22 день менструального цикла. Обязательным требованием для проведения исследований было применение барьерной контрацепции в текущем менструальном цикле. Для проведения ЛДФ был применен отечественный аппарат «ЛАКК-01». При анализе ЛДФ-граммы оценивались статистические средние величины перфузии тканей (ПМ, а) и амплитудно-частотные характеристики колебаний кровотока. Показатель микроциркуляции (ПМ) характеризует общий микрососудистый кровоток. Он пропорционален скорости движения эритроцитов, величине гематокрита в микрососудах и количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи. Другой важной характеристикой потока эритроцитов является - а (пф.ед.) среднее квадратическое отклонение, которое отражает усреднённую колебае- мость потока эритроцитов (временную изменчивость микроциркуляции, флакс, flux). В ходе исследования также проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): Аритма / ПМ *100% и к величине его максимального разброса (а): Аритма /а *100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Благодаря амплитудно-частотному анализу ЛДФ- грамм с применением математического аппарата Фурье определяли вклад отдельных механизмов регуляции кровотока. Для оценки линейной корреляционной связи между исследуемыми признаками использовался статистический параметрический метод расчета коэффициента Браве-Пирсона (r), оценивающий степень, силу и тесноту взаимозависимых параметров. В работе применена общая классификация корреляционных связей по Ивантер Э.В., Коросову А.В. (1992): сильная, или тесная при коэффициенте корреляции r>0,70, средняя при 0,50<r<0,69, умеренная при 0,30<r<0,49, слабая при 0,20<r<0,29, очень слабая при r<0,19. Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью программного обеспечения STATISTICA 6.0 методами с использованием корреляционного анализа. Результаты и их обсуждение По данным УЗДГ допплерометрии сосудов матки регистрировались параметры маточных, радиальных, базальных и спиральных артерий, а также аркуатных артерий, которые выполняют функцию шунтов и участвуют в перераспределении крови в матке. Было отмечено отсутствие визуализации кровотока в базальных артериях матки в 28% и в спиральных артериолах - в 98% наблюдений. Толщина эндометрия, в большинстве случаев, оставалась на уровне нижней границы нормы. В ходе исследования, было установлено три основных варианта координации состояния эндометрия и кровотока. В 47% наблюдений при нормальных ультразвуковых показателях состояния эндометрия кровоток в сосудах матки был снижен, в 29% случаев при наличии нормативных показателей кровотока отмечена гипоплазия эндометрия, в 24% случаев гипоплазия эндометрия сочеталась со снижением показателей кровотока (рис. 1). При первом варианте патологии М-эхо соответствовало предимплантационным нормативам и составляла 10,1±0,4 мм. Отмечалась «незрелость» (несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла) эндометрия (63%). Сниженные показатели кровотока в сосудах матки отмечены преимущественно в радиальных, базальных и спиральных артериях, причем в 26% случаев визуализация базальных артерий была невозможна, а в 88% случаев - невозможна визуализация спиральных артерий. Диаметр желтого тела составлял 16±1 мм, индекс резистентности в сосудах желтого тела - 0,50±0,01. Второй вариант характеризовался тонким эндометрием (6±0,6 мм) и нормальными показателями кровотока в сосудах матки, структурное соответствие ультра- □ М-эхо норма, снижение кровотока в сосудах матки □ гипоплазия эндометрия, нормальные показатели кровотока в сосудах матки □ гипоплазия эндометрия, снижены показатели кровотока в сосудах матки Рис. 1. Соотношение обследуемых в зависимости от толщины эндометрия и характера кровотока в сосудах матки звуковой степени «зрелости» эндометрия секреторной фазе менструального цикла отмечено в 100% случаев. Визуализацию спиральных артерий не удалось провести в 42% случаев. Диаметр