Kanis-therapy in rehabilitation of patients in the recovery period of ischemic stroke: single-blind study

Full Text

Введение Ежегодно около 500 тысяч жителей России переносят инсульт, 50% из них нуждаются в реабилитации. Современные принципы реабилитации подразумевают комплексный подход, учитывающий не только очаговый неврологический дефицит (парез, нарушение координации, речи и чувствительности) или когнитивный дефицит, но и расстройства эмоциональной сферы (например, постинсультная депрессия). Постинсульт-ная депрессия встречается в 30-50% всех больных с инсультом [5, 6, 8]. У значительного числа лиц перенесших инсульт отмечается психологическая дезадаптация и снижение мотивации, не доходящая до уровня депрессии [1, 2, 10] Таким образом, оправдано развитие методик реабилитации сочетающих в себе восстановление двигательных, речевых и психических функций. Одним из таких методов является канис-терапия. Канис-терапия - один из современных методов реабилитации пациентов после инсульта с использованием специально обученных собак в игровой форме. Методология современной канис-терапии использует принципы эрготерапии, психотерапии и лечебной физкультуры. Впервые канис-терапия была предложена и использовалась в детской психиатрии [11], длительное время использовалась в качестве психотерапевтической методики в детской и взрослой психиатрии и психологии [3, 7]. С 90-х годов прошлого века стала использоваться и как методика реабилитации в других областях медицины [12, 13]. B России понятие «канис-терапия» было изначально несколько дискредитировано применением ее энтузиастами, не знакомыми с методиками канис-терапии и не имеющими представления о принципах реабилитации. В результате, сформировалось достаточно распространенное мнение, что канис-терапия это «общение с собаками», и бессистемного общения достаточно для появления положительного эффекта. В мировой науке приняты термины [4]: ■ ААТ - Animal (dog) Assisted Therapy - терапия при помощи животных (собаки) 70 Оригинальные статьи Вестник восстановительной медицины № 6·2013 ■ ААА - Animal (dog) Assisted Activity - активность при помощи животных (собаки) ■ ААЕ - Animal (dog) Assisted Education обучение при помощи животных (собаки) ■ HAI - Human - Animal Interaction (взаимодействие человека с животным) Анализ литературы продемонстрировал отсутствие системного подхода в проведении клинических испытаний канис-терапии. Большинство исследований демонстрируют опыт использования животных для терапии. Практически отсутствуют исследования, выполненные по правилам GCP (маскирование групп, плацебо контроль, рандомизация и т.п.). Из литературы можно увидеть следующие недостатки при проведении исследований канис-терапии: ■ Нет описания методов работы с больным; ■ Различие в методах оценки результатов лечения; ■ Различный дизайн исследования; ■ Отличие представлений о возможностях канис-терапии; ■ Отсутствие стандартизации пациентов в исследовании; ■ Проведение исследования без учета базисной терапии. Настоящее исследование является одним из первых, выполненных по требованиям GCP В исследовании впервые введена группа плацебо и оценивается не простое общение с собаками, а подготовленная заранее, индивидуализированная программа, где собаки являются средством реабилитации. цель исследования: оценить эффективность канис-терапии как метода реабилитации пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта. материалы и методы В исследование было включено 50 пациентов в возрасте от 50 до 70, перенесших ишемический инсульт головного мозга за 3-4 месяца до начала исследования. Все больные получали стандартную терапию и реабилитацию в соответствии с Порядком оказания помощи больным с инсультом в РФ. Все пациенты были разделены на три группы: контрольная группа, канис-терапия и плацебо. В группе контроля пациенты получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру и механотерапию, а, при необходимости, - занятия с логопедом - 11 человек. В качестве группы плацебо наблюдались аналогичные пациенты, получавшие общение с собаками, но не выполнявшие упражнения реабилитационного курса канис-тера-пии - 11 человек (HAI - Human - Animal Intraction). В группе плацебо были задействованы те же собаки, что и в группе канис-терапии. Эти пациенты также получали лекарственную терапию, лечебную физкультуру и механотерапию, а, при необходимости, - занятия с логопедом. В группу пациентов получавших канис-терапию, вошли 28 человек (12 мужчин и 16 женщин). В этой группе больные получали аналогичную лекарственную терапию и реабилитацию. Пациенты не знали, что получали плацебо или канис-терапию. Для участия в исследовании собаки и их вожатые проходили специальную подготовку. Собак специальным образом отбирали при помощи поведенческих тестов. Они должны были обладать набором качеств, которые позволят работать с разными по характеру пациентами. Породы собак не имели значения, так как селекция на необходимые качества ранее ни в каких породах не проводилась. Для канис-терапии отбирали собак с разными типами шерстного покрова и размерами, что позволило индивидуализировать подход к пациенту. Собаки были обучены выполнению сложных команд, имели либо доброжелательное, либо нейтральное отношение к любым действиям пациента, включая агрессию. Без команды вожатого не издавали звуков (лай, скуление). Животных, прошедших обучение, экзаменовали приемной комиссией по системе «зачет - не зачет» по 28 пунктам, в случае невыполнения одного пункта теста, собаку отправляли на доподготовку. Собак, прошедших проверку, вносили в регистр и оформляли свидетельство. Все собаки имели имплантированный микрочип с индивидуальным номером. На собаку оформляли страховку, проводили ветеринарное освидетельствование. Вожатый собаки также проходил обязательную подготовку и сдавал экзамен на знание правил оказания первой помощи, общих принципов канис-терапии и приемов работы с пациентами. В исследование не включали пациентов с повреж-дениеми кожных покровов (язвы, воспалительные процессы, фурункулез, пролежни), имевших аллергическую реакцию на животных, астму, инфекционные заболевания, так как эти состояния являются противопоказанием к канис-терапии. Курс канис-терапии включал 11 занятий по 1 часу, два раза в неделю. Занятия проводили индивидуальногрупповым способом. В группы по 6-8 человек объединяли пациентов, совместимых по поведению, с каждым пациентом на первых 3 занятиях работали индивидуально, в присутствии остальных членов группы. Далее, пациенты объединялись в группы по 2-3 человека на одну собаку и получали коллективное задание. Упражнения на расслабление, растяжение мышц, упражнение на восстановление чувствительности, мелкой моторики, объема движений, увеличения силы конечностей и т.п. были предложены пациентам в виде игры по уходу за собакой и ее дрессировки. Во время занятий пациентам предлагались постепенно усложнявшиеся задания-игры с собаками, с использованием различных предметов и упражнениями на растяжение и релаксацию разных групп мышц, восстановление чувствительности, речи и движения. Игры насыщены бытовыми навыками, например использование расчесок, пользование одежными застежками и т.п, что позволяет возвращать эти навыки пациентам. При этом занятия носят игровой характер, и пациент не концентрируется на неудачах. В начале курса с пациентом общается в основном собака, наученная побуждать пациента к участию в игре, по мере снижения тревожности и недоверия к людям, к занятиям подключается вожатый собаки и персонал. Занятия построены таким образом, чтобы у пациента создавалось ощущение необходимости его действия для собаки (уход, кормление) и самостоятельного управления действиями собаки. Это позволяет повышать самооценку пациента и мотивировать его к выполнению более сложных и продолжительных упражнений. Во время курса были использованы типовые игры: «Пляж» - для расслабления и снижения спастичности; игры «Ветеринар», «Душ», «Парикмахер», «Пикник» - предлагающие пациентам маскированные бытовые навыки - расчесывания, умывания, бытовой гигиены, пользования столовыми приборами, бытовыми предметами и т.