Correction of the gait stereotype in patients with the syndrome of central hemiparesis by the method of activation of the posterior foot impulse

Full Text

Введение Инсульт является крайне важной медико-социальной проблемой в России, поскольку остается ведущей причиной инвалидизации взрослого населения [1]. Наиболее частым последствием инсульта в каротидном бассейне является синдром центрального гемипареза, который наблюдается в 80-90 % случаев [2, 3]. Эпизоды падений в течение года отмечаются у 28-45 % пожилых людей, перенесших инсульт, а среди лиц, проживающих в домах престарелых, - у 45-61 %, при этом в 10-20 % случаев падения сопровождаются переломами и другими серьезными осложнениями [4]. Во время ходьбы больные с синдромом центрального гемипареза осуществляют шаг паретичной ногой по типу «тройного укорочения». При этом совершается одновременное поднимание бедра, сгибание колена и отрыв стопы (корпус тела отклоняется назад), в отличие от последовательного сгибания ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльного и подошвенного) у клинически здоровых лиц [5]. Возможно так же формирование другого патологического стереотипа - «ходьба косца», когда совершается полукруглое движение прямой паретичной ногой вокруг туловища [6]. Как в первом, так и во втором случае во время ходьбы происходит смещение центра давления (ЦД) пациента на «здоровую» конечность [7]. Патологический двигательный стереотип ходьбы при синдроме центрального гемипареза постинсультного происхождения естественно не является оптимальным для перемещения и значительно увеличивает риск падений. Таким образом, значительную роль в реабилита ции больных в восстановительном периоде инсульта с двигательными нарушениями занимает разработка и внедрение методов, основанных на коррекции и максимальном восстановлении особенностей биомеханики опорно-двигательного аппарата. В настоящее время существует большое количество методов коррекции стато-локомоторной функции у больных с синдромом центрального гемипареза, такие как занятия с биологической обратной связью (БОС) [8], робототерапия с применением аппаратов «Эриго», «Локомат», кинезиотерапия [9], тренировки с использованием принципа проприокоррекции в костюмах «Адели», «Гравистат», «Регент» [10, 13]. Большая часть этих методик является доступной только для пациентов специализированных отделений или крупных реабилитационных центров из-за высокой экономической стоимости, сложности программного обеспечения, необходимости присутствия высококвалифицированного медицинского персонала. В связи с этим остается актуальной разработка новых эффективных, простых в применении методов восстановления ходьбы, которые позволят повысить эффективность реабилитации и уменьшить процент инвалидизации. Целью исследования являлось создание и оценка эффективности нового метода коррекции стереотипа ходьбы, основанного на изменении «патологической» формулы ходьбы путем активизации момента отрыва паретичной ноги от поверхности опоры, усилении заднего толчка стопы у больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта в каротидном бассейне. 14 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1·2015 Материалы и методы Исследование проводилось на базе отделения восстановительного лечения Центра нейрореабилитации ФГБУЗ СКЦ ФМБА России (г. Красноярск) и кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ГБОУ ВПО «Красноярский ГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Тип исследования: рандомизированное клиническое испытание. Выборка формировалась способом рандомизированной стратификации. Количественная репрезентативность выборки определялась путем расчета [11]. В исследование вошли 40 больных с синдромом легкого или умеренного центрального гемипареза в восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне: 8 (20,0 %) женского пола, 32 (80,0 %) мужского. Диагноз был подтвержден клинически, а также данными нейровизуализации (МРТ головного мозга). Возраст в общей группе варьировал от 49 до 74 лет, медиана возраста (Ме [Р25; Р75]) составляла 50 [23; 61] года. Критериями исключения из исследования были: наличие декомпенсированной соматической патологии, когнитивных нарушений выраженной степени или деменции. Больные были рандомизированы в две группы. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Пациенты основной (I) группы (n = 20) получали стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж и предлагаемый нами метод коррекции стереотипа ходьбы. В составе коллектива кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО нами было разработано и создано устройство для коррекции стереотипа ходьбы (КСХ). Устройство включает платформу на пружинной основе с фиксацией голеностопного сустава (рис. 1). Действие устройства заключается в механической стимуляции момента отрыва паретичной ноги от поверхности опоры, за счет усиления заднего толчка стопы с помощью силы пружины. КСХ активизируют сгибание паретичной конечности в коленном и голеностопном суставах, помогают больному отрывать стопу от поверхности пола. С каждым пациентом проводился курс лечения, включавший 10-12 занятий с применением КСХ. Продолжительность занятия и уровень нагрузки определялись в зависимости от тяжести состояния пациента, выраженности синдрома центрального гемипареза, наличия сопутствующей патоло гии и составляла от 10 до 30 минут. Тренинги проводились 1 раз в день, ежедневно. Перед каждым занятием больному устно давались подробные инструкции по выполнению упражнений, объяснялись цель и задачи курса по коррекции двигательных нарушений. Пациенты контрольной (II) группы (n = 20) получали стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж и традиционный комплекс двигательной реабилитации, включающий кинезиотерапию и тренинги в костюме проприокоррекции «Адели». Всем больным до и после курса занятий проводились: неврологический осмотр, объективная оценка функции равновесия с использованием аппарата компьютерной стабилометрии (КС), объективная оценка функции ходьбы с применением «Лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы» (ЛА-1) [12], клинически функция равновесия оценивалась с помощью шкалы «Berg Balance Scale» (BBS), функции ходьбы с применением шкалы «Dynamic Gait Index» (DGI). Метод ЛА-1 был разработан сотрудниками кафедры нервных болезней совместно с сотрудниками кафедры теоретической физики ФГБОУ ВПО КГПУ им. В. П. Астафьева. Был получен патент на полезную модель № 91837 от 10.03.2010 г., в Росздравнадзоре была зарегистрирована медицинская технология № АА 0001037 от 12.05.2011 г. Обработка полученных результатов проводилась c применением лицензионной программы Statistica 9.0 (USA). Вид распределения данных оценивался посредством критерия Шапиро - Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые переменные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Р25; Р75]). Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона, значимость различий между независимыми группами данных оценивали с использованием критерия Манна - Уитни. Уровень статистической значимости был принят: p = 0,05. Результаты и их обсуждение После курса восстановительного лечения в основной группе больных, получавших авторскую методику коррекции стереотипа ходьбы, по данным КС были выявлены статистически значимые (p < 0.05) различия в показателях площади, длины стабило-граммы, скорости смещения ЦД, показателя X, т.е. смещения центра тяжести во фронтальной плоскости (таблица 1). Уменьшение данных показателей ком- Рис. 1. Корректоры стереотипа ходьбы (фотография автора от 16.05.2014 г.) Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 15 Вестник восстановительной медицины № 1 ^2015 пьютерной стабилометрии подтверждает улучшение статического равновесия и увеличение устойчивости пациентов после курса восстановительного лечения с применением методики активизации отрыва стопы. При исследовании функции ходьбы после курса занятий в основной группе по данным ЛА-1 было выявлено статистически значимое (р < 0,05) изменение следующих параметров: увеличение длины шага паретичной конечности, уменьшение времени шага интактной конечности. По показателям коэффициентов пространственной и временной асимметрии было выявлено стремление к статистически значимой разнице (0,05 < р < 0,1). По другим показателям значимых различий до и после курса лечения выявлено не было (таблица 1). По данным функциональных шкал (BBS, DGI) отмечалась положительная динамика. Полученные данные указывают на увеличение устойчивости, уменьшение риска падения и улучшение паттерна ходьбы пациентов после курса реабилитации с применением предлагаемого метода. Следует отметить, что все больные легко осваивали методику, занимались с удовольствием и интересом. Во II группе пациентов, по данным компьютерной стабилометрии, так же отмечалось статистически значимое (р < 0,05) смещение ЦД в сторону интактной конечности (показатель Х). Значимых различий по другим показателям КС выявлено не было (таблица 2). Объективное исследование функции ходьбы методом ЛА-1 в контрольной группе не выявило статистически значимых различий (таблица 2). Представленные данные указывают на увеличение опоры на паретичную ногу и снижение риска падения при ходьбе в результате курса занятий с традиционной двигательной реабилитацией. Параметры ходьбы больных во II группе после лечения принципиально не менялись. Таким образом, в результате проведенного исследования, было выявлено, что у больных после курса восстановительного лечения с применением авторской методики коррекции стереотипа ходьбы статистически значимо изменились показатели статического равновесия, параметры длины шