Программы коррекции вегетативного статуса в реабилитации больных с дорсопатиями профессионального генеза

Полный текст

Введение Среди неблагоприятных факторов производственной среды функциональное перенапряжение опорнодвигательного аппарата и периферической нервной системы занимает одно из ведущих мест. В связи с этим проведены исследования по оптимизации лечения пациентов с профессиональными дорсопатиями (ПД), которые составляют от 7 до 15 % всех профессиональных больных [1]. Адаптационная перестройка автономной нервной системы при ПД, а также тесная структурно-функциональная взаимосвязь вертебральных вегетативнососудистых элементов и скелетно-мышечного аппарата лежит в основе формирования вегетативной дисфункции [2]. Вегетативно-сосудистые нарушения часто выходят на первый план в клинической картине заболевания и являются одной из основных причин снижения качества жизни больных с ПД. В предыдущих работах выявлено, что у пациентов с дорсопати-ями профессионального генеза имеются выраженные вегетативные расстройства, характеризующиеся в 26% случаев значительным преобладанием симпати-котонических и (или) центральных эрготропных влияний и дисфункцией надсегментарного аппарата автономной нервной системы [3]. Несмотря на важное место вегетативно-сосудистых нарушений в формировании ПД, большинством авторов мало внимания уделяется коррекции вегетативного статуса и признается, что вегетотропная медикаментозная терапия не является полностью адекватным методом лечения [4, 5]. Последнее связано с недостаточно дифференцированным воздействием подобных препаратов на симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы (ВНС), наличием дозозависимого эффекта, большим количеством противопоказаний и побочных действий, часто возникающим синдромом отмены [5]. Общепринятое физиотерапевтическое лечение также не позволяет эффективно нормализовать вегетативную регуляцию. Так, в ряде работ показано, что импульсные токи, ультразвуковая, сверхвысокочастотная терапия, магнитотерапия часто дают усугубление симптоматики, провоцируя гипотонические состояния и приступы симпаталгий [6, 7]. Проблему полипрагмазии, ятрогений, дифференцированного воздействия на ВНС, а также коррекции психовегетативного симптомокомплекса могут решить современные низкоинтенсивные методы немедикаментозного лечения - лазерная терапия и транскраниальная электростимуляция [3, 8, 9]. Целью исследования явилась оптимизация лечения больных с профессиональными дорсопатиями путем создания дифференцированных в зависимости от вегетативного статуса реабилитационных программ, включающих терапию низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) и транскраниальную электростимуляцию (ТЭС). материал и методы Для настоящего исследования было отобрано 75 человек, которые при изучении вегетативного тонуса и реактивности показали преобладание симпатических и (или) центральных эрготропных влияний. Среди них было 42 женщины и 33 мужчины (водители большегрузных машин, крановщицы, трактористы) с мышечнотоническими синдромами и радикулопатиями профессионального генеза при сочетанном поражении шейного и поясничного уровней. Средний возраст составил 49,7±2,4 года. Средний стаж работы в условиях перенапряжения опорно-двигательного аппарата был 16,2±2,3 лет. В контрольную группу, стандартизованную по возрасту и полу, вошли 30 практически здоровых лиц, не работающих в условиях физического перенапряжения. Методы диагностики включали клиническое неврологическое обследование, спондилографию и ультразвуковое дуплексное сканирование экстракра-ниальных отделов магистральных артерий головы. Диссертационная орбита 57 Вестник восстановительной медицины № 2^2014 Состояние ВНС оценивали по данным спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) в соответствии с требованиями Европейской ассоциации кардиологов [10, 11]. Показатели вегетативного тонуса оценивались в покое; вегетативной реактивности -при проведении пробы со сгибанием шейного отдела позвоночника. В настоящей работе были изучены также функциональные специфические интервалы (ФСИ) спектра ВРС в покое, которые отражают вклад той или иной функциональной системы в общую мощность спектра [12]. Для оценки психофизиологического статуса применяли исследование выраженности алгического синдрома в соответствии с 10-балльной визуальной аналоговой шкалой боли и шкалой эмоциональной окраски боли PPI, уровня тревожности по шкале Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина, а также качества жизни по опроснику «SF-36 (Short Form-36) Health Status Survey» [13, 14]. Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, версия 18.0.0 (SPSS Inc., USA). Проверка гипотез о виде распределений осуществлялась с помощью метода Колмогорова-Смирнова. Хотя большинство данных не подчинялось закону нормального распределения, для удобства их представления в таблицах, они приведены в виде (M±m). В тексте данные представлены в виде Ме [LQ; UQ]. Для определения значимости различий зависимых выборок (анализ динамики) применяли метод Вилкоксона, при проведении межгрупповых сравнений - тест Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Использовали следующие методики лечения: 1. Лазеротерапия проводилась от аппарата «Мустанг-2000». Методика сочетала чрескожное облучение крови в синокаротидной области в течение 1-2 минут с частотой 80 Гц; воздействие на паравертебраль-ные зоны пораженного отдела позвоночника, зоны отраженных болей и (или) заинтересованных сегментов в суммарном количестве не более 6-8, по 1-2 минуты на зону с частотой 1500 Гц; лазеропунктуру на биологически активные точки, обладающие симпатолитическим и седативным эффектом (Lu 7; Li 4,11; Ht 3,7,9; St 36; GB 20; GV 14), по 30 секунд на точку с частотой 80 Гц. Мощность инфракрасного лазера составляла 5-7 Вт в импульсе. 2. Транскраниальная электростимуляция от аппарата «Трансаир 05» назначалась по лобно-затылочной методике с применением биполярного тока частотой 77,5 Гц, силой от 0,2 мА до ощущения легкой вибрации при продолжительности процедуры 20-30 минут. 3. Амплипульстерапия проводилась от аппарата «Амплипульс-5» паравертебрально на шейно-грудные и поясничные зоны, режим I, род работ III-IV, по 5-7 мин каждым родом работ при частоте 100-50 Гц и глубине модуляции 50-75%, длительности посылок и пауз 2-3 с, при силе тока до ощущения умеренной вибрации. При всех методиках на курс назначалось 10 ежедневных процедур. Базовая терапия включала медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные, ноотроп-ные средства, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, блокаторы диаминоксидазы, витамины группы В), массаж пораженной области, лечебную гимнастику по групповой методике. У 30 человек в группе сравнения (1 группа) дополнительно назначали амплипульстерапию. Во 2 группе (15 пациентов с гиперактивацией симпатических влияний) применяли монотерапию НИЛИ с целью определения путей реализации механизма действия указанного фактора, учитывая его симпатолитический эффект. На следующем этапе была разработана комбинированная методика физиотерапии, включающая лазеротерапию и ТЭС, которая применялась у 30 пациентов 3 группы. Основанием для назначения ТЭС в данной группе больных послужило не только превышение показателей активности симпатоадреналовой системы, но и функционального специфического интервала спектра ВРС, отражающего напряженность надсегментарного аппарата ВНС (0,003-0,004 Гц) в 1,9 раза по сравнению с контролем. Указанный параметр составил 18,2 [15, 8; 17, 9]% от общей мощности спектра, тогда как в контрольной группе - 9,3 [8, 8; 10, 2]%. Транскраниальная электростимуляция проводилась через 30-60 минут после лазеротерапии. На курс назначалось 10 ежедневных сеансов. результаты и их обсуждение Результаты проведенной терапии позволяли сделать выводы о более высокой эффективности разработанных программ лечения. К завершению курса терапии оказалось, что нормализация вегетативного тонуса, исходно имевшего