The possibility of rehabilitation treatment in children with malignant tumors of musculoskeletal system

Full Text

Введение Достижения в диагностике и лечении злокачественных новообразований (ЗНО) у детей заметно увеличили долгосрочное выживание, следовательно, число выживших пациентов, перенесших онкологическое заболевание, растет [1]. В тоже время, проводимые исследования показали, что у детей с онкологическими заболеваниями происходит снижение физической активности во время лечения, особенно при длительном применении химиотерапии, лучевой терапии, которое может сохраняться в течении многих лет после окончания специального лечения, что оказывает значительное влияние на физическое и психическое благополучие ребенка. Проведение агрессивной лекарственной терапии у детей и подростков приводит к развитию последствий, связанных не только с анатомо-физиоло-гическими особенностями растущего организма, но и с токсическим действием химиоперпаратов, применением имплантов, обширными резекциями и повреждающим действием ионизирующего излучения на ткани. Дети, получающие специальное лечение по поводу онкологического заболевания входят в группу повышенного риска по развитию отдаленных проявлений негативных эффектов, таких, как: остеопороз, нейро-мышечные нарушения, снижение функциональных возможностей [2, 3, 4, 5]. Угнетение кардиореспираторной функции и снижение мышечной силы достаточно часто сопровождает специальное лечение детей, больных ЗНО, сохраняясь на длительное время после его окончания. Первые упоминания о градации отдаленных последствий соответственно их тяжести относятся к лучевой терапии. В 1998 году Национальным Раковым Институтом США была предложена первая версия CTC (Common Toxicity Criteria) для оценки тяжести отдаленных негативных эффектов применяющихся методов терапии (лучевая терапия, химиотерапия, хирургическое пособие). В настоящее время используется четвертая версия СТСАЕ (Common terminology criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0) [6] которая предполагает выделение 5 градаций степени тяжести наблюдаемого последствия, в том числе со стороны опорнодвигательного аппарата: 1. Слабая, чаще бессимптомная 2. Умеренная 3. Тяжелая 4. Приводящая к нетрудоспособности или угрожающая жизни 5. Смерть, обусловленная отдаленным последствием Важным маркером здоровья можно считать функциональное состояние систем организма, участвующих в выполнении ежедневной физической деятельности. Отсутствие физической активности с последующей атрофией мышц и снижение мышечной силы, вероятно, наиболее значимые причины для проведения восстановительного лечения, поскольку снижение физической активности может привести к повышению утомляемости, увеличению массы тела, развитию нарушений костного метаболизма. В свою очередь, эти факторы могут еще больше уменьшать физическую активность, формируя замкнутый цикл. Все эти неблагоприятные факторы могут негативно отражаться как на краткосрочных, так и отдаленных последствиях специального лечения детей. Следовательно, профилактика снижения физической активности за счет увеличения физической подготовки, во время и после лечения, имеет очень важное значение [7, 8, 9]. Таким образом, исходя из вышеизложенного, чрезвычайно актуальной представляется разработка наиболее рациональных программ реабилитационного лечения детей и подростков со злокачественными опухолями. Целью нашей работы явилось восстановление максимального для остаточных способностей качества жизни пациента. Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи: Улучшение результатов специального лечения Профилактика последствий специального лечения у онкологических больных Снижение инвалидизации Социальная адаптация Повышение качества жизни Материалы и методы В настоящее время, в отделе онкологии, реабилитации и паллиативной помощи ГБУЗ «Научно-практи 26 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2014 ческий центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы» получают лечение дети, страдающие солидными злокачественными опухолями, в настоящее исследование вошли дети, больные злокачественными опухолями опорно-двигетельного аппарата. Для получения максимального эффекта, мы используем силы мультидисциплинарной команды специалистов: пациенты были консультированы ортопедом, кардиологом, неврологом, врачом ЛФК, физиотерапевтом, проводилась поддерживающая медикаментозная терапия и ортопедическая коррекция, что позволяет пациентам улучшить их качество жизни [10]. С целью оценки реабилитационных возможностей пациента и возможности проведения реабилитационных мероприятий в целом, на различных этапах специального лечения и после его окончания, проводилось комплексное обследование, которое включало: лабораторные методы исследования, ЭКГ, Эхо-КГ, исследование костного метаболизма, необходимого для определения процессов ремоделирования костной ткани; РКТ, МРТ, РИД скелета и мягких тканей, УЗВТ, R-графия; специальные методы исследования (динамометрия, спирометрия, измерение