Methods of rehabilitation of patients visually-intense work with socially significant disorders of psychological adjustment

Full Text

Введение В настоящее время во всех областях промышленного производства отмечается нарастающая тенденция к существенному увеличению объема и интенсивности зрительной деятельности. Практическая необходимость сохранения высокого уровня зрительной работоспособности, связанная с рядом факторов (ответственность за конечный результат, дефицит времени, карьерный рост и т.д.), обуславливает стремление лиц зрительно-напряженного труда «любой ценой» выполнить поставленную задачу без учета возможных медицинских последствий со стороны различных систем организма (в первую очередь, зрительной), что, в конечном счете, приводит к развитию первичных функциональных и в последующем стойких нарушений, оказывающих негативное влияние на работоспособность и профессиональное долголетие. Важно подчеркнуть, что до настоящего времени проблема медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда рассматривалась преимущественно врачами-офтальмологами на основании различных методов физиотерапевтического воздействия, что могло служить предметом отдельных монографических исследований [1, 12, 70]. В тоже время представляется достаточно очевидным системный (выделено нами) характер неблагоприятного воздействия интенсивной зрительной деятельности, что, в соответствии с базовыми положениями рефлексивных технологий в медико-психологической реабилитации [43, 60] определяет и разнонаправленные методы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда. Особенности профессиональной зрительной деятельности в современных условиях Профессиональную зрительную деятельность чело-века-оператора в современных условиях характеризуют следующие особенности. Во-первых, профессиональную деятельность можно характеризовать, как зрительно-напряженный труд на близком расстоянии. Многочисленные исследования свидетельствуют, что зрительная работоспособность и зрительное утомление операторов, выполняющих работы на близком расстоянии тесно связаны с состоянием их аккомодации и конвергенции. Исходя из этого, закономерно предположить, что деятельность рассматриваемой группы операторов сопровождается развитием утомления аккомодативноконвергентной системы органа зрения, т.е. «мышечным» утомлением зрительной системы. Во-вторых, зрительная деятельность происходит в неоптимальных условиях внешней световой среды. Указанные положения могут являться причиной развития утомления в рецепторных механизмах и структурах первичного анализа (на уровне обработки сигнала в сетчатке), т.е. «сенсорного» (нервнорецепторного) утомления зрительного анализатора. В-третьих, профессиональная зрительная деятельность может сопровождаться сложностью информационного компонента, выраженностью гностических составляющих зрительно-перцептивной деятельности. Это определяется объемом представляемой информации, количеством параметров, скоростью предъявления и т.д. Все это может вызывать изменения функционального состояния анализатора, утомление в механизмах центрального анализа и переработки зрительной информа- 74 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 6·2013 ции, т.е. «центрального» (психического) утомления зрительной системы. В-четвертых, применительно к ряду профессий собственно внешние условия деятельности оказывают существенное влияние на работоспособность человека-оператора. Снижению работоспособности данной категории операторов способствуют неблагоприятные параметры микроклимата, газового состава и скорости движения воздуха, значительные перепады температуры. Указанный аспект рассматриваемой проблемы тесно связан с особенностями развития общего утомления. Перенапряжение функциональных систем, обеспечивающих длительное поддержание сосредоточенного внимания, может быть одним из существенных факторов риска выраженного снижения работоспособности и возникновения невротических состояний у лиц, занятых этим трудом. При этом взаимоотношение развивающихся в процессе деятельности общего и зрительного утомления является важным звеном, определяющим как функциональное состояние самого зрительного анализатора, так и общее функциональное состояние организма. И, наконец, в-пятых, профессиональная деятельность человека-оператора в современных условиях несомненно связана с возникновением стрессовых состояния. Таким образом, рассматривая различные профессиональные аспекты деятельности человека-оператора зрительного профиля, следует подчеркнуть, что качество и надежность выполняемой зрительной работы определяется следующими основными факторами: условиями световой среды и собственно деятельности, а также уровнямми функционального состояния зрительного анализатора, общей работоспособности и психологической адаптации [5, 7, 12, 13, 15, 29, 30, 34, 35, 40]. Последнее положение требует отдельного рассмотрения. Расстройства психологической адаптации как социально значимое функциональное нарушение у пациентов зрительно-напряженного труда В настоящее время все более актуальными признаются нарушения психологической адаптации, связанные, как правило, со стрессовым характером профессиональной деятельности, напряженным темпом современной жизни и быстрыми изменениями окружающей социальной среды. При этом в большинстве случаев рассматриваются субклинические проявления дезадаптации или даже относительно небольшое снижении уровня психологической адаптации, которое, тем не менее, может оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и качество жизни пациента. В этой связи следует особо выделить актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс, так как именно данные нарушения могут возникать у практически здоровых (в психическом плане) людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, ведущим фактором риска которых признаются условия профессиональной деятельности. [25, 26, 59, 66, 75]. Диагностика расстройств психологической адаптации осуществляется на основании специального медико-психологического тестирования, количественные результаты которого позволяют определить как собственно наличие нарушения, так и выраженность (степень) психологической дезадаптации пациента [17]. Проведенные немногочисленные исследования выявили тесную взаимосвязь между уровнем психологической адаптации, функциональным состоянием анализаторных систем и «качеством жизни» пациента зрительнонапряженного труда. При этом, в частности, выявлено, что профессиональная деятельность человека-опера-тора зрительно-напряженного труда является фактором риска развития признаков психологической дезадаптации, что проявляется выраженной субъективной симптоматикой, характеризующей синдром хронической усталости и общим снижением «качества зрительной жизни». Возникновение явлений психологической дезадаптации непосредственно связано с функциональными нарушениями аккомодационной системы глаза, что в наибольшей степени соответствующей состоянию лабильности (неустойчивости) аккомодации [68]. В этой связи следует особо отметить, что к настоящему моменту в литературе присутствуют лишь единичные исследования, рассматривающие нарушения аккомодации как функциональный показатель общего состояния организма пациентов без патологии органа зрения при различных психосоматических расстройствах (вегето-сосудистого или постстрессового генеза, субъективных проявлениях синдрома хронической усталости и др.), что во многом связано с отсутствием до недавнего времени объективных методов исследования аккомодационной функции глаза [69, 73]. Анализ методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда Применительно к методам коррекции функциональных зрительных нарушений следует подчеркнуть два принципиальных направления - специфическое и неспецифическое. Специфическое воздействие подразумевает комплекс методов, имеющих в основе положительного эффекта непосредственное влияние на орган зрения. К настоящему моменту в восстановительной медицине считаются достаточно апробированными следующие методы функциональной коррекции зрения: методы самокоррекции, физиотерапевтическая (функциональная) стимуляция, а также применение концентратов биологически активных веществ [12, 35]. Проведенный нами [12, 36, 64, 67] и рядом других авторов [3-5, 13, 31, 32, 46, 56, 61] всесторонний анализ методов данного направления показал, что наиболее эффективным методом физиотерапевтического воздействия (применительно к коррекции зрительных нарушений) признается в настоящее время низкоэнергетическое лазерное излучение - прямое в виде непосредственного воздействия на цилиарную область глаза и отраженное - в виде лазерных спеклов, а также магнитотерапия, рассматривающаяся рядом авторов как предварительный этап физиотерапевтической коррекции перед воздействием основного физического фактора (низкоэнергетического лазерного излучения), особенно при близорукости средней и высокой степени, при которых альтернативные методы (к примеру, местная баротерапия) могут являться фактором риска возникновения серьезных осложнений на глазном дне. Применение комплексной физиотерапевтической стимуляции обеспечивает достаточно эффективную коррекцию нарушений как при патологических состояниях рефракции или аккомодации, так и при функциональных нарушениях (в том числе у лиц без патологии органа зрения), возникающих у человека-оператора в процессе длительной и интенсивной зрительной деятельности. Достаточно высокая эффективность стимулирующей терапии позволила применять комплексную методику физиотерапевтического воздействия (низкоэнергетическое лазерное излучение, магнитотерапия или локальная баротерапия) в практике медицинского (офтальмологического) обеспечения спецконтингента операторов зрительного Диссертационная орбита 75 Вестник восстановительной медицины № 6^2013 профиля - летного и инженерно-технического состава гражданской и военной авиации, военных специалистов - операторов электронных средств отображения информации, профессиональных спасателей, сотрудников правоохранительных органов, а также профессиональных пользователей персональных компьютеров c явлениями компьютерного зрительного синдрома. Значительно менее разработанной является неспецифическое направление, в основе которого лежит влияние традиционных для общей физиотерапии и медицинской реабилитации факторов на уровень функционирования зрительного анализатора в целом и аккомодационного аппарата, в частности. Данное направление представляется наиболее актуальных применительно к лицам зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации, так как представляется достаточно очевидным, что коррекция указанных нарушений должна осуществляться как с позиций воздействия на зрительный анализатор, так и с позиций коррекции психоэмоционального статуса. Анализ литературы указывает лишь на отдельные работы в данном направлении, которые не могут рассматриваться в качестве базовых исследований, так как не отображают общую систему мероприятий по медицинской реабилитации и требуют существенных дополнений по отдельным частным