желтого тела составлял 18±1,8 мм, индекс резистентности в его сосудах - 0,4±0,10. Третий вариант представлял собой группу пациенток, у которых толщина эндометрия составляла 7±0,2 мм, были снижены показатели кровотока в сосудах матки преимущественно в радиальных, базальных и спиральных артериях, причем в 48% случаев визуализация базальных артерий была невозможна, а в 82% случаев - невозможна визуализация спиральных артерий. Структурная характеристика эндометрия соответствовала секреторной фазе в 42% случаев. Диаметр желтого тела составлял 21±2,5 мм, индекс резистентности в сосудах желтого тела - 0,50±0,01. По данным ЛДФ были выявлены нарушения микроциркуляции, которые дополнили данные допплероме- трии. При сочетании либо структурных изменений эндометрия не сопровождающихся изменением кровотока сосудов матки, либо изменением допплерометрических параметров без структурного компонента, в основном имели изменения общей микроциркулляции по гипере- мическо-застойному типу (72%); в то время как сочетание структурных изменений эндометрия со сниженным кровотоком, как правило, сопровождались изменениями по спастическому типу микроциркуляции (28%). Коэффициенты корреляции между данными ЛДФ (показателем микроциркуляции) и допплерометриче- скими параметрами кровотока маточных артерий (IR, PI, S/D) определили высокий и средний уровень связи в представленных группах исследования (табл. 1). У пациенток с гиперемическо-застойным типом МЦ отмечался сниженный тонус артериол (119,8%± 3,7), наблюдалось изменение капиллярного кровотока (AOF/ 5= Х100% - 56,29%± 1,8). Также выявлены застойные явления в венулярном звене микроциркуляторного русла (92,7%± 1,7). Отмечалась монотонная ЛДФ- грамма с высоким показателем микроциркуляции (ПМ 23,5±0,83перф.ед.) У больных со спастическим типом МЦ отмечался увеличенный тонус артериол (167,5%± 2,8). Регистрировался монотонный тип ЛДФ-граммы с низким показателем микроциркуляции (ПМ 5,6±0,78перф.ед.). При оценке гормонального профиля снижение уровня прогестерона в периферической крови до 3,5±0,8 пмоль/л отмечено в 42% случаев, нормальный уровень прогестерона (42±5,0 пмоль/л) - в 58%. Умеренная гиперпролактинемия была установлена в 13% наблюдений, яичниковая форма гиперандрогении - в 18%, надпочечниковая форма гиперандрогении - в 3% случаев, смешанная форма гиперандрогении - в 3%. Оценка показателей системы гемостаза включала определение концентрации фибриногена, активированного времени рекальцификации, активированного частичного тромбопластинового времени, протром- биновый индекс. Проведенный анализ показал наличие умеренной гиперкоагуляции в 37% наблюдений, 63% наблюдений показатели системы гемостаза соответствовали нормативам. Признаков гипокоагуляци и гипофункции тромбоцитов выявлено не было. Выводы Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической ценности метода лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния микроциркуляторного русла у женщин с хроническим эндометритом. Установлена высокая частота нарушений в системе микроциркуляции у женщин с привычными гестационными потерями и неудачными попытками ЭКО, что не всегда визуализируется ультразвуковыми методами диагностики в виде органических поражений структурных элементов эндометрия и матки. Таблица 1. Коэффициенты корреляции между показателями методики лазерной допплеровской флоуметрии и допплерометрии при УЗ-сканировании 1 группа (М-эхо10,1±0,4мм, IR радиальн.арт. 0,64±0,01), |r| 2 группа (М-эхо 6 ± 0,6 мм, IR радиальн.арт. 0,59±0,01), |r| 3 группа (М-эхо 7 ± 0,2 мм, IR радиальн.арт. 0,83±0,01), |r| Гиперемическо-застойный тип (ПМ 23,5±0,83 пф.ед.) 0,68 0,61 0,12 Спастический тип (ПМ 5,6±0,78 пф.ед.) 0,25 0,31 0,72 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

About the authors

A. H Gajdarova

D. B Kul’chickaja

N. V Kotenko

Email: doktorkot@gmail.com

L. S Alisultanova

L. Ju Tarasova

References

Supplementary files