подвижности суставов, определение тонуса мышц). Больным проводилась поддерживающая медикаментозная терапия и ортопедическая коррекция. Основным показанием к проведению реабилитационного лечения служило снижение качества жизни пациента, страдающего онкологической патологией на любой стадии болезни и находящегося на любой фазе специального лечения, либо при наличии последствий заболевания, или специального лечения, в периоде ремиссии. Так же, для проведения восстановительного лечения необходимо наличие у пациента реабилитационного потенциала. Благодаря индивидуальному подходу к каждому пациенту, удалось существенно сузить противопоказания к реабилитационному лечению: • абсолютные: нестабильные состояния сердечно - сосудистой системы, гнойно-некротические заболевания, сепсис, острые инфекционные заболевания; • относительные: прогрессирование и рецидив основного процесса - возможно проведение вспомогательной реабилитационной поддержки, анемия: hb< 80 г/л; лейкопения: wbc < 0,5 тыс/мкл; тромбоцито-пения plt < 50 тыс/мкл [11]. Для каждого пациента формировались персонифицированные реабилитационные программы и создавались индивидуальные реабилитационные карты, что представляет собой инновационный и своевременный подход в восстановительном лечении больных, учитывающий весь комплекс потребностей пациента на момент обращения. Реабилитационное лечение было проведено 38 детям, больным злокачественными опухолями в возрасте от 2 до 18 лет, средний возраст которых составил 12,7±3,9 лет. Мальчиков было 24 (63,2%), девочек - 14 (36,8%). Остеосаркома и опухоли семейства саркомы Юинга встречались одинаково часто, по 17 (44,7 %) случаев. Рабдомиосаркома была диагностирована у 3 (7,9%) детей, у 1 ребенка была хондросаркома. Все диагнозы были морфологически подтверждены. Распределение пациентов по локализации процесса представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов по локализации опухоли Наиболее часто опухолью поражались кости нижних конечностей - 19 (50%) случаев. У 21 (55,3 %) больных определялись отдаленные метастазы. Среди диссеминированных больных единичные метастазы были у 13 (61,9%) пациентов, множественные - у 8 (38,1%) пациентов: наиболее часто встречались комбинированные метастазы - у 9 (42,9%) пациентов, и метастазы в легкие - у 8 (38,1%) пациентов, в лимфатические узлы были в 3 (14,3%) случаях, в кости - у 1 ребенка. Специальное лечение состояло из неоадъювант-ной интенсивной химиотерапии, этапа локального контроля первичного очага и метастазов в объеме радикальной операции, лучевой терапии, в случае радиочувствительности опухоли, а так же адъювантной химиотерапии. Комплексное лечение было проведено 11 (28,9%) детям, ПХТ и операция - 22 (57,9%), ПХТ и лучевая терапия - 5 (13,2%) пациентам, таким образом: оперативное лечение было проведено 33 (86,8%) детям: 8 детей перенесли 2 и более оперативных вмешательств. Лучевая терапия была проведена 16 (42,1% детям). Таким образом, всем детям, перенесшим агрессивное специальное лечение по поводу злокачественных опухолей, установлена категория «ребенок-инвалид». Проведение лекарственной терапии, агрессивного комплексного лечения у детей и подростков приводит к развитию последствий, связанных не только с анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, но и бездействием во время интенсивной лекарственной терапии, токсическим действием химиоперпаратов, применением имплантов, обширными резекциями и повреждающим действием ионизирующего излучения на ткани. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 27 Вестник восстановительной медицины № 5^2014 Необходимо не только длительное наблюдение, но и постоянное, динамически изменяющееся восстановительное лечение, соответствующее состоянию и потребностям пациента на момент наблюдения. Тяжесть последствий оценивалась нами по международным критериям оценки тяжести неблагоприятных эффектов, представленных в таблице 2. Наиболее часто встречалась 2 степень выраженности неблагоприятных эффектов. Следует отметить, что угрожающих жизни последствий - 4 степени и смерти - 5 степени, отмечено не было. Дети получали персонифицированное реабилитационное лечение на всех этапах специальной терапии, а так же после его окончания, с целью коррекции последствий в объеме, соответствующем сформировавшейся патологии: 8 (21,1%) пациентам реабилитационные программы проводились с момента постановки диагноза, 16 (42,1%) детям - после удаления опухоли и 14 (36,8%) детей находились в ремиссии. Реабилитационная программа включала такие методики, как: кинезотерапия, с использованием элементов методик Vojta, PNF, пассивно-активные комплексы лечебной гимнастики, дыхательная гимнастика, лимфодренажный массаж, ланятия лечебным плаванием, механотерапия, лазеротерапия. Также пациентам проводится ортопедическая коррекция: индивидуальное ортезирование, хирургическое лечение. Занятия с наиболее тяжелым контингентом пациентов, находящихся в состоянии угнетения гемопоэза или в раннем