Algorithm for clinical diagnosis and conservative treatment of the shoulder joint pathology

Full Text

Введение Повреждения плечевого сустава относятся к разряду часто встречающихся травм и составляют от 16 до 55% всех повреждений крупных суставов [1]. Болью в плече, сопровождающейся повреждением капсульно-связочного аппарата, страдает более 20% людей старше 25 лет. Так же известно, что боль в плече стоит на третьем месте как причина инвалидности в группе патологии опорно-двигательного аппарата [4]. В свою очередь, повреждения сухожилий мышц «вращательной манжеты» составляют 40% всех повреждений в области плеча, особенно в средней и старшей возрастных группах. Распространенность полного разрыва ротаторной манжеты у пациентов с патологией плечевого сустава старше 70 лет составляет около 30% [5]. Из общего количества повреждений «ротаторной манжеты» в 50% случаев речь идет о повреждении сухожилия надостной мышцы. Подостная мышца повреждается в 25%, длинная головка бицепса в 10%, подлопаточная мышца повреждается в 10%, а малая круглая мышца в 5% случаев [8]. Выраженный болевой синдром, ограничение движений, снижение мышечной силы и выносливости резко нарушают трудоспособность пациента на длительный период времени, что говорит о социально значимом характере сухожильно-мышечной патологии плечевого сустава [5]. Трудности в клинической диагностике причин болевого синдрома не позволяют порой поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. В результате патологический процесс может затягиваться на несколько месяцев, и привести в последующем к оперативному лечению [6]. Тем не менее, при анализе отечественных и зарубежных источников, нами отмечено, что тема детализированного алгоритма диагностики и дальнейшего консервативного лечения на начальных стадиях развития импиджмент-син-дрома освещена крайне неудовлетворительно, - отсутствуют методические рекомендации по срокам, нозологиям и выбору того или иного вида консервативного лечения, включая использование методов ортезирования [7, 3]. Кроме того, на сегодняшний день при имеющемся достаточном количестве различных клинических тестов для диагностики патологии плечевого сустава, обследование пациентов не всегда стандартизовано [2]. Именно эти факты послужили для нас побудительным мотивом к предпринятой попытке создания оптимального лечебно-диагностического алгоритма при патологии плечевого сустава с применением различных методик консервативного лечения, в особенности ортезирование. материалы и методы В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» за период 2012-2013 гг. были проведены исследования эффективности методов ортезирования (использование тейпирования и плечевого бандажа) и разработан лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с сухожильно-мышечной патологией плечевого сустава. В исследовании приняло участие 154 волонтера, которые были распределены на две равнозначные (по полу и возрасту) группы: основная - 78 (применение методов тейпирования), контрольная - 76 (применение плечевого бандажа) (Рис. 1 а, б). В настоящем исследовании применялась классификация периартикулярных поражений плеча по T. Thornhill (1989), включающую: 1) тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы); 2) тендинит двуглавой мышцы плеча; рис. 1. Виды динамического ортезирования: а) внешний вид пациента с тейпом, б) внешний вид пациента с плечевым бандажем. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 69 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 диаграмма 1. Распределение пациентов в зависимости от нозологии. 3) кальцифицирующий тендинит; 4) разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава; 5) ретрактильный капсулит. При оценке стадии импиджмент-синдрома использовалась классификация по Neer C.S. (1972): 1) стадия отека и кровоизлияния; 2) стадия фиброза и тендинита; 3) стадия костной шпоры и разрыва манжеты. При тендинитах сухожилий вращательной манжеты использовалось разграничение на стадии - острая, подо-страя, хроническая. в нашем исследовании во всех случаях была диагностирована острая фаза патологического процесса. Распределение пациентов в зависимости от диагноза представлено на диаграмме 1. Общеклиническое обследование пациентов с патологией плечевого сустава состояло из сбора анамнеза, осмотра, пальпации, результатов рентгенологического и ультразвукового исследования. Основным диагностическим методом являлись патогномоничные функциональные тесты (Таблица. 1). Достоверность результатов тестирования была подтверждена ультразвуковым исследованием. в 94% случаев результаты тестирования коррелировали с данными УЗИ. в 6% случаев корреляция не была отмечена ввиду наличия полного разрыва сухожилия надостной мышцы, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании. Для программ восстановительного лечения использовались тейпы «Mueller» (Германия) и плечевые нео-преновые ортезы «Thuasne sport» (Франция). курс лечения составлял 10 дней, аппликации тейпа наносились раз в четыре дня, а плечевой бандаж применялся непрерывно, кроме ночного времени. Алгоритм назначения тейпов зависел от установленного диагноза (Таблица 2). И в основной и в контрольной группах базовое лечение включало: СРМ-терапию на аппарате «Artromot» модель к-3 и занятия лечебной гимнастикой активно-облегченного характера с самопомощью, по плоскости и т.п. Оценка результатов проводилась по данным визуальной аналоговой шкалы (вАШ) боли, кистевой динамометрии (кистевой плоскопружинный динамометр - Дк-100) и гониометрии до лечения, на 5-й и 10-й дни лечебного курса, данным УЗ-исследования до и после курса лечения. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью компьютерной программы STATISTICA 5. Результаты и обсуждение После проведенного курса лечения более выраженная динамика отмечалась у пациентов основной группы. Побочных реакций и осложнений при применении методов динамического ортезирования выявлено не было. Статистические результаты исследования приведены в Таблице 3. По окончании курса восстановительного лечения по результатам вАШ боли было отмечено снижение болевого синдрома в обеих группах, однако более достоверное уменьшение уровня боли было в основной группе, в отличие от контрольной группы (р<0,01), что свидетельствовало о выраженном обезболивающем эффекте метода тейпирования (Диаграмма 2а). как в основной, так и в контрольной группе максимальная сила кистевого захвата в 91% случаев находилось в интервале ниже среднего, но в рамках возрастной физиологической нормы, а в 9% случаев ниже физиологической нормы (данные центильных таблиц возрастной физиологической нормы по Смедлю). Достоверных различий выявлено не было (p>0,05). Самые значимые результаты проводимых курсов лечения в группах были отмечены по данным гониометрии. все показатели имели одинаковую тенденцию к увеличению во всех группах исследования (p<0,05). Однако показатели угла отведения и сгибания в основной группе были достоверно выше, чем в контрольной (р<0,01). Этот факт был связан с тем, что метод тейпирования не ограничивает объем активдиаграмма 2. Динамика показателей (а - уровня боли по ВАШ, б - гониометрии). 70 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 Таблица 1. Функциональные двигательные тесты при патологии плечевого сустава. Тесты на наличие импиджмент-синдрома_ • Ыеег-тест: лопатка фиксируется ближней к ней рукой врача, рука пациента устанавливается в положение внутренней ротации и отводится, провоцируя тем самым субакромиальный конфликт между большим бугорком и акромионом. • Hawkins-Kennedy-тecт: свободной рукой врач фиксирует лопатку пациента, рука отводится до 90° в плечевом суставе и сгибается до 90° в локтевом суставе, при этом производится форсировано внутренняя ротация. Тест считается положительным при появлении выраженного болевого синдрома. Тесты на наличие артроза акромиально-ключичного сочленения_ • Cross-over-test: боль при нажатии на ЛЕС и попытке сместить его в горизонтальной плоскости. • Тест Dugas: пациент пытается кистью согнутой руки достать до противоположного плеча. • Принудительный тест приведения: отведенная на 90° рука принудительно приводится вдоль грудной клетки к противоположному плечу. • Болезненная дуга: возникновение боли при отведении руки от 140° до 180°. Патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы_ • Sрееd-тест: супинированная рука пациента устанавливается и активно удерживается в полежении сгибания в плечевом суставе, а врач при этом кистью производит давление на руку. Тест считается положительным при возникновении и усилении боли вентрально • Yегgаsоn-тест: врач своей кистью надавливает на согнутую в локтевом суставе и приведенную руку пациента. Тест считается положительным при возникновении или усилении боли в плече вентрально. Повреждение места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы ^Ар-повреждение)_ • О'Вгіеп-тест: исследуемая рука приводится в положение сгибания 90°, приведения 100, и максимальной внутренней ротации (большой палец вниз) и удерживается пациентом, в то время как врач своей кистью осуществляет давление на руку пациента. Тест считается положительным при возникновении или резком усилении боли в глубине плеча. Тесты на надостную мышцу_ • JоЬе-тест: разогнутая рука пациента отводится до 90° и сгибается в горизонтальной плоскости до 30° и в положении внутренней ротации активно фиксируется, врач оказывает давление на обе руки пациента. Тест считается положительным при возникновении или усилении боли в исследуемом плечевом суставе, при этом пациент не может самостоятельно фиксировать верхнюю конечность в заданном положении. • Drop-Агm-тест: является положительным, если пациент не может активно удержать пассивно отведенную на 90° руку. • 0°-Аbduction-тест: пациент пытается отвести приведенные к телу руки, преодолевая сопротивление рук врача. Невозможность отведения плеча и сильные боли являются указанием на разрыв надостной мышцы. Для исследования функции подлопаточной мышцы применяются следующие тесты_ • Li ііі-оА-гест: заведенную за поясницу руку пациент пытается двигать назад, преодолевая сопротивление врача. Тест считается положительным, когда пациент не может отодвинуть кисть заведеннои за спину руки от тела. • Веllу-Press-тест: кисти обеих рук прижаты к животу, локти согнуты и максимально подаются вперед. Тест считается положительным при невозможности пациента удержать это положение без сгибания в кистевом суставе. • Веаг-Ни9-тест: кисть исследуемой руки удерживается на противоположном плече на уровне горизонтальной плоскости при согнутом локтевом суставе, при этом врач пытается произвести наружную ротацию конечности с умеренным усилием. Тест считается положительным, если пациент не в состоянии удержать руку в заданном положении. • ВеНу-оА-гест: согнутая на 90° в локтевом суставе рука пациента устанавливается врачом в положение внутренней ротации, при этом ладонная поверхность кисти укладывается на живот пациента, от которого требуется удержать руку в данном положении. Тест считается положительным, если пациент не может удержать руку на своем животе в заданном положении или же непроизвольно сгибает кисть в кистевом суставе. Тесты на подостную и малую круглую мышцы_ • Тест на наружную ротацию в положении 0°-отведения: приведенные к телу и согнутые на 90° в локтевых суставах руки удерживаются пациентом в заданном положении. Врач оказывает сопротивление, пытаясь произвести внутреннюю ротацию обеих рук пациента. Тест считается положительным, когда пациент не можут удержать руку в исходном положении. • РаПе-тест: исследуемая конечность, согнутая до 90° в локтевом суставе отводится в плече на 90° и удерживается таким образом в плоскости лопатки в положении наружной ротации. Тест считается положительным, когда пациент не может удержать руку в исходном положении. • Lang-Sing-тecт: рука приведена к телу и согнута в локтевом суставе на 90°, врач пассивно устанавливает ее в положение наружной ротации. Тест считается положительным, если рука пациента не может быть удержана в этом положении. • НотЬ^ег-тест: разрыв совместно подостной и малой круглой мышцы делает невозможным наружную ротацию при отведенном плече. Тест на наличие нижней нестабильности_ • Sulcus-тест: врач тянет книзу расслабленную руку и при наличии нестабильности в мягких тканях под акромионом образуется борозда. Для определения передней нестабильности_ • Apprehension-тест: врач одной рукой фиксирует лопатку, другой осуществляет наружную ротацию отведенной и согнутой на 90° руки пациента, при этом большим пальцем производит давление на головку плечевой кости сзади-наперед. Тест считается положительным, когда у пациента возникает напряжение мускулатуры плечевого пояса и появляется чувство страна. • Relokation-тecт: пациент лежит на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой до возникновения чувства страна, затем врач своей кистью осуществляет давление на головку плеча спереди-назад, что приводит к облегчению. • Surprise-тест: врач держит руку пациента в положении отведения и наружной ротации до появления чувства страна и кистью другой руки осуществляет давление на головку плеча спереди-назад. Тест считается положительным, когда после прекращения давления у пациента возникает неприятное ощущение нестабильности. Для определения задней нестабильности_ • Jегк-тест: врач приводит и внутренне ротирует согнутую до 90° в локтевом суставе руку, одновременно осуществляя давление на гленоид. При положительном тесте происходит задний подвывих головки плеча, обратная тяга приводит к репозиции. • Posterior-Load-тecт: рука пациента, лежащего на спине, отводится и ротируется кнаружи; врач осуществляет давление на плечо спереди-назад. Тест считается положительным при появлении заднего подвывиха, который сопровождается болевыми ощущениями Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 71 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 таблица 2. Алгоритм тейпирования в зависимости от установленного диагноза. Ммпиджмент-синдром, подакромиальны й бурсит_ • Три полоски тейпа клеятся друг на друга под острым углом в проекции акромиально-ключичного сочленения с натяжением в 50%. Последняя полоска фиксируется от нижнего края дельтовидной мышцы до верхней порции трапециевидной мышцы с натяжением 80%. Аналогичная техника применяется и при подакромиальном бурсите. артроз акромиально-ключичного сочленения_ • Применяется метод жесткого тейпирования в сочетании с эластичным. Полоски ригидного тейпа охватывают в форме «окна» акромиально-ключичное сочленение, полоска эластичного тейпа разрезается в форме «решетки» и крепится на открытый участок кожи пациента с натяжением 30%. Еще одна полоска эластичного тейпа наносится от средней трети плечевой кости до поперечных отростков Сб-С7 позвонков. тендинит и (или) разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы_ • Одна полоска эластичного тейпа разрезается, проксимальная часть крепится в месте выхода сухожилия, дистальные части охватывают двуглавую мышцу. Другие две полоски разрезаются в форме решетки и фиксируются в области акромиально-ключичного сустава под углом в 90° друг к другу с натяжением 30%. тендинит и (или) разрыв сухожилия надостной мышцы_ • Полоски эластичного тейпа крепятся в проекции дельтовидной мышцы с натяжением 50%, в проекции надостной мышцы с натяжением 75%. Третья полоска фиксируется с натяжением 100% в проекции суставной щели. тендинит и (или) разрыв сухожилия подлопаточной мышцы_ • Три полоски эластичного тейпа крепятся в в проекции плечевого сустава внахлест спереди назад с натяжением 50%. Четвертая полоска разрезается в форме решетки и фиксируется в проекции подлопаточной мышцы с минимальным натяжением. тендинит и (или) разрыв сухожилий подостной и малой круглой мышц_ • Применяется метод жесткого тейпирования: полоски тейпа фиксируются в проекции суставной щели. Эластичный тейп с натяжением 50%. крепится в проекции заинтересованных мышц поверх жесткого тейпа. При нижней нестабильности плечевого сустава_ • Применяется метод жесткого тейпирования с целью фиксации сустава. Эластичный тейп крепится поверх жесткого для обеспечения подвижности. Полоски жесткого тейпа охватывают акромиально-ключичное сочленение и плечо от его средней трети. Эластичный тейп фиксируется в проекции дельтовидной мышцы, а также с максимальным натяжением в верней трети плеча и поперек. При передней нестабильности плечевого сустава_ • Жесткий тейп фиксируется в проекции плечевого сустава с большим количеством полосок спереди. Полоски эластичного пластыря крепятся спереди назад с максимальной степенью натяжения. При задней нестабильности плечевого сустава_ • Жесткий тейп крепится в проекции плечевого сустава с большим количеством полосок сзади. Эластичный пластырь фиксируется сзади наперед с максимальным натяжением. с тендинитом сухожилий надостной и подлопаточной мышц проводилось УЗИ. Было отобрано 7 пациентов основной группы: у 3 - тендинит сухожилия надостной мышцы, у 4 - тендинит сухожилия подлопаточной мышцы и 8 пациентов контрольной группы: у 5 - тендинит сухожилия надостной мышцы, у 3 - тендинит сухожилия подлопаточной мышцы. По данным УЗ-исследования вне зависимости от формы и способа наложения, эластичный тейп поднимает кожу над травмированными мышцами, сухожилиями и связками, что свидетельствует об увеличении внутритканевого пространства и образовании кожной складки (Рис. 2). Такой эффект сохраняется только в течение 4 дней. Данные УЗ-исследования в динамике (перед аппликацией, на фоне аппликации и после снятия тейпа) свидетельствуют об увеличении расстояния между кожей и фасцией от 3,7 до 5,2 мм, снижении эхогенности подкожно-жировой клетчатки и незначительном усилении васкуляризации на фоне аппликации (Рис. 3). На 4-е сутки состояние подкожно-жировой клетчатки возвращалось к исходному уровню, что свидетельствовало о снижении эластичных свойств пластыря и необходимости нанесения повторной аппликации (Рис. 4). во всех случаях при ношении бандажа УЗ-картина подкожно-жировой клетчатки не имела выраженных динамических изменений, однако обращало на себя внимание снижение васкуляризации сухожилий. ных движений в пораженном суставе, в отличие от плечевого бандажа (Диаграмма 2 б). Данные динамического УЗ-исследования плечевого сустава свидетельствуют о снижении воспалительных изменений периартикулярных структур, выражающихся в уменьшении толщины сухожилий надостной и подлопаточной мышц, а так же снижении степени васкуляризации. С целью сравнительной характеристики эффектов ношения бандажа и использования тейпов на пациентах таблица 3. Динамика показателей в основной и контрольной группах. Группы/ Показагел и До лечения кои тршышя После лечения контроль лия До печення основная После лечения основная р]-2 pl-3 рЗ-4 р2-4 1 2 3 4 НАШ боли У5.2± 1,2 58,6 ±0,7 95.1 ± 1,5 4«,2± 1,1 >0,0 5 >0,0 5 <0,0 1 <0,01 Динамо мегрня 38,5 ± 0,8 41,3 ±0,5 37,6 ± 1,7 40,2 ± 1Д >0,0 5 >0,0 5 >0,0 5 >0,05 Угол отведения 25,5 ±0,9 95,2 ± 1,5 23,7 ± 1,7 108,7 ± 1*5 <0,0 5 >0,0 5 <0,0 1 <0,01 Угол Сгибни я 26,8 ± 1,3 97.5 ± 1,3 23,9 ± 1,8 110.5 ± (ХУ <0,0 5 >0,0 5 <0,0 1 <0,01 72 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2014 Клинический пример. Пациент А., а/к № 2529/13, 30 лет с диагнозом: тендинит сухожилия надостной мышцы, тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча. На Рис. 5 представлен внешний вид пациента до лечения. Сразу после выполнения аппликации тейпа пациентом отмечалось снижение болевого синдрома и увеличение амплитуды активных движений в плечевом суставе от 45° до 54°. В течение 10 дней применялась следующая схема лечения: занятия лечебной гимнастикой активно-облегченного характера и с самопомощью, CPM-терапия на аппарате «Artromot» модель К3, функциональное тейпирование (1 раз в 2 дня). Результаты терапии представлены на Диаграмме 3. В результате проведенной терапии угол отведения увеличился до 103°, угол сгибания - до 106°. Внешний вид пациента после лечения представлен на рисунке 6. Lett 2.0рис. 2. УЗ-картина мягких тканей плечевых суставов (а - с тейпом, б - без тейпа). рис. 3. УЗ-картина мягких тканей на фоне аппликации тейпа (усиление васкуляризации - а, увеличение скорости кровотока - б). рис.4. УЗ-картина мягких тканей на четвертый день ношения тейпа (а - левое плечо с тейпом, б - правое плечо без тейпа). а) рис. 5. Внешний вид пациента до лечения (а - ограничение активного отведения до 45°, б - ограничение активного сгибания до 65°). Заключение: Двигательные тесты, применяемые в нашем исследовании, подтвердили наибольшую степень патогно-моничности и их использование в клинической практике способствует более точной, а главное быстрой постановке диагноза. Применение метода тейпирования в комплексе с другими вариантами консервативного лечения в рамках нашего исследовании оказалось более эффективным в сравнении с ношением плечевого бандажа в острой стадии патологического процесса. Незначительное увеличение показателей динамометрии до и после лечения как в основной, так и в контрольной группе, говорит о том, что методы орте- Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 73 Вестник восстановительной медицины № 3^2014 Диаграмма 3. а) - увеличение амплитуды движений в динамике, рис. 6. Внешний вид пациента после проведенного лечения (а б) - уровень по ВАШ боли в процессе лечения). угол отведения в суставе, б - угол сгибания в суставе). зирования не влияют на мышечный тонус, а оказывают поддерживающий и обезболивающий эффект. Анализируя результаты УЗ-исследования можно сделать вывод о том, что эластичный тейп непосредственно не влияет на капсульно-связочный и мышечный аппарат плечевого сустава, а способствует приподниманию и увеличению толщины кожи и подкожно-жировой клетчатки. В результате этого, можно предположить, что метод тейпирования способствует увеличению внутритканевого пространства за счет приподнимания кожи, усилению васкуляризации, а также механическому воздействию на кожные рецеп торы, что приводит к уменьшению боли и ускорению локальных процессов. На четвертый день применения данного метода величина толщины мягких тканей под тейпом возвращается к исходному, что говорит о потере его эластичных свойств, поэтому смена повязки при применении эластичного тей-пирования должна производиться каждые четыре дня. Разработанный алгоритм клинической диагностики и консервативного лечения патологии плечевого сустава имеет практическую значимость, его методы просты и доступны, что позволяет рекомендовать его для широкого применения.

About the authors

A. S Samkov

«Central Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. by N. N. Priorov»

M. A Eryomushkin

«Central Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. by N. N. Priorov»

E. Y Fedotov

«Central Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. by N. N. Priorov»

F. U Kusova

«Central Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. by N. N. Priorov»

A. A Panov

«Central Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. by N. N. Priorov»

Email: panovdoc@gmail.com

References

Supplementary files