п.; игры «Гости», «День рождения» -предлагающие навыки одевания, использования 8 видов одежных застежек, чтения, письма, а также упражнения на социализацию, восстановления когнитивных функций; игры «Цирк» и «Дрессировщик» для восстановления навыков ходьбы, функций поддержания равновесия, развития силы в конечностях, концентрации внимания. Оригинальные статьи 71 Вестник восстановительной медицины № 6·2013 Например, игра «Цирк» состоит из заданий: выбрать из разрозненных колец (различного цвета, размера, веса и фактуры (гладкие, с тиснением, бархатистые и т.п)) те, которые можно одеть на шею собаке через голову. При этом больной должен решить задачу на качественную и количественную оценку предметов, сопоставить диаметр кольца и размер собаки, подобрать необходимый вес кольца, отобрать однородные кольца и одеть их на собаку. все свои действия пациент обсуждает с волонтером, объясняя свой выбор. Отобрав необходимые предметы больной должен подозвать к себе собаку, подав ей команду голосом и специальным жестом. После одевания колец их нужно снять и сложить по цвету, размеру, фактуре, затем погладить собаку, достать из контейнера корм, дать его собаке, закрыть контейнер (необходимые предметы располагаются на столике рядом с пациентом, либо за ними нужно идти, или доставать из контейнера, в зависимости от задачи). В качестве усложнения в игру вводят двух собак разного размера, подают собаке сигнал незаметно увеличить дистанцию для увеличения амплитуды движения. Также, собаке незаметно подают команду подходить со стороны наиболее страдающей конечности и т.п. По мере улучшения, больной начинает набрасывать кольца на собаку с небольшого расстояния. Следующий этап усложнения - пациент должен сидя вытянуть ногу, чтобы собака прошла под ней либо прыгнула, затем одеть кольцо и повторить упражнение с другой ногой. Упражнения повторяются от 1 до 10 раз каждое. На этапе тренировки стояния, собака медленно проходит между ног больного восьмеркой, на этапе тренировки ходьбы собака движется слева и справа, меняя местоположение во время остановок, затем подныривает под ногу во время медленного шагания и т.п., Психотерапевтическая компонента: больному объясняют, что он помогает подготовить собаку для выступлений перед больными детьми (подкрепляется демонстрацией фотографий); больной управляет собакой, подчиняющейся ему охотно и дружелюбно; больной заботится о потребностях собаки - предлагая ей воду и еду. Все эти составляющие повышают самооценку больного. Также при помощи собаки проводится коррекция поведенческих нарушений, так собака по незаметной команде вожатого “обижается” на неправильно ведущего себя больного и активно “радуется” правильному поведению. Все пациенты были оценены по модифицированной шкале Рэнкина до начала курса и через 3 дня после его окончания. Специалисты, проводившие оценку, не имели информации о продолжительности исследования и номере группы, в которую попал пациент. Для проведения статистического анализа была использована программа Statistica 6.0. Использовались непараметрические критерии из-за маленького размера выборки. Значимым считалось р<0,05. Результаты Результаты представлены на графике (рисунок). Контрольная группа, группа пациентов, получающих канис-терапию и группа плацебо до начала исследования не отличались по возрасту, характеру неврологического дефицита и при оценке по шкале Рэнкина (Median Test, p=0,9035). При общем межгрупповом анализе до и после лечения выявлены значимые изменения (Friedman ANOVA and Kendall Coeff. of Concordance, p<0,000001). Это позволяет использовать анализ в подгруппах. При сравнении до и после лечения в группах контроля и канис-терапии выявлены значимые изменения, р=0,013 и р=0,013 (Sign Test), соответственно. Это свидетельствует, что в группах контроля, где больные получали лечебную физкультуру, занятия с логопедом и группе канис-терапии наблюдалась положительная динамика восстановления, и уровень инва-лидизации после лечения был ниже, чем до. При использовании плацебо статистически-значимой разницы до и после лечения выявить не удалось - р=0,248 (Sign Test). При сравнении между группами после лечения также была выявлена статистически-значимая разница -p=0,001 (Median Test). Это позволяет использовать анализ между всеми группами. Значимой разницы между группами плацебо и контроля выявить не удалось р=0,17 (Mann Whitney test). То есть не систематизированное взаимодействие между пациентами и собаками не влияет на инвалидизацию, оцененную по шкале Рэнкина. Такое взаимодействие не препятствует реабилитации. Наблюдается значимое снижение инвалидизации в группе канис-терапии по сравнению с группой контроля и плацебо - p=0,002 и р=0,000096 (Mann-Whitney test), соответственно. В группе канис-терапии до лечения было 40% пациентов имеющих 4 балла по шкале Рэнкина, а после лечения все больные имели не более 3 баллов. 