Usage of infusion pumps in early postoperative period after replacing knee joint

Full Text

Движение, как таковое, может по своему действию заменить любое средство, но все лечебные средства мира не могут заменить действие движения. Т. Тассо введение Проблема лечения послеоперационной боли остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. От выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов [5, 6, 7, 9]. Неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания выразили 40,7% пациентов, перенесших плановые и экстренные операции [5]. Формирование хронического послеоперационного болевого синдрома является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей, кроме всего прочего, большое экономическое значение [2]. В настоящее время не существует идеальной схемы обезболивания пациентов, которая позволяла бы обеспечивать быструю и полноценную реабилитацию после эндопротезирования коленного сустава [8]. Один из наиболее эффективных, хотя и инвазивных, методов обезболивания после ортопедических операций - продленная эпидуральная анестезия (ЭА) [1]. У пациентов, которым проводилась послеоперационная ЭА в течение не менее 24 часов, выявлено снижение частоты послеоперационных тромбозов глубоких вен на 44%, тромбоэмболии легочной артерии - на 50%, легочных инфекционных осложнений - на 39%, потребности в гемотрансфузии - на 50% (доказательства I уровня) [4]. Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной анальгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Цель исследования - оценить влияние мультимодального обезболивания на раннюю реабилитацию пациентов после эндопротезирования коленного сустав; сравнить эффективность применения ЭА во время анестезиологического обеспечения высокотравматичных операций на суставе и инфузионных помп с ропивакаином в раннем послеоперационном периоде. Материал и методы Мультимодальная медикаментозная терапия (обезболивание) предполагает: ■ непрерывное эпидуральное введение местного анестетика в объеме, не вызывающим моторный и вегетативный блок; ■ применение анальгетиков и опиоидов: кеторалак 10 мг 4-6 раз в сутки, кетопрофен 50 мг 3-4 раз в сутки, трамадол до 100 мг 3-4 раз в сутки, промедол 2-8 раз в сутки (при неэффективности вышеперечисленных препаратов). В исследование вошли 80 пациентов. Срок наблюдения - 2 месяца. Пациентам первой группы (n=40) проводили мультимодальное обезболивание: эпидуральная аналгезия с использованием инфузионной помпы с ропивакаином (наропиновой помпой), кетопрофеном, кеторолаком и трамадолом. Пациенты второй группы (n=40) получали те же препараты с использованием щприцевых дозаторов. Эпи-дуральную аналгезию 0,2% ропивакаином (наропином) проводили методом постоянной эпидуральной инфузии (ПЭИ) со скоростью 4-8 мл/час. Мультимодальное обезболивание проводилось в течение 24-44 часов после операции. Оценку интенсивности боли проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Регистрировали 66 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 время первой и второй вертикализации пациентов, ходьбу с дополнительной опорой на расстояние 10 метров, объем движений в оперированном суставе, ходьбу на длинную дистанцию, обучение и переход на ходьбу с тростью. На I этапе исследования разработаны инструкция по применению наропиновой помпы «Помпа инфузионная одноразовая стерильная с принадлежностями» и технология ранней реабилитации и активизации пациента. Проведено занятие со средним медицинским персоналом на тему: «Помпа микроинфузионная с 3 регуляторами скорости». Учитывая, что успех обезболивания во многом зависит от степени информированности пациентов и их веры в компетентность врача, в предоперационном и в раннем послеоперационном периодах пациентам предоставлялась детальная информация о послеоперационной боли и способах борьбы с ней. Подобная информация включала: сведения о важности лечения послеоперационной боли, доступные методы послеоперационного обезболивания, способы оценки боли. На II этапе сформированы 2 группы. Учитывались рекомендации в электронной истории болезни (ЭИБ): оперирующего хирурга в протоколе операции по ведению пациента в послеоперационном периоде, анесте-зиолога-реаниматолога по соматическому статусу. Риск анестезии по ASA - III. Все больные оперированы в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Длительность операции составила 58±20 мин, интраоперационная кровопотеря - 140±70 мл. Критерии исключения из основной клинической группы: возраст 75 лет и старше и 18 лет и моложе, выраженная энцефалопатия, нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, тромбофилии, застойная сердечная недостаточность, тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), тяжелые заболевания печени (цирроз), известная гиперчувствительность к исследуемым препаратам, ревизионное эндопротезирование, ИМТ более 35, выраженный осте-опороз, проведение операции после 14.00 часов. Учитывалось функция контрлатеральной конечности. Средний возраст в I группе составил 57±14 лет, жен - 27 (70%), муж - 12 (30%); во II группе - 60 ± 12 лет, жен - 32 (80%), муж - 8 (20%), табл. 1. III этап - непосредственное исследование, оценка, регистрация. У всех пациентов субъективную оценку интенсивности боли в покое и при движении по ВАШ проводили до операции, сразу после