послеоперационном периоде проводились в боксах и реанимационных залах «у постели больного». У пациентов, находящихся в состоянии аплазии применялись: 1. дыхательная гимнастика № 5 по 1-3 мин; 2. дозированная ходьба в среднем темпе 1 мин. В раннем послеоперационном периоде: 1. дыхательная гимнастика № 5 по 1-3 мин; 2. пассивно-активные комплексы лечебной гимнастики № 5 по 1-3 мин; 3. пассивная разработка объема движений № 5 по 1-3 мин; 4. вертикализация на 2-3 сутки; 5. лазеротерапия (по показаниям); 6. психологическая поддержка. В послеоперационном периоде, после снятия швов, проводилась максимально активная терапия, направленная на восстановление функции пораженного сегмента, с целью достижения уровня, предшествующему болезни. Дети посещали бассейн, зал ЛФК, тренажерный зал. В программу входили: 1. дыхательная гимнастика №10 по 1-3 мин; 2. пассивно-активные комплексы лечебной гимнастики №10 по 5-7 мин; 3. пассивная разработка объема движений №10 по 5-7 мин; 4. вертикализация, коррекция рисунка походки-еже-дневно; 5. разработка объема движений в суставе в бассейне №10-15 по 15-20 мин; 6. лазеротерапия (по показаниям); 7. психологическая поддержка. На неоадъювантном и адъювантном этапах, в состоянии умеренно сниженного гемопоэза, пациенты занимались в отделении физиотерапии и ЛФК. При сохраненном гемопоэзе или в период предоперационной подготовки детям проводились. 1. дыхательная гимнастика № 10 по 1-3 мин; 2. пассивно-активные комплексы лечебной гимнастики № 10 по 5-7 мин; 3. пассивная разработка объема движений № 10 по 5-7 мин; 4. вертикализация, коррекция рисунка походки-еже-дневно; Таблица 2. Характеристика пациентов по степени тяжести последствий по CTCAE Version 4.0[6] 28 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2014 5. разработка объема движений в суставе в бассейне №10-15 по 15-20 мин; 6. лазеротерапия (по показаниям); 7. психологическая поддержка. Результаты Потребность в стандартизированной системе конечного результата была признана на первом Интернациональном симпозиуме по органосохраняющему лечению в 1981 году. Во время четырех последующих, проводимых дважды в год, симпозиумах, проводилось углубленное исследование системы. Эта система функциональной оценки была применена Musculo-Sceletal Tumor Staging /System/ (MSTS) и International Society of Limb Salvage(ISOLS) на основе совместных исследований и программ. Результат восстановительного лечения нами оценивался по модифицированной шкале MSTS, которую Вильям Эннекинг предложил для оценки результатов эндопротезирования обществу по изучению мышечноскелетных опухолей еще в 1993 году. С конца прошлого столетия шкала претерпела ряд изменений и была доработана для всех видов оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате. Следует заметить, что в настоящее время специальные шкалы оценки эффективности реабилитационного лечения у детей отсутствуют, имеющиеся опросники по изучению качества жизни для взрослых не подходят детям, поскольку не учитывают их психо-эмоциональное состояние в разные возрастные периоды. Параметры, которые мы оценивали были следующими: 1. Боль 2. Объем движения 3. Сила 4. Стабильность сустава 5. Деформация сустава 6. Эмоциональное принятие 7. Функция конечности в целом Каждый пункт оценивается от 0-5 баллов, максимально - 35 баллов. Результат оценивался по формуле: MSTS % = n * 100/35, где n - количество баллов у пациента. Функциональная оценка по шкале MSTS для детей, перенесших эндопротезирование составила: для верхней конечности - 87,2%, для нижней - 90,4%. Реабилитационные программы показали хорошую переносимость. Временно сняты с проведения реабилитационных программ в связи с развитием рецидива болезни - 6 (15,8%) детей, из них 3 детям реабилитационные мероприятия продолжены, после коррекции программы. Живы без болезни 28 (73,7%) пациентов. Умерли 4 (10,5%) детей с множественными метастазами. Заключение Следует отметить, что долгосрочное выживание возможно, даже для пациентов с метастатической болезнью, что диктует необходимость не только длительного наблюдения, но и длительного восстановительного лечения, и поэтому крайне важна преемственность с клиниками для взрослых. Реабилитационные мероприятия должны быть максимально ранними и активными. Восстановительная терапия в комплексном лечении детей, больных солидными злокачественными опухолями, позволяет существенно повысить как онкологический, так и ортопедический результат. Своевременное мультимодальное реабилитационное лечение позволяет проводить коррекцию последствий специального лечения на ранних стадиях, что существенно снижает инвалидизацию детей, повышает их социальную адаптацию и качество жизни.

About the authors

E. A Bukreeva

«Child health care research clinic»

Email: bukreeva191965@gmail.com
Moscow

A. V Petrichenko

«Child health care research clinic»

Moscow

T. A Sharoev

«Child health care research clinic»

Moscow

N. M Ivanova

«Child health care research clinic»

Moscow

References

Supplementary files