направлениям как научно-методического, так и нормативно - организационного планов. В тоже время в рамках настоящего обзора нам бы хотелось выделить ряд перспективных, с нашей точки зрения, методов медицинской реабилитации. Анализ перспективных методов медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации Аккомодационная система зрительного анализатора занимает особое место с позиций качества и надежности профессиональной деятельности у лиц зрительно-напряженного труда, так как аккомодационные нарушения могут приводить к существенному снижению зрительной работоспособности, вплоть до отказа от выполнения зрительной работы. Согласно современным представлениям аккомодация является многосторонним процессом, зависящим как от базовых офтальмологических показателей (прежде всего рефракцией), так и от состояния собственно цилиарной мышцы глаза, иннервация которой происходит под действием парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Наиболее частыми нарушениями аккомодации признаются спастические состояния, характеризующиеся стойким и избыточным напряжением цилиарной мышцы, которое сохраняется и в состоянии покоя и проявляющиеся характерной зрительной (снижение остроты зрения, трудность фокусировки, светобоязнь, слезотечение и др.), связанной с функциональными нарушениями зрительной системы, и общей (головная боль, раздражительность, тахикардия и др.) симптоматикой, связанной с проявлениями вегетативного невроза [1, 69]. Безусловно наиболее часто применяемым неспецифическим методом медицинской реабилитации рассматриваемого контингента пациентов является массаж, который признается наиболее эффективным немедикаментозным способом релаксации без побочных осложнений. Действие массажа, в конечном счете - это усиление микроциркуляции крови и обменных процессов, что положительно влияет как на весь организм, так и на непосредственно орган воздействия. К настоящему моменту достаточно отработаны технологии массажа органа зрения (массаж век, орбитальной области) и шейно-воротниковой зоны, обеспечивающей иннервацию аккомодационной системы глаза [48, 49]. В этом направлении следует отметить методы мануальной и (или) остеопатической терапии, а также лечебной физкультуры, показания к которым у пациентов зрительно-напряженного труда, определяются наличием определенных проблем в шейно-грудном отделе позвоночника. Известно, что клинические проявления дисфункции шейного отдела позвоночника встречаются в активном трудоспособном возрасте (от 30 до 60 лет) и связаны с перегрузкой шейного отдела вследствие различных причин, одной из основных из которых признается неправильное длительное позиционирование, что характерно для лиц зрительно-напряженного труда. При мануальном обследовании выявляются наиболее часто встречающиеся функциональные нарушения со стороны позвоночника, к числу которых относятся блокады шейногрудного и пояснично-грудного сочленения, связанные с функциональным дисбалансом лестничных, поясничноподвздошных мышц и дыхательной диафрагмы, которые являются ключевыми в нарушении статики позвоночника. Отмечается связь болевого поведения с хронической болью и инвалидизацией, неудачными попытками лечения, длительной нетрудоспособностью. Отмечено, что основными эмоциональными нарушениями, связанными с болью в шейно-грудном отделе позвоночника, являются тревога, повышенная фиксация на соматических переживаниях, страх, раздражительность и депрессия, что полностью соответствует выраженному расстройству психологической адаптации. Коррекция этих нарушений значительно улучшает клинической состояние больных, что может рассматриваться как базовый элемент реабилитационной терапии [16, 20, 44, 45, 52, 58]. Следует отметить, что в последние годы значительная роль в данном направлении коррекции придается специальным системам (к примеру, «TERGUMED CERVICAL SYSTEM»), которые предназначены для тренировки мышц шейного отдела позвоночника. С помощью информации обратной связи (после соответствующего комплекса диагностических мероприятий) можно выполнять изометрические и динамические тренировки шейного отдела позвоночника. Подбор адекватных физических нагрузок для пациентов, страдающих дорсопатией шейного отдела позвоночника, позволяет в краткие сроки добиться положительных результатов в виде клинического регресса болевого синдрома, объективного увеличения силы мышц и подвижности шейного отдела позвоночника, уменьшения шейного дисбаланса, что в целом нормализует мышечный тонус и обеспечивает необходимый уровень мышечного корсета. В общем плане следует, по нашему мнению, согласиться с тезисом о том, что проблема восстановления функциональной взаимосвязи между нервной системой, руководящей двигательным актом и мышцами, непосредственно осуществляющими движение, является одной из ключевой в нейрореабилитации [57]. С этих позиций необходимо подчеркнуть актуальность применения пациентам зрительно-напряженного труда с визуальными расстройствами метода рефлексотерапии как лечебно-профилактической системы, основанной на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма, при этом отмечается, что в большинстве стран используется термин «акупунктура» для обозначения различных по локали 76 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 6·2013 зации и характеру модальности лечебного фактора (термопунктура, электропунктура, лазерпунктура и т.