20% больных после лечения канис-терапией смогли достичь полней независимости - 0 баллов по шкале Рэнкина, что не наблюдалось в других группах. Необходимые для реабилитации упражнения и действия пациенты выполняют охотнее при взаимодействии с собакой. Эффективность реабилитации выше, так как пациент имеет более сильную мотивацию к выполнению упражнений. Упражнения, подаваемые как игра и общение с собакой, позволяют не только мотивировать пациента выполнять все необходимые действия, но и повышают его коммуникабельность, общую активность, а также достаточно легко снимают психологический блок неверия в собственные возможности. Так, пациенты, категорично заявлявшие о невозможности действовать паретичной рукой при занятиях лечебной физкультурой, сразу соглашались взять двумя руками контейнер с лакомством для собаки. Такой подход позволил не только мотивировать пациентов выполнять все упражнения с необходимым количеством повторов, но и восстанавливать бытовые навыки. В процессе работы пациенты пользовались различными расческами, открывали и закрывали бытовые контейнеры (с пищей и амуницией для собак), завязывали и развязывали узлы, использовали разнообразные одежные застежки, манипулировали с игрушками различной фактуры, температуры и тяжести и т.п. Подобный подход позволяет индивидуализировать упражнения с учетом реабилитационной задачи для каждого пациента. Можно утверждать, что канис-терапия является эффективным средством реабилитации пациентов с - □ 1 - то Рис. Оценка по шкале Рэнкина во всех группах до и после лечения. 72 Оригинальные статьи Вестник восстановительной медицины № 6·2013 инсультом. Но простое общение собаки и пациента с инсультом не приводит к необходимому лечебному эффекту и не может быть рассмотрено как канис-тера-пия. Дальнейшее развитие канис-терапии как одного из методов реабилитации больных с инсультом может быть рассмотрено как эффективное и перспективное. В настоящей статье и работах коллег можно выявить ряд ограничении при исследовании канис-терапии. Для повышения качества подобных исследований в будущем важным будет внести ряд улучшений: ■ Требуется повторная оценка эффективности канис-терапии через 3 месяца. ■ Необходимо использовать несколько шкал для оценки неврологического дефицита, двигательной активности, депрессии и тревоги, когнитивного дефицита -шкала Бартела, индекс мобильности Ривермид, шкала депрессии Бека, тест самооценки тревог и краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). ■ Необходимо маскирование групп при проведении статистического анализа. Маскировать группу от волонтеров и врачей задействованных в канис-терапии невозможно. ■ целесообразным будет выделение подгрупп пациентов с нарушением функции руки, пациентов с нарушением функции ходьбы, с сенсорным парезом, афазией, дизартрией, с депрессией и другими. Возможно, будет перспективным разрабатывать отдельные приемы или игры для конкретного неврологического дефицита. Выводы 1. Канис-терапия - эффективный метод реабилитации пациентов в восстановительном периоде инсульта. 2. В основе эффекта канис-терапии как метода реабилитации заложены принципы постепенно усложняющихся заданий игр для пациентов, которые помогает выполнить специально-подготовленная собака. 3. Простое общение собаки и пациента не приводит к необходимому лечебному эффекту и не может быть рассмотрено как канис-терапия.

About the authors

M. N Maltsev

E. V Melnikova

A. A Shmonin

Email: langendorff@gmail.com

E. V Verbitsky

A. A Skoromets

G. E Ivanova

References

Supplementary files