MECHANICAL STIMULATION OF THE PLANTAR SUPPORT ZONES IN ACUTE PERIOD MODERATE AND SEVERE STROKE

Full Text

Введение Инсульт вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий представляет важнейшую медикосоциальную проблему [Суслина З.А., Пирадов М.А., 2009]. При этом, постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех причин утраты трудоспособности. Около 80% больных перенесших ОНМК становятся инвалидами, из них 10% - тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе [Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2009]. Наиболее частой причиной инвалидизации после перенесенного инсульта являются двигательные нарушения [Кадыков А.С. Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В., 2008]. Особое значение для сохранения самообслуживания имеет возможность самостоятельного передвижения больного. В многочисленных исследованиях показано, что раннее начало реабилитационных мероприятий позволяет снизить или предотвратить ряд осложнений в раннем периоде и способствует более быстрому восстановлению утраченных функций [Bernhrd J.et all., 2008]. Вместе с тем не всегда состояние больного позволяет начать активные реабилитационные мероприятия в первые часы после развития острой неврологической симптоматики. В таких случаях очень важно как можно быстрее обеспечить пациенту поток афферентации с паретичных конечностей, в том числе опорной афферентации. С этих позиций определенный интерес представляет применение в нейрореабилитации некоторых конверсионных технологий, в частности стимулятора опорных зон стоп [Суслина З.А., Козловская И.Б., Черникова Л.А., Саенко И.В. , 2011]. Как известно, раздражение опорных зон стопы играет существенную роль в организации тонических реакций мышечного аппарата, протекающих по типу рефлекторных гроссинергий. В экспериментальных исследованиях, выполненных в ГНЦ РФ ИМБП РАН, была показана прямая роль опорной афферентации в контроле структурно-функциональной организации тонической реакции мышц и установлено, что опорная афферентация выполняет роль триггера в системе позно-тонических реакций, облегчая (при наличии опоры) или тормозя (при ее отсутствии) включение тонических двигательных единиц [Григорьев А.И., Козловская И.Б., Шенкман Б.С., 2004; Khusnutdinova D, Netreba A, Kozlovskaya I., 2004]. Для профилактики нарушений опорной афферентации в ГНЦ РФ ИМБП РАН был создан стимулятор опорных зон стопы под названием «Корвит», позволяющий имитировать показатели физического воздействия на стопу при ходьбе. В ряде работ продемонстрировано значение этого устройства для коррекции тонических и позных нарушений в условиях микрогравитации [Миллер Т.Ф., 2010]. Вместе с тем вопросы применения этого устройства у больных в острейшем периоде инсульта остаются открытыми. В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение влияния раннего начала (с первых часов от момента развития инсульта) механической стимуляции опорных зон стоп на состояние мышечного тонуса и темп восстановления утраченных функций опоры и ходьбы у пациентов в остром периоде средне-тяжелого и тяжелого инсульта. Материалы и методы Наблюдались 45 больных: 26 мужчин и 19 женщины в возрасте от 32 до 81 года, средний возраст 61 [55; 66] лет. Все больные были включены в исследование в среднем на 1 [1;2] сутки от момента развития инсульта. Гематомы мозга объемом от 5 до 35 см3 наблюдались у 4 (8,9%) из 45 больных, инфаркты головного мозга - у 41 (91,1%). У 44 (97,8%) из 45 больных инсульт локализовался в полушариях и у 1 (2,2%) пациента в стволе головного мозга. Тяжесть неврологических нарушений по шкале NIHSS составляла от 9 до 20 баллов, в среднем 12 [10; 15] баллов. Большинство больных имели сопутствующую соматическую патологию в виде ишемической болезни сердца(ИБС) и сахарного диабета. Критериями исключения из исследования были следующие факторы: 1) флотирующий тромб в венах нижних конечностей; 2) температура тела выше 38о; 3) кожные воспалительные заболевания; 4) выраженная ортопедическая патология нижних конечностей, препятствующая наложению ортезов с пневмостельками имитатора опорной нагрузки «Корвит»; 5) соматические заболевания в стадии декомпенсации. Основную группу составили 24 больных, у которых с первых часов развития инсульта, помимо традиционной восстановительной терапии, включающей лечебную гимнастику, массаж и нервно-мышечную электростимуляцию, применялась механическая стимуляция опорных зон стоп с помощью устройства «Корвит». Группа сравнения включала 21 больного, которые получали только традиционную терапию. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 71 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2014 Всем пациентам была проведена оценка степени неврологических нарушений по шкале NIHSS (National Institute //Stroke Scale) c диапазоном значений от 0 до 36 баллов (норма 0 баллов); определены индекс повседневной функциональной активности Barthel, диапазон значений от 0 до 100 баллов (норма 100 баллов), функциональные нарушения по модифицированной шкале Rankin, диапазон значений от 0 до 5 баллов (норма 0 баллов), а также степень двигательных нарушений по шкале Fugl-Meyer для ноги, диапазон значений от 0 до 34 баллов (норма 34 балла), степень нарушения мышечного тонуса в разгибателях стопы по шкале Ashworth, диапазон от 0 до 5 баллов (норма 0 баллов) при поступлении и на 21 сут от развития очаговой неврологической симптоматики. Кроме того, всем пациентам при поступлении было выполнено инструментальное обследование:1) МРТ головного мозга на магнитно-резонансном томографе, Siemens Avanto (Германия) с величиной магнитной индукции 1,5 Тесла, которое включало в себя стандартные режимы исследования (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2d-f, Т2*-ВИ, ДВИ, МР-ангиография в режиме 3D-TOF) ; 2) ЭХО КГ, ЭКГ; 3) ДС вен нижних конечностей, для исключения тромбоза вен; 4) ДС МАГ. Основная и контрольная группы были сопоставимы по основным клиническим признакам (Таблица 1). У 6 (25,0%) из 24 больных основной группы и у 8 (38,1%) из 21 больного контрольной группы был выполнен системный тромболизис препаратом Актилизе в дозе 0,9 мг/кг массы тела (10% дозы вводились в/в струйно, 90% в/в капельно в течение 60 минут). Механическая стимуляция опорных зон стопы проводилась больным основной группы на аппарате «Кор-вит» в режиме медленной ходьбы (1 режим), при скорости 75 шагов в 1 мин, давлении на пневмомеханические камеры - 40 кПА. Время процедуры составляло 20 мин. Стимуляция проводилась 2 раза в сутки, 5 раз в неделю, в течение 3-х недель. Последовательность нагнетания воздуха в пневмомеханические камеры соответствует физиологическому переносу веса тела при ходьбе. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью непараметрической критерия Манна-Уитни (U-тест) на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft®, 2003). Данные представлены в виде медианы и 25%, 75% квартилей медианы (Me [LQ; UQ]). Статистически значимыми различия считались при р < 0,05. Результаты Проведенное исследование показало, что к 21 дню инсульта как в основной, так и контрольной группе отме чено уменьшение тяжести инсульта по шкале NIHSS, увеличение индексов Rankin и Barthel, а также улучшение двигательной функции в ноге по шкале Fugl-Meyer (Таблица 2). В первые сутки от начала инсульта у 75,1% основной и у 66,6% контрольной группы больных со средней и тяжелой степенью инсульта отмечалась мышечная гипотония в паретичной ноге, в 8,3% случаев в основной и в 9,5% -в контрольной группе тонус не был изменен. У остальных больных отмечалось легкое или умеренное повышение мышечного тонуса в разгибателях стопы по спастическому типу. При оценке мышечного тонуса по шкале Ashworth на 21 сут гипотония в исследуемых мышцах отмечалась у 8,3% основной и у 23,8% контрольной группы, нормализация мышечного тонуса - у 70,8% основной и у 28,6% контрольной группы. Следует подчеркнуть, что ни у одного больного основной группы не наблюдалось умеренного повышения мышечного тонуса, в