Комплексные программы реабилитации пациентов после операций тотального эндопротезирования суставов нижней конечности в раннем послеоперационном периоде

Полный текст

Введение Проведение операций тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей (ТЭСНК) считается «золотым стандартом» лечения и является методом выбора почти для всех пациентов с патологией суставов, приводящей к хроническому дискомфорту и функциональной недостаточности, при этом большинство пациентов имеют великолепные прогнозы для долгосрочного восстановления качества жизни [10]. Потребность населения в проведении операций по тотальному замещению пораженных суставов велика, так например частота заболеваний крупных суставов в городе Санкт-Петербург у взрослых составляет 353,3 на 10 000 жителей, а деформирующего артроза тазобедренного сустава - 28,7 на 1 000 с тенденцией к увеличению с возрастом людей [6]. Благодаря реализации государственной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению количество проводимых операций с каждым годом увеличивается. Так в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ в 2009 году было выполнено 1788, в 2010 году - 1900, в 2011 - 3002, в 2012 - 4002 и 4198 операций в 2013 году зндопротезирования крупных суставов нижних конечностей (ЭКСНК). Выполняемый объем ортопедических вмешательств подтолкнул нас к поиску, созданию и внедрению новых эффективных программ реабилитации этих пациентов. За последнее десятилетие клинические стандарты, внедренные в различных специализированных клиниках мира, применяются в хирургической практике, в том числе при ТЭСНК. Цель клинических путей решения ведения этих пациентов - это использование упрощенных процедур и протоколов для улучшения медицинского качества лечения, а также снижение затрат на их реализацию [13; 22]. Протоколы, как правило, разрабатываются конкретными больницами и включают специализированные мультидисциплинарные бригады для создания оптимального режима оказания помощи пациенту, адаптиро-ваные к конкретным учреждениям [9; 14]. Разработка реабилитационных программ в клинике ортопедии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ проводилась на протяжении четырех лет и претерпела несколько этапов внедрения и совершенствования. Существующий до 2009 года протокол медицинской реабилитации больных после ТЭСНК в нашей клинике включал: проведение на 1-2 сутки изометрического напряжения мышц оперированной нижней конечности, осуществление пассивных движений с помощью инструктора ЛФК в оперированном суставе; на 2-3 сутки пассивно - активное сгибание и разгибание оперированного сустава, вертикализация с костылями, 4-7 сутки активное сгибание и разгибание оперированного сустава, ходьба по коридору, 8-14 сутки продолжение активных движений в суставе, закрепление навыков ходьбы, обучение ходьбе по лестнице. Ходьба в опоре на костыли до 4 месяцев и до 6 месяцев с тростью. Подобная программа реабилитации предполагала достаточно длительное ограничение мобильности пациентов, что приводило к ограничению социально-бытовой активности, затянутому периоду нетрудоспособности пациентов, развитию таких осложнений послеоперационного периода, как тромбоз вен нижних конечностей, контрактуры оперированного сустава и гипотрофии мышц, развитию высокого уровня тревожности, а длительное пребывание в хирургическом стационаре повышало риск внутрибольничного инфицирования. С учетом выполняемого объема ортопедических вмешательств в нашей клинике был внедрен и с успехом применяется стандарт ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде согласно концепции «fast track». Данный стандарт предусматривает раннюю активизацию и мобилизацию пациента с первых часов после операции, благодаря чему удается не только избежать ряда возможных осложнений послеоперационного периода, но и значительно повысить уровень независимости пациента в самые ранние сроки после операции, сократив тем самым сроки пребывания пациента в хирургическом стационаре [2; 3]. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 55 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 Помимо указанного стандарта для пациентов, желающих пройти дополнительную медицинскую реабилитацию (ДМР) нами был разработана и внедрена программа расширенного раннего послеоперационного восстановительного лечения. Реализация программы ДМР начинается с первых суток после операции и продолжается после выписки пациента из хирургического стационара (на пятые сутки после операции) в рамках пребывания пациентов в отделении восстановительного лечения стационара или при амбулаторном посещении центра восстановительной медицины и реабилитации. Мы использовали те функциональные критерии выписки пациента из хирургического стационара, которые были определены, широко применяются и описаны в литературе наших зарубежных коллег [12]: независимость в личной гигиене, возможность самостоятельной ходьбы с внешней опорой, возможность осуществления пациентом самостоятельного трансфера с постели и со стула, степень выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли не более 5 баллов. цель. Оценить эффективность и целесообразность включения дополнительных процедур восстановительного лечения в комплексную программу реабилитации пациентов после операций ТЭкС в раннем послеоперационном периоде. материалы и методы Нами было обследовано 1865 пациентов, все пациенты были оперированы по поводу ТЭСНк и были успешно вертикализированы в день операции. все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и основным антропометрическим характеристикам (см. Табл 1). Продолжительность курса медицинской реабилитации в двух сравниваемых группах составляла 15 лечебный дней (с дня операции до дня снятия швов). Из них, группа контроля включала 680 пациентов, которые в послеоперационном периоде получали принятый в клинике стандарт медицинской реабилитации. в основную группу вошли 1185 пациентов, которые помимо стандартной схемы двигательной реабилитации выразили желание интенсифицировать восстановительное лечение и получали дополнительные процедуры медицинской реабилитации, начиная с первых суток после операции. Стандарт медицинской реабилитации, проводимый в нашей клинике всем пациентам после операции ТЭСНк включает: вертикализация и активизция пациента в день операции, лечебная гимнастика (ЛГ) и тренировка ходьбы в опоре на костыли в первый день после операции, ЛГ и тренировка ходьбы в коридоре на третий день после опе рации, обучение ходьбе по лестнице на четвертые сутки после операции, выписка их хирургического стационара осуществлялась на пятые сутки после операции, а также два групповых инструктажа в день госпитализации и выписки. Занятия с инструктором ЛФк начинаются в день операции в палате интенсивной терапии, где после комплекса необходимых терапевтических мероприятий и регрессии «моторного блока нижних конечностей» начинается двигательная терапия. Под руководством инструктора ЛФк пациент выполняет комплекс упражнений, в исходном положении лежа (дыхательные упражнения, упражнения с дистальными отделами конечностей), затем под контролем основных гемодинамических параметров, уровня оксигенации и степени выраженности болевого синдрома (тестирование по вАШ) проводится поэтапная вертикализация пациента и первый опыт осуществления ходьбы в опоре на ходунки, с дозированной опорой на оперированную конечность (до 20% массы тела), как правило через 3-4 часа после операции (Рис. 1 и 2), [2; 3], после чего пациент переводится в палату профильного отделения. в палате отделения ортопедии пациент еще раз занимается лечебной гимнастикой с инструктором ЛФк: проводится комплекс упражнений (аналогичный выполненному в палате интенсивной терапии), обучение трансферу, инструктор акцентирует внимание пациента на важнейшие аспекты двигательных и ортопедических особенностей раннего послеоперационного периода, проводит тренировку ходьбы с внешней опорой на костыли в пределах палаты. На первые сутки после операции пациент под контролем инструктора ЛФк выполняет комплекс упражнений в исходных положениях лежа и сидя, к комплексу упражнений «дня операции» добавляются упражнения в изометрическом и динамическом режимах, проводится мобилизация оперированного сустава в активном двигательном режиме в облегчении, пациент тренирует навыки трансфера, бытовые и элементарные гигиенические навыки, ходьбу с внешней опорой на костыли в пределах палаты. На вторые сутки после операции пациент продолжает выполнять начатую после операции двигательную терапию и под руководством инструктора ЛФк два раза в день проводится тренировка стереотипа ходьбы с внешней опорой на костыли в коридоре хирургического отделения, заканчивается проведение эпидуральной аналгезии. На третьи сутки после операции пациент обучается ходьбе с внешней опорой на трость, ходьбе по лестнице. все последующие дни пациент выполняет лечебную гимнастику, направленную на укрепление основных мышеч Таблица 1. Антропометрические показатели в сравнительном аспекте по группам сравнения Показатели Группа основная (n=1185) Группа контроля (n=680) возраст (см) 56,01+12,78 (21; 78) 58,64+11,61 (25; 79) жен 564 47,6% жен 421 61,9% пол муж 621 52,4% муж 259 38,1% масса тела (кг) 86,23+16,15 (50; 120) 85,75+17,64 (57; 133) Рост (см) 170,3+10,59 (150; 188) 167,74+7,67 (151; 185) ИМТ 29,26+4,39 31,79+9,28 56 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 ных групп, тренировку и закрепление двигательных стереотипов, формирование и компенсацию социально - бытовых навыков. В программу ДМР для пациентов основной группы были включены процедуры, направленные на мобилизацию имплантированного сустава, укрепление мышц нижних конечностей, формирование и тренировку физиологического стереотипа ходьбы и навыков трансфера, повышение уровня социально - бытовой активности и независимости пациента в повседневной жизни, уменьшение степени тревожности. Реализация указанных задач осуществлялась сочетанием методик в активном и пассивном двигательных режимах (ДР): занятия с инструктором ЛФК в активном ДР, механотерапия оперированного сустава в пассивном ДР, формирование и тренировка стереотипа ходьбы в специальных устройствах разгрузки массы тела (УРМТ), а также электро-миостимуляция мышц оперированной конечности. С учетом опыта отечественных [1] и зарубежных коллег [19] в рамках программы ДМН нами проводятся процедуры Continuons Passive Мо^п (СРМ - терапии), которые позволяют с дозированной амплитудой и скоростью, в безболевом режиме осуществлять мобилизацию оперированного сустава в необходимом диапазоне (90 градусов сгибание и 180 градусов разгибание). СРМ - терапия осуществляется на механотерапевтических аппаратах для разработки коленного и тазобедренного сустава (Рис. 3) ежедневно, с первых суток после операции, длительность процедуры до 30 минут. Электростимуляцию мышц оперированной конечности мы проводили с первых суток после операции, после проведения УЗДС нижних конечностей (Рис. 4). Стимуляция проводилась с целью укрепления мышц оперированной конечности с частотой 45Гц\65Гц; продолжительностью импульса 400мс; рабочим временем 5секунд; время отдыха 8 секунд; время подъема 2 секунды; время спада 1 секунда; общим временем программы 20 минут. Важнейшим аспектом в самые ранние сроки после операции является восстановление и тренировка стере отипа ходьбы. Безусловно, в подавляющем большинстве случаев, восстановление и тренировка стереотипа ходьбы в первую очередь осуществляется во время индивидуальных занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) под руководством инструктора ЛФК. Однако в ряде случаев реализация данной задачи является сложной проблемой, что может быть обусловлено целым рядом моментов или их сочетанием: повышенная тревожность или страх перед реализацией ходьбы в раннем послеоперационном периоде, наличие болевого синдрома в области оперированного сустава, сниженная мотивация к реабилитации, сложившийся патологический стереотип ходьбы до операции ввиду длительного анамнеза заболевания, затрудненное восприятие и выполнений инструкций методиста ЛФК. Тренировка стереотипа ходьбы, с учетом степени выраженности сопутствующих проблем может осуществляться несколькими путями: активные тренировки ходьбы во время занятий с инструктором ЛФК, тренировки в активном двигательном режиме в системе стационарной или мобильной разгрузки массы тела, навязывание динамического стереотипа в роботизированном устройстве, путем внешнего ортези-рования оперированной нижней конечности моторизированным экзоскелетоном (ВОМЭС). УРМТ позволяют проводить тренировки с дозированной осевой нагрузкой на нижние конечности и заданной скоростью ходьбы, что способствует уменьшению степени выраженности послеоперационного болевого синдрома и позволяет концертировать внимание пациента на восстановление ходьбы (а не на правильное перемещение костылей, страх падения и прочее), а надежная фиксация в устройстве уменьшает степень тревожности пациентов и повышает безопасность проведения тренировок. В реабилитации пациентов в раннем периоде после операций ТЭСНК мы применяли два вида УРМТ: стационарные (Рис. 5) и мобильные (Рис. 6). Тренировка ходьбы в любом типе УРМТ мы начинаем со вторых суток после операции. Продолжительность курса тренировок в УРМТ не является регламентированной и оканчивается после достижения необходимого резульрис. 3. СРМ - терапия после ТЭКС (2-е сутки после операции) рис. 1. Поэтапная вертикализация рис. 2. Первый опыт ходьбы в рис. 4. Электростимуляция мышц оперированной пациентки в палате пробуждения палате в палате пробуждения конечности (1 сутки после операции) Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 57 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 тата по эффективному восстановлению стереотипа ходьбы в каждом конкретном клиническом случае. Стационарный вариант УРМТ представляет собой систему подвеса с жестким ортезированием пациента в грудо-поясничный корсет и возможностью дозированной разгрузки массы тела и «бегущей» дорожки с минимальной скоростью движения полотна от 0,5 км/ч. Система мобильной разгрузки массы тела (СМРМТ) «ЭГО» представляет собой устройство подвесов, позволяющее дозированно разгрузить массу тела пациента, симметрично уменьшив тем самым осевую нагрузку на нижние конечности. Пациент жестко, с высокой степенью надежности и стабильности фиксируется в моторизированное устройство, после чего начинается тренировка стереотипа ходьбы в активном двигательном режиме с заданной скоростью движения и опорностью на нижние конечности. Причем, в отличие от стационарных устройств, которые требуют расположения в залах ЛФк, тренировка в СМРМТ «ЭГО» может проводится непосредственно в палате и коридоре отделения (Рис. 7). Однако в ряде случаев, использование УРМТ оказывается недостаточным и для эффективного восстановления ходьбы требуется навязывание динамического стереотипа в условиях разгрузки массы тела. Это задача была успешно нами реализована с помощью роботизированного устройства «Локомат» (Хакома, Швейцария). Роботизированный комплекс состоит из: внешнего экзоскелетона, имитирующего нижние конечности, техническое решение которого позволяет не только обеспечить жесткую фиксацию ног пациентов, но и задавать необходимые антропометрические, гониометрические и скоростные характеристики, индивидуализируя тем самым процедуры тренировки, с учетом его анатомо - физиологических особенностей каждого паци ента. Подвес и система разгрузки пациента предоставляет максимальную техническую безопасность вертикализации пациента, а также возможность обеспечения дозированной осевой нагрузки на оперированную ногу. конструктивное решение бегущей дорожки, по которой пациент осуществляет ходьбу, позволяет начинать тренировку с минимальной скорости (1 км/ч). Программное обеспечение позволяет проводить не только тренинги ходьбы в пассивном режиме, но и дозированно снижать степень функциональной активности робота (попеременно или одновременно) с ног пациента, тем самым проводя тренировку в активном двигательном режиме при условии навязывания пациенту правильного динамического стереотипа (Рис. 8). Роботизированная реконструкция ходьбы уже достаточно широко и эффективно применяется у пациентов неврологического профиля (после перенесенных травм головного или спинного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения). Нами же данная методика успешно была внедрена в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ТЭСНк. как правило, тренировки на «Локо-мат» назначаются пациентам со сниженной мотивацией или когнитивными нарушениями, с высоким уровнем тревожности, пациентам пожилого возраста, а также в случае закрепившегося патологического стереотипа ходьбы в силу длительного дооперационного анамнеза. Описание нашего клинического опыта и оценки эффективности данной методики были опубликовано в специальной литературе [4; 5]. вОМЭС представляет собой моторизированный жесткий ортез, позволяющий при условии жесткой фиксации оперированной нижней конечности в устройство не только провести безопасную тренировку в привычной для пациента обстановке (палата, коридор, лестница), но и задать физиологический стереотип ходьбы в облегченном Рис. 5. Тренировка ходьбы в стационарном УРМТ Рис. 6. Тренировка ходьбы в мобильном УРМТ 58 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 рис. 7. Тренировка стереотипа ходьбы в системе разгрузки массы тела ЭГО двигательном режиме и заданном диапазоне движения в оперированном суставе (Рисунок 9; 10; 11; 12). Устройство оснащено тензодатчиками, которые фиксируют изменения уровня давления под стопой пациента во время ходьбы, таким образом в самом начале шагового движения оперированной ноги ВОМЭС «подхватывает» произвольное движение пациента и облегчает его выполнение в физиологичном двигательном стереотипе. Мониторинг эффективности тренировок осуществлялся проведением подометрического исследования на аппарате «Диаслед» (ООО «ВИТ», Россия) (Рис.13 и 14), где оценивалось рис. 8. Тренировка ходьбы в роботизированном устройстве Локомат суммарное давление на стопу, траектория миграции центра (ТМЦ) и динамиплантограмма. Подометрия в основной группе проводилась до операции, в начале и в конце курса. Подометрия у пациентов контрольной группы проводилась до операции, на вторые и пятые сутки после операции. Оценку уровня мобильности и готовности пациентов к осуществлению самостоятельной ходьбы мы проводили путем анализа времени ходьбы пациентом, необходимого ему для преодоления дистанции 10 метров с внешней опорой на трость. Исследование проводилось на пятые сутки после операции. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 59 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 Рис. 11. Рис. 12. Субъективную оценку пациентов эффективности восстановления ходьбы в послеоперационном периоде оценивали анкетированием по 5 бальной шкале (1 балл - неудовлетворительно, 2 балла - плохо, 3 балла - удовлетворительно, 4 балла - хорошо, 5 баллов - отлично). Тревожность пациентов по отношению к осуществлению самостоятельной ходьбы оценивали также анкетированием пациентов по 5 бальной системе: 1 балл - невозможность осуществления самостоятельной ходьбы, 2 балла - выраженный страх перед самостоятельной ходьбой, 3 балла -ходьбу возможна только в присутствии сопровождающего лица, 4 балла - страха перед самостоятельной ходьбой нет, возможна на короткие расстояния, 5 баллов - страха осуществления ходьбы нет, ходьба возможна на дистанцию любой протяженности до утомления. в отдаленном периоде (через 12 месяцев после операции) проводилась оценка рентгенологических снимков оперированного сустава на предмет удовлетворительного стояния компонентов протеза, кроме того анкетированием оценивались следующие параметры: удовлетворённость пациентов выполненной операций (да/нет), ходьба пациента с внешней опорой или без нее, возможность одномоментного преодоления дистанции свыше 500 метров и возможность ходьбы по лестнице. Результаты и их обсуждение в основной группе по сравнению с группой контроля (Рис.15, Рис. 16) отмечалось более выраженное: снижение ассиметрии локомоции, повышение плавности переката, Таблица 2. Сравнительный анализ ТЦД (М+SD; г/кв.см) Рис. 13. Подометрическое Рис. 14. исследование в раннем послеоперационном периоде нормализация амортизационной функции оперированной нижней конечности, что свидетельствует о физиологичном увеличении нагрузки и участия в опоре структур стопы в динамике проводимых тренировок (Рис. 17, Рис. 18). За проведенный курс ДМР пациентами основной группы было достигнуто снижение патологических перегрузок внутреннего свода стопы оперированной нижней конечности по сравнению с группой контроля, что является важным результатом для дальнейшего восстановления физиологического стереотипа ходьбы в раннем послеоперационном периоде. Об эффективности постепенного увеличения осевой нагрузки на нижние конечности свидетельствует проводимый в динамике анализ ТМЦ - это характеристика, производная от изменения распределения давления под стопой во времени (Табл. 2). По результатам сравнительного тестирования скорости самостоятельной ходьбы по тесту 10-метровой ходьбы, с внешней опорой на трость, который проводился на пятые сутки реабилитации пациенты сравниваемых групп демонстрировали отсутствие достоверной разницы между результатами тестирования двух сравниваемых групп. в основной группе пациенты проходили 10-метровую дистанцию за 13,59+3,11 секунд, а пациенты контрольной группы за 14,55+3,15 секунд (р=0,2884). Что говорит о том, что программа ДМР в раннем послеоперационном периоде не приводит к утомляемости пациентов и снижению их мобильности. исследование Основная группа Группа контроля м+SD (г/кв.см) р* р** м+SD (г/кв.см) До операции 1018,19+583,38 >0,05 1099,69+719,54 вторые сутки после операции 901,22+209,31 <0,05 исследование не проводилось исследование не проводилось Пятые сутки после операции 1159,31+266,52 <0,05 471,11+51,22 Примечание: р* - в сравнении со вторыми сутками после операции внутри группы р** - в сравнении между группами контроля и основной группой 60 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 рис. 15. Подометрия пациентки основной группы в доопера-ционном периоде рис. 16. Подометрия пациентки контрольной группы в доопе-рационном периоде рис. 17. Подометрия пациентки основной группы на пятые сутки после операции рис. 18. Подометрия пациентки контрольной группы на пятые сутки после операции В результате проведенного анализа субъективной оценки пациентов по поводу эффективности восстановления ходьбы и уровня тревожности по отношению к осуществлению самостоятельной ходьбы в раннем послеоперационном периоде было выявлено достоверно значимое положительное влияние тренировок по программе ДМР в основной группе по сравнению со стандартной программой реабилитации у пациентов в группе контроля (Рис. 19). При субъективной оценки эффективности реконструкции ходьбы в основной группе эффективность оценивалась пациентами 4,42+0,59 балла, в группе контроля 3,11+0,58 (р=0,0026). Уровень тревожности пациентами основной группы оценивался 3,39+0,84 балла, в группе контроля 2,61+0,69 балла (р=0,0432) (Рис. 20). Рентгенологический контроль оперированного сустава, проведенный через 12 месяцев после операции, выявил удовлетворительное стояние компонентов протеза во всех случаях в двух сравниваемых группах. При тестировании пациентов в отдаленном послеоперационном периоде по следующим параметрам было отмечено: удовлетворённость пациентов выполненной операцией была сопоставима (удовлетворенность резуль рис. 19. Сравнительный анализ субъективной оценки эффективности восстановления ходьбы рис. 20. Сравнительный анализ уровня тревожности пациентов Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 61 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 татами лечения была выявлена у 96,85% и 95,99% пациентов в основной и контрольной группах соответственно). При анализе использования внешней опоры при самостоятельной ходьбе в позднем послеоперационном периоде нами было выявлено, что в 26,1% случаев пациенты группы контроля осуществляли ходьбу в опоре на трость, в то время как в основной группе лишь 10,9% использовали трость, в качестве опоры. При оценке возможности одномоментного преодоления дистанции свыше 500 метров и осуществления ходьбы по лестнице нами не отмечено значимой разницы в сравниваемых группах. Описание клинических случаев. На наш взгляд, особенный интерес для практикующих специалистов, может представлять наш опыт ранних послеоперационных тренировок восстановления стереотипа ходьбы с помощью различных УРМТ. Для иллюстрации эффективности использования того или иного типа УРМТ в различных клинических ситуациях приведем несколько клинических случаев. Мы имели опыт последовательного эндопротезирования тазобедренных суставов (интервал между операциями составил 10 суток) пациентки с системной склеродермией, следствием течения основного заболевания являлось развитие множественных контрактур суставов верхних и нижних конечностей. Затруднение восстания стереотипа ходьбы было существенным, так как пациентка не могла осуществлять внешнюю опору на верхние конечности в опоре на костыли или ходунки, кроме того наличие контракту суставов нижних конечностей затрудняло мобильность и опорность на них. в связи с этим нами поэтапно была применена тренировка ходьбы в системе мобильной разгрузки массы тела ЭГО (Хакома, Швейцария) (Рис. 21 и 22) на 0, 1 и 2 сутки после операции в непосредственной близости к койке. А с 3-х суток проводилась реконструкция стереотипа ходьбы в роботизированном устройстве ЛОкОМАТ (Хакома, Швейцария) уже в зале ЛФк (Рис. 23). Благодаря наличию в роботизированном устройстве конструктивной возможности задавать определенные (допустимые в данном клиническом случае) углы сгибания и разгибания в коленных и тазобедренных суставах с одновременной разгрузкой массы тела, нам удалось восстановить и провести тренировку ходьбы в раннем после операционном периоде у пациентки с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Проведение указанной поэтапной реконструкции ходьбы осуществлялось нами последовательно после каждой из операций. в ряде других случаев мы применяли указанные методики изолированно друг от друга. Так, систему мобильного подвеса ЭГО (Хакома, Швейцария) мы эффективно использовали в случае пациентки, после ТЭТС (по поводу перенесенного перелома шейки бедра) в возрасте 97 лет для тренировки стереотипа ходьбы (Рис. 24) и постепенного увеличения дистанции ходьбы (ходьба по коридору отделения) (Рис. 25). в качестве другого клинического примера может послужить случай так же пожилого пациента 82 лет со сниженной мотивацией в послеоперационном периоде, который отказывался осуществлять ходьбу в раннем послеоперационном периоде. Нами были проведены тренировки по реконструкции ходьбы в роботизированном устройстве ЛОкОМАТ (Рис. 26, 27) и благодаря конструктивной возможности аппарата навязывать физиологический стереотип ходьбы был получен эффект уже от первой тренировки [4]. Эффективность проведения роботизированных тренировок ходьбы на устройстве с разгрузкой массы тела ЛОкОМАТ у пациентов в раннем послеоперационном периоде после ТЭСНк была доказана нами на достаточном клиническом материале (112 пациентов основной группы), результаты проведенной работы были опубликованы [5], сама же роботизированная реконструкция ходьбы наряду с другими описанными выше методиками была активно внедрена в лечебную деятельность нашей клиники. Обсуждение. внедрение в клиническую практику дополнительных