д.) [11]. Практическое применение данного метода восстановительного лечения увеличивает скоростные показатели кровотока в глазничной и центральной артерии сетчатки с соответствующим снижением показателя индекса резистентности, а также обеспечивает восстановление баланса вегетативной иннервации, снижение болевого синдрома и коррекцию депрессивных расстройств неврологического уровня [2, 10, 28, 62, 71]. Особое место в системе медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации занимают методики коррекции психоэмоционального состояния. В этой связи можно отметить применение методов биоакустической коррекции [21], динамически управляемой световой среды [14], полисенсорной депривации [51] и музыкальной терапии (акустической стимуляции) [53, 54]. Применительно к последнему методу, следует подчеркнуть, что музыкальная терапия основывается на систематическом применении музыки для достижения немузыкального результата с целью коррекции физических, психических, когнитивных и социальных функций человека. Функциональный уровень восприятия, на котором музыка воздействует на вегетативную нервную систему, является основой функциональной музыки как сферы восстановительной медицины, которые применяет музыкальные сигналы без терапевтического воздействия. Применяется два направления воздействия - эрготропное (стимулирующее, тонизирующее) и трофотропное (расслабляющее, успокаивающее). Эффективность применения музыкоте-рапии в настоящее время достаточно широка и включает в себя психоневротические заболевания, психосоматические расстройства, а также нарушения психологической адаптации [54, 72]. По-нашему мнению, одним из ведущих методов коррекции психоэмоционального состояния у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации может признаваться методика аудио-визуальной стимуляции, основанная на предъявлении пациенту специального психорелаксирующего фильма (как базового элемента) с сопутствующим музыкальным сопровождением. В этой связи следует отметить, что проблема разработки аудиовизуальных средств коррекции нарушений психо-эмоционального состояния, возникающих у человека под влиянием факторов производственной деятельности, достаточно полно освещена в литературе по восстановительной медицине, офтальмоэргономике и психофизиологии труда. Научно-технический прогресс непрерывно обогащает арсенал аудиовизуальных средств, что в определенной степени повышает эффективность коррекции, не изменяя однако базовый характер собственно аудио-визуального воздействия. Практическое применение методики аудио-визуаль-ной стимуляции обеспечивает существенное повышение эффективности традиционного восстановительного лечение расстройств психологической адаптации, что подтверждается статистически значимой положительной динамикой психологических, зрительных, субъективных, вегетативных, психофизиологических и адаптационных показателей организма [39, 63, 76]. Организационно - методические основы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации По-нашему мнению, в рамках «восстановительной офтальмологии» назрела необходимость практического внедрения комплекса мероприятий медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с функциональными расстройствами зрения, возникающими вследствие нарушений психологической адаптации. При этом выбор комбинированного применения методов специфического и неспецифического воздействия целесообразно осуществлять в соответствии с общепринятыми методологическими принципами медицинской реабилитации, указывающими на необходимость выделения основных этапов (амбулаторнополиклинический, госпитальный (стационарный) и санаторный), каждый из которых характеризуется специфическим для этапа решением практических задач медицинской реабилитации. В этой связи следует выделить принципиальную возможность хирургической коррекции аномалий рефракции [38, 41]. Важно также отметить, что патогенетическую коррекцию функциональных зрительных расстройств целесообразно осуществляется комплексно с учетом воздействия специфических (зрительных) и неспецифических методов, направленных на улучшение гемодинамиче-ских и вегетативных показателей, а также коррекции психологического статуса. При этом комбинация методов определяется, исходя из разнонаправленного действия факторов, воздействующих на все патогенетические звенья нарушений зрительной системы [6, 8, 18, 27, 47, 74]. Особенно следует подчеркнуть, что в соответствии с принципом персонализации в восстановительной медицине методика определения показаний для дифференцированного применения технологий реабилитации включает различные математические способы информативности исходных показателей состояния здоровья [9]. В соответствии с изложенным положением наиболее информативными исходными показателями у пациентов зрительно-напряженного труда с функциональными нарушениями зрения психосоматического генеза являются параметры аккомодографии, позволяющих объективно, в режиме «реального» времени оценивать уровень функционирования аккомодационного аппарата зрительной системы [68]. И, наконец, исходя из базовых направлений методологии «оздоровления» [50] на всех этапах медицинской реабилитации необходимо применение пищенутрицевтической коррекции [19, 23, 42, 55], связанной с повышением уровня адаптации пациента к климато-географическим и экологическим условиями профессиональной деятельности, а также мотивационных технологий, направленных на усиление самоконтроля и сохранение реабилитационного эффекта [24].

About the authors

A. V Shakula

Email: shakula-av@mail.ru

I. G Ovechkin

G. A Emelyanov

Email: p.rozrenie@mail.ru

V. E Yudin

V. V Matvienko

References

Supplementary files