у всех пациентов симпатикотониче-скую направленность, наблюдалась у 62,2% лиц в группах исследования и лишь у 43,3 % больных в группе сравнения. Это нашло отражение в динамике индекса симпатовагального взаимодействия, который приблизился к контрольным значениям в 3 и 2 группах пациентов, уменьшившись в 3,9 раза, что свидетельствовало о значительном снижении напряженности функционирования симпатического отдела ВНС (табл. 1). Изменения данного параметра произошли не только за счет снижения низкочастотного компонента сердечного ритма (в 1,5 и 1,6 раза соответственно), но и, в большей степени, за счет роста высокочастотной составляющей (в 2,7 и 2,4 раза), что указывало на некоторое преобладание в механизме действия лазеротерапии ваготонического эффекта над симпатоли-тическим. В 1 группе (сравнения) индекс LF/HF снизился в 1,6 раза, но был достоверно выше аналогичного показателя группы контроля и групп оптимизированной терапии. Изучение ВРС при сгибательной пробе показало, что у 73,3% больных 3 группы, имеющих избыточную стимуляцию очень медленного ритма, удалось добиться его нормализации, что проявилось в снижении показателя VLF в 1,6 раза, а индекса централизации - в 2,8 раза. В группе монотерапии НИЛИ и группе сравнения подобный эффект удалось получить лишь у 33,3% и 13,3% пациентов соответственно, в связи с чем параметр VLF не претерпел достоверных изменений. Указанное свидетельствовало о преимуществе комбинированного применения лазеротерапии и транскраниальной электростимуляции в плане снижения патологического влияния со стороны надсегментар-ных эрготропных структур и оптимизации механизмов вегетативной реактивности за счет перехода на более эффективный сегментарный уровень управления. Монотерапия НИЛИ, а также общепринятое лечение такого результата не показали. Это подтверждалось достоверным снижением исходно повышенного специфического показателя напряженности функционирования надсегментарного аппарата (0,003-0,004 Гц) в 3 58 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 2^2014 таблица 1. Динамика показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных профессиональными дорсопатиями на фоне лечения (M±m). Показатели 1 группа, n= 30 2 группа, n= 15 3 группа, n= 30 контрольная до лечения После до лечения После до лечения После группа, лечения лечения лечения n II 3 О В покое VLF (%) 34,1±1,6 31,2±2,4 35,4±1,5 33,4±1,9 36,2±1,2 27,2±2,6А 32,1±1,1 LF (%) 50,8±2,8* 46,4±1,6* 50,1±1,7* 31,8±2,9#А 48,4±1,9* 31,3±2,3#А 28,0±1,2 HF (%) 15,1±0,7* 22,4±1,1* 14,5±0,9* 34,8±1,9А 15,4±0,8* 41,5±2,1#А 39,9±1,4 LF/HF 3,4±0,2* 2,1±0,3А* 3,5±0,3* 0,9±0,1#А 3,1±0,3* 0,8±0,1#А 0,7±0,1 IC 5,6±0,2* 3,7±0,4*А 5,9±0,5* 1,9±0,2#А 5,5±0,2* 1,4±0,1#А 1,5±0,1 Сгибательная проба VLF (%) 67,3±2,9* 63,3±3,5* 68,8±2,4* 55,7±2,1* 72,3±5,4* 45,9±2,7#А 42,1±1,7 LF (%) 29,6±2,3* 32,8±2,1* 28,9±1,9* 39,7±2,5*А 25,2±2,0* 49,3±2,2А 50,9±1,9 HF (%) 3,1±0,4* 3,9±1,1* 2,3±0,9* 6,6±0,8#А 2,5±4,2* 6,8±1,6#А 6,9±0,2 LF/HF 9,5±1,5* 8,4±0,2 12,6±0,4* 6,0±0,7#А 10,1±1,2* 8,3±0,2 7,0±0,5 IC 31,2±3,1* 24,6±2,2*А 42,4±3,1* 14,2±1,1#А 39,0±4,1* 13,7±1,0А 13,2±0,6 Примечание: HF (высокочастотный ритм) - показатель парасимпатической активности, LF (низкочастотный ритм) - показатель симпатических механизмов регуляции, VLF (очень низкочастотный ритм) - параметр вклада надсегментарного аппарата и церебральных эрготропных влияний, LF/HF - показатель, отражающий баланс симпатического и парасимпатического отделов, IC - индекс централизации, отражающий соотношение активности надсегментарных структур и периферической нервной системы в совокупности с сегментарным вегетативным аппаратом; * - достоверность различий с контрольной группой, р<0,05; # - достоверность различий между аналогичными показателями в группе сравнения (1) и данной группе после лечения, р<0,05; " - достоверность различий относительно исходных значений в данной группе, р<0,05. группе больных с 18,2 [17, 8; 18, 9]% до 10,4 [10, 0; 11, 1]%, что значимо