то время как у больных контрольной группы умеренное повышение тонуса в разгибателях голени отмечалось у 33,3% (Рисунок 1). Оказалось, что в основной группе, получавшей с первых дней развития инсульта механическую стимуляция опорных зон стоп, больные раньше могли самостоятельно сидеть с опущенными ногами и раньше, чем больные контрольной группы начинали ходить (Таблица 3). При этом, в основной группе все больные могли стоять на 21 сут инсульта, однако 5 (20,8%) из 24 больных не смогли начать ходить (самостоятельно или с поддержкой). В то же время в контрольной группе на 21 сут от начала заболевания 5 (23,8%) из 21 больного не могли стоять и 8 (38,1%) из 21 больного не смогли начать ходить. Более детальный анализ показал, что в основной группе 15 (62%) из 24 больных сделали первые шаги на 2 неделе после начала инсульта, а в контрольной группе около половины больных 10 (47,6%) из 21 больного смогли сделать первые шаги только на третьей неделе от начала заболевания. Особый интерес вызывает анализ тех 13 больных (5 из основной группы и 8 из контрольной), которые к 21 суткам от начала инсульта не освоили навык самостоятельного передвижения, а 3 из 8 больных контрольной группы к тому же не освоили навык стояния. С нашей точки зрения такой результат мог быть обусловлен несколькими причинами: у трех пациентов в течение первой недели от начала инсульта отмечалось ухудшение состояния за счет нарастания тяжести неврологического дефицита, вследствие расширения области очаговых изменений и возникновением явления отека головного мозга; у 8-ми пациентов в клинике отмечались аспонтанность, адина- Таблица 1. Клинические характеристики больных основной и контрольной групп (Me [ LQ;UQ]). Клинические характеристики Основная группа (n=24) Контрольная группа (n=21) p-level Возраст (в год) 59,04 [52; 62] 61,95 [59; 69] 0,161029 Пол: м/ ж: 12/12 14/7 0,348584 Давность инсульта (в сут) 2,00 [1;1, 5] 2,48 [1; 3] 0,512554 Тяжесть инсульта по NIHSS при поступлении 12,00 [10;14] 13,00 [11; 15] 0,137985 Степень инвалидизации после инсульта по шкале Rankin при поступлении 5,00 [4, 5; 5] 5,00 [5; 5] 0,926960 Индекс активности Barthel при поступлении 20,00 [15; 35] 15,00 [15; 25] 0,246182 Степень двигательных нарушений в ноге по шкале Fugl-Meyer при поступлении 6,00 [4; 8] 4,00 [4; 4] 0,081750 Тонус в ноге по шкале Ashworth при поступлении 1,00 [1; 1, 5] 1,00 [1; 2] 0,795609 72 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2014 Таблица 2. Основные клинические характеристики исследуемых больных при поступлении и на 21 сутки после развития инсульта (Me [LQ; UQ]). Клинические характеристики Основная группа (n= =24) Контрольная группа (n=21) При поступлении 21 сутки При поступлении 21 сутки Тяжесть инсульта по NIHSS 12,00 [10; 14] 6,50 [5; 8, 5] *** 13,00 [11; 15] 8,00 [6; 11] *** Степень инвалидизации после инсульта по шкале Rankin 5,00 [4, 5; 5] 3,00 [3; 4] *** 5,00 [5; 5] 4,00 [3; 4] *** Индекс активности Barthel 20,00 [15; 35] 57,50 [45; 70] *** 15,00 [15; 25] 55,00 [35; 65] *** Степень двигательных нарушений в ноге по шкале Fugl-Meyer 6,00 [4; 8] 18,00 [12; 21] *** 4,00 [4; 4] 9,00 [7; 22] *** P < 0,001 - *** Таблица 3. Сроки достижения больными навыков самостоятельного сидения, стояния и ходьбы (Me [LQ; UQ]). Основная группа (n=24) Контрольная группа(n=21) p-level Сутки первого самостоятельного сидения с опущенными ногами 6,00 [4, 0; 7, 0] 9 [6, 0;1 0, 0] 0,012983 Сутки первого вставания на ноги 10 [6, 0; 10, 0] 14 [8, 0; 17, 0] 0,106957 Сутки первых самостоятельных шагов 12 [9, 0; 13, 0] 16 [11, 0; 19, 0] 0,026352 □ Гипотония ■ нормальный ■ Незначительное повышение ■ Умеренное повышение 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75,1 70,! 