методик медицинской реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде после тотального эндопротезирования суставов нижней конечности безусловно является фактором, улучшающим исход оперативного лечения в отношении улучшения мобильности пациентов. Так, анализ литературных источников по вопросу эффективности применения СРМ - терапии оперированного сустава с первых суток после операции выявил множе Рис. 21. Тренировка ходьбы в системе ЭГО на 2 - е сутки после Рис. 22. операции 62 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 ство точек зрения, основанных на теории формирования контрактуры сустава и личном опыте специалистов практикующих данную методику, но результаты имеющихся исследований пока позволяют утверждать следующие положения. Применение СРМ - терапии в ограниченном диапазоне движений, который не эффективен для профилактики скопления и эвакуации крови и отечной жидкости из полости сустава и окружающих тканей вряд ли окажет влияние на конечный объем движений в коленном суставе после тотального эндопротезирования. С другой стороны, используя большую амплитуду движений или используя СРМ - терапию в более высокой части кривой сгибания, следует ожидать более выраженного насосного эффекта в периартикулярных тканях в отношении отека и большего результатирующего объема движений в суставе. в литературе не удалось найти исследования, изучивших влияние СРМ - терапии, начинающей в раннем послеоперационном периоде с максимально возможной амплитуды движений и продолжавшейся на протяжении хотя бы двух первых стадий формирования тугоподвижности сустава [7]. кроме того, ряд зарубежных исследований выявил статистически достоверную эффективность влияния ранней СРМ- Рис. 23. Тренировка ходьбы в роботизированной системе Локомат Тренировка стереотипа пожилой пациентки в Рис. 25. Тренировка ходьбы в ЭГО с постепенным увеличением дистанции Рис. 26. Роботизированная ходьба пожилого пациента в Локомат Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 63 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 терапии на уменьшение отека [18; 21; 23], на ускорение восстановления амплитуды движения в оперированном суставе [17; 24]. Эффективность использования электромиостимуля-ции мышц оперированной нижней конечности в качестве лечебной процедуры после ТЭСНК не вызывает сомнений [8; 11; 15; 16; 20]. Использование же различных систем разгрузок достаточно широко применяется в реабилитации пациентов с выраженным двигательным дефицитом, как правило, неврологического генеза (ОНМК, ЧМТ, вегетативное состояние и прочее), а включение восстановления и тренировки стереотипа ходьбы у ортопедических пациентов после операции в специальной литературе не описано. Анализ нашего опыта внедрения тренировок в УРМТ [4; 5] доказал эффективность этого метода в отношении восстановления стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭСНК в раннем послеоперационном периоде, особенно в тех клинических случаях, когда имеется психо-соматическая сопутствующая патология или длительный анамнез патологического стереотипа ходьбы. вывод Таким образом, ТЭСНК как отдельное направление восстановительной медицины опорно - двигательного аппа рата за последние десятилетия шагнуло далеко вперед. Этот метод лечения в настоящее время применяется во многих лечебных учреждениях, так как эффективность эндопротезирования бесспорна, а использование новейших технологий производства эндопротезов и совершенствование хирургических техник позволяют получить наиболее быстрый и качественный клинический эффект у тяжелой категории пациентов с патологией суставов. Данный вид лечения является предпосылкой для максимального восстановления двигательной активности, трудоспособности и социальной реабилитации пациентов, избавляет от болевого синдрома, улучшает качество жизни пациентов. Однако важной проблемой остается восстановительное лечение и полноценная реабилитация пациентов после операций [1]. Поэтому разработка и внедрение обязательных стандартов по госпитальной реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде, а так же программ дополнительной реабилитации для пациентов, не получивших по тем или иным причинам необходимый стандарт или желающих интенсифицировать послеоперационную реабилитацию является важной и актуальной проблемой современной отечественной медицинской реабилитации. рис. 27. Самостоятельная ходьба как результат тренировок в Локомат

Об авторах

Елизавета Сергеевна Конева

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ

Email: elizaveta.coneva@yandex.ru

Список литературы

Дополнительные файлы