перевода из операционной, через 1,4,8,12,24,30,36,42 и 48 часов и на 3, 5-е сутки после операции [5]. Интенсивность боли по ВАШ до операции составила 19 ± 16 мм в покое и 50 ± 19 мм при ходьбе. Оценка моторного блока проводилась по шкале Бро-мейдж. Регистрировали время первой и второй вертикализации пациентов, ходьбы с дополнительной опорой и фиксированием пройденного 10 метрового расстояния, объем движений в оперированном суставе, ходьбы на длинные дистанции, занятие в реабилитационном зале, обучение и переход на трость. Учитывались все нежелательные явления за время обезболивания и активации пациентов. Все данные фиксировались в ЭИБ и «Индивидуальной карте пациента в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей». IV этап - результаты и обсуждение. У пациентов обеих групп интенсивность боли не отличалась и оставалась низкой на протяжении раннего послеоперационного периода. Интенсивность боли более 50 мм по ВАШ при движении, минимум один раз за 48 часов раннего послеоперационного периода, отмечалась у 2,5% пациентов I группы, у 10% - II группы. Моторный блок наблюдался в 5% случаев в I группе, и 10% случаев при первом подходе, контролировался уменьшением дозировки в течение 60±20 мин. Длительность моторного блока не отличалась между группами и составила 220±40 мин. Время первой вертикализации после операции пациентов I группы составило 6±2, II - 24±4 часа после операции. Во II группе в 5% случаев отмечено развитие головокружения, тошноты и усиление боли при первой и второй вертикализации. Пассивная механотерапия оперированного коленного сустава проводилась с 1-2-х суток после операции по 30-60-90 мин 1-2 раза в день, с постепенным увеличением времени и скорости процедуры, разработкой коленного сустава на разгибание и сгибание в диапазоне движений в суставе от 0/40 до 0/90-0/120 градусов. К третьему дню в I группе объем движений в коленном суставе у 70% пациентов составил 80 градусов, во II группе - у 60%-80 градусов, к пятому дню у I группы 100%-90 градусов, во II группе - у 90%-90 градусов. На пятые сутки на 10-метровой дистанции осуществлялось тестирование пациента- 16±3 секунды в обеих группах. Все пациенты прошли через реабилитационный зал, активно-пассивную тренировку ходьбы на «баланс-тренажере», обучены подъему и спуску по лестнице, осуществляли самостоятельно санитарно-гигиенические мероприятия, к 5-7 дню пациенты обеих групп ходили на длинные дистанции с дополнительной опорой на костыли -90%, на трость-10%, с тростью в пределах палаты 100% пациентов. Осложнение в виде флеботромбоза мелких сосудов голени составили-15% в I группе, 7,5% - во II группе. Не отмечено ни одного случая исключения из исследования в связи с неэффективностью, отказом пациента Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу 1 группа всего 40 человек 2 группа всего 40 человек мужчины женщины возраст мужчины женщины возраст 12 (30%) 27 (70%) 57±14лет 8 (20%) 32 (80%) 60 ±12 лет Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 67 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 или с осложнением. Оба варианта послеоперационного обезболивания позволяли проводить успешную активацию пациентов после эндопротезирования коленного сустава на первые часы после операции. выводы Мультимодальная аналгезия позволяет проводить успешную активизацию пациентов после эндопротезирования коленного сустава на первые сутки после операции. У пациентов I группы отмечается тенденция к оптимальной комбинации эффективности и безопасности анальгетической терапии. Продленная ЭА с применением микроинфузионной помпы, подающей препарат с точным, предварительно установленным, постоянным расходом, по сравнению с болюсным режимом введения, обеспечивает: стабильный уровень анальгезии, отсутствие выраженных изменений гемодинамики, отсутствие бездействия организма, снижение реакции организма на хирургический стресс, меньшую выраженность моторной блокады или ее полное отсут ствие, минимальный риск инфицирования эпидурального катетера (без отключений и подсоединений). в результате возможна ранняя активизация пациента, реабилитация проходит более быстро и эффективно, снижается частота послеоперационных осложнений, сокращается средняя длительность пребывания на койке, предотвращается развитие хронического болевого синдрома. Отмечаются и положительные стороны для медицинского персонала: эластомерная носимая помпа-инфузор в качестве удобного дозирующего устройства не требует особого обучения персонала и специального технического обслуживания; удобство и экономия времени при работе с пациентом для диагностических исследований и при получении лечебных процедур (независимо от процедурной медицинской сестры для отключения шприца, инфузомата). командное взаимодействие и стремление к применению новых технологий позволяют достаточно быстро добиться хороших результатов [3].

About the authors

R. V Petrova

«Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement»

N. S Nikolaev

«Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement»; «Chuvash State University n. I.N. Ulyanov»

Email: fc@orthoscheb.com

V. E Andreeva

«Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement»

E. A Lubimov

«Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement»

References

Supplementary files