8,3 8,3 8,3 8,3 66,6 1 сутки 21 день Основная 28,6 33,3 Ч4тЗ- Я fi_Я fi 1 сутки 21 день Контрольная Рис. 1. Состояние мышечного тонуса в основной и контрольной группе по шкале Ashworth (в %) при поступлении и на 21 сутки развития инсульта. мия, отсутствие критики к своему состоянию, негативизм, обусловленные тем, что инсульт у них развился в правом полушарии большого мозга, а у 5 из этих пациентов была вовлечена внутренняя капсула, что является дополнительным неблагоприятным фактором восстановления. Так же все эти пациенты имели повышенную массу тела и относились к более старшей возрастной группе. Обсуждение К настоящему времени в многочисленных экпери-ментальных исследованиях, выполненных в состоянии невесомости и в условиях, моделирующих ее эффекты, показана ведущая роль устранения опорных нагрузок (уменьшение активности опорного афферентного входа) в развитии гипокинетического двигательного синдрома, основными проявлениями которого являются снижение силы мышечных сокращений преимущественно в гравитационной мускулатуре ног и туловища, изменение мышечного тонуса, атрофия позно-тонической мускулатуры, нарушение координации. В острейшем периоде инсульта часто наблюдается вынужденная гипокинезия, сопровождающаяся функциональной опорной депривацией. Высказано предположение, что как при дисфункции нейромоторного контроля после пребывания в невесомости, так и при восстановлении двигательных функций, утраченных в результате поражений ЦНС, могут существовать общие подходы с применением механической стимуляции опорных зон стоп в режимах естественной локомоции. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 73 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2014 Результаты проведенного исследования подтверждают это предположение и свидетельствуют о том, что включение механической стимуляции опорных зон стоп с помощью аппарата «Корвит» в комплекс реабилитационных мероприятий с первых суток развития инсульта (средней и тяжелой степени) и последующее её применение в течение 21 сут способствует более значительному по сравнению с контрольной группой восстановлению нарушенных двигательных функций и более раннему освоению больными навыка вставания и самостоятельного передвижения. Следует отметить также, что в группе больных, получавшей механическую стимуляцию опорных зон стопы, наблюдалась нормализация мышечного тонуса в паретичной ноге (повышение тонуса в гипотоничных мышцах и некоторое снижение спастичности, в случае её повышения в первые сутки после развития инсульта в разгибателях стопы). Объяснить полученные результаты, по-видимому, можно на основании исследования Томиловской Е. и др., [Tomilovskaya E.S. et al., 2013], в котором было показано, что использование механической стимуляции опорных зон стопы в режиме локомоции приводит к активизации структур спинального локомоторного генератора. Кроме того, клинико-нейровизуализационные исследования, выполненные в НЦН РАМН [Кремнева Е.И. и др., 2012, 2013] показали, что во время механической стимуляции опорных зон стоп в режимах стояния и медленной ходьбы наблюдается активация супраспинальных структур, участвующих в контроле локомоции: первичной соматосенсорной коры (поля Бродмана 2, 3), премоторной, дорсолатеральной префронтальной коры и островко-вых долек. Имитация стояния сопровождалась при этом большим вовлечением префронтальных отделов коры. При имитации медленной ходьбы наблюдалось большее вовлечение сенсомоторных отделов коры, запускающих, по-видимому, моторные синергии. Заключение Проведенное исследование показало, что применение механической стимуляции опорных зон стоп с первых суток развития средней и тяжелой степени инсульта и в течение последующих 21 сут, приводит к нормализации мышечного тонуса в паретичной ноге и предотвращает развитие выраженной спастичности в разгибателях стопы, а также способствует более раннему освоению навыков стояния и самостоятельного передвижения.

About the authors

O. V Glebova

Research Center of Neurology Russian Academy of Medical Science

M. Y Maksimova

Research Center of Neurology Russian Academy of Medical Science

L. A Chernikova

Research Center of Neurology Russian Academy of Medical Science

Email: luda_cher44@mail.ru

References

Supplementary files