отличалось от 2 группы (уменьшение с 14,8 [14, 1; 15, 2]% до 12,4 [11, 9; 12, 8]%) и 1 группы - снижение с 14,9 [14, 3; 15, 4]% до 13,5 [12, 9; 13, 7]%. Таким образом, данные спектрального анализа вариабельности ритма сердца подтвердили обоснованность терапии с использованием НИЛИ у лиц с ПД на фоне стимуляции симпатических влияний. При назначении НИЛИ в соответствии с вегетативным статусом пациента не наблюдалось описанных в литературе и полученных в предыдущих собственных исследованиях побочных эффектов (головокружения, тошноты, снижения артериального давления) [3, 7]. Это согласуется с данными В.В. Скупченко, который подчеркивает, что НИЛИ выступает как модулятор вегетативной регуляции и имеет конкретную нейродинамическую направленность в виде снижения симпатоадреналовой активности [8]. Автор считает, что наличие у больного относительной парасимпатикотонии следует рассматривать как обстоятельство, ограничивающее назначение НИЛИ. В.А. Буйлин также отмечает, что положительный эффект в терапии цереброваскулярных заболеваний достигается ослаблением на фоне лазеротерапии симпатоадреналовых влияний [6]. В настоящем исследовании был выявлен не только симпато-литический, но и более выраженный ваготонический эффект лазеротерапии, что важно учитывать при применении данного метода в клинической практике. Однако монотерапия НИЛИ не показала статистически значимого снижения напряженности надсегментарных эрготропных влияний. Указанное обосновывает необходимость комбинирования лазеротерапии с ТЭС при избыточной стимуляции волн очень медленного периода, что значимо повышает эффективность реабилитационных программ. Это объясняется восстановлением функционального состояния мозговой активности за счет непосредственного воздействия импульсного тока на лимбико-ретикулярный комплекс и снижения его активирующих восходящих влияний на кору больших полушарий [9]. При ультразвуковом дуплексном сканировании магистральных артерий головы установлено, что положительный эффект проводимой терапии на церебральную гемоциркуляцию был достигнут среди пациентов 2 и 3 группы. Указанное подтверждалось повышением в 1,3 раза исходно сниженной объемной скорости кровотока в позвоночной артерии (с 52,4 [51, 9; 52, 7] мл/мин до 67,8 [67, 3; 68, 1] мл/мин во 2 группе и с 46,5 [46, 1; 46, 8] мл/мин до 59,8 [59, 4; 60, 1] мл/мин в 3 группе), тогда как в группе сравнения не было достоверных изменений. Последнее можно объяснить выраженным спазмолитическим эффектом и активацией NO-синтетазы в клетках эндотелия сосудов на фоне лазеротерапии [6, 7]. Средний балл алгий визуальной аналоговой шкалы боли значимо снизился во всех 3 группах (в 1,7 раза в группе сравнения, в 2,1 раза в группе с применением лазеротерапии и в 2,5 раза в группе пациентов с применением комбинации НИЛИ и ТЭС) (табл. 2). Индекс PPI свидетельствовал о положительной динамике эмоциональной окраски боли среди пациентов, получавших НИЛИ, а также НИЛИ и ТЭС, снизившись в 1,4, и 2,0 раза соответственно. При этом показатели 3 группы достоверно отличались от группы сравнения, что указывало на максимально выраженный анальгези-рующий эффект при комбинации лазеротерапии и ТЭС. Указанное объясняется спазмолитическим эффектом и непосредственным снижением чувствительности болевых рецепторов НИЛИ, а также антиноцицептивным действием ТЭС за счет стимуляции синтеза эндорфи-нов в мозговой ткани [9]. Диссертационная орбита 59 Вестник восстановительной медицины № 2^2014 Таблица 2. Динамика психофизиологических показателей у лиц с ПД на фоне лечения (баллы, М±т). Название теста 1 группа, n = 30 2 группа, n = 15 3 группа, n = 30 10-балльная визуальная аналоговая шкала боли 7,3±0,51 4,2±0,22 7,6±0,24 3,7±0,12А 7,9±0,29 3,1±0,16*А Индекс PPI 4,3±0,24 3,6±0,13 4,4±0,14 3,1±0,16А 4,4±0,18 2,2±0,13*А Шкала Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (реактивная тревожность) 46,4±3,1 42,3±2,8 46,2±2,9 40,6±1,9 48,5±2,8 32,1±3,2*А Шкала Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (личностная 38,2±3,7 39,8±4,2 38,1±2,9 тревожность) 37,3±3,2 36,1±2,9 35,3±4,1 Примечание: в числителе указаны значения показателей до лечения, в знаменателе - после лечения; * - достоверность различий между группой сравнения и данной группой оптимизированного лечения, р<0,05; " - достоверность различий относительно исходных значений, р<0,05. Анализ психофизиологических показателей выявил исходное повышение реактивной и личностной тревожности, как в группах исследования, так и в группе сравнения, что соответствовало высоким значениям. В динамике терапии достоверное снижение уровня реактивной тревожности в 1,5 раза имело место только в 3 группе, что говорило о выраженном анксиолитиче-ском эффекте транскраниальной электротерапии. Уровень личностной тревожности значимых изменений не претерпел. По данным опросника SF-36, наибольшее увеличение, имеющее достоверную разницу с исходными значениями, отмечено в группе комбинированной терапии НИЛИ и ТЭС по 5 шкалам: «боли» - на 34,5%, «ролевого эмоционального функционирования» - на 18,3%, «жизненной активности» и «общего состояния здоровья» - на 15,4%, а также «психического здоровья» - на 15,1% (рис. 1). Во 2 группе пациентов, где применялось НИЛИ, значимо оптимизировались показатель «боль» (на 18,9%) и «жизненная активность» (на 15,6%). В 1 группе на фоне амплипульстерапии изменился показатель «боль» на 17,1 %. Отсутствие выраженной динамики по шкалам «социальное функционирование», «ролевое физическое функционирование», а также «физическое функционирование» во всех группах является типичным для профессиональных больных. Выводы 1. Включение низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексную программу реабилитации у больных с профессиональными дорсопатиями на фоне преобладания симпатических влияний значительно снижает напряженность симпатических механизмов регуляции и повышает активность парасимпатического отдела ВНС, что сопровождается нормализацией баланса отделов автономной нервной системы в 62,2 % случаев. 2. Монотерапия НИЛИ не приводит к значимому снижению гиперактивности надсегментарного аппарата ВНС, а также к уменьшению уровня тревожности у пациентов с ПД, что при наличии выраженного психовегетативного симптомокомплекса диктует необходимость комбинирования указанного физического фактора с методами воздействия на центральную нервную систему, обладающими анксиолитическим эффектом, в частности, с транскраниальной электростимуляцией. рис. 1. Показатели качества жизни у лиц с профессиональными дорсопатиями в динамике лечения в группе комбинированного применения НИЛИ и ТЭС, SF-36, n=30 (%, M). Примечание: ФФ - физическое функционирование; РФФ - ролевое физическое функционирование; Б - боль (обратно пропорциональная связь); ОЗ - общее восприятие здоровья; Ж - жизненная активность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ - психическое здоровье; *- различия до и после лечения достоверны (p<0,05). 3. Максимальная клиническая эффективность достигается комбинацией НИЛИ и ТЭС по обезболивающему действию (уменьшение среднего балла алгий в 2,5 раза), анксиолитическому эффекту (снижение уровня реактивной тревожности в 1,5 раза), улучшению церебральной гемодинамики (повышение объемной скорости кровотока по позвоночной артерии в 1,3 раза), улучшению качества жизни пациентов (достоверное улучшение по шкалам «боль», «жизненная активность», «ролевое эмоциональное функционирование» «общее состояние здоровья» и «психическое здоровье»).

Об авторах

Анна Александровна Люткевич

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора

Email: lutkevichann@yandex.ru

Е. Л Потеряева

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора

Ирина Алексеевна Несина

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; ФБУН «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора

Email: nesinairina@ngs.ru

Т. Ф Попова

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Список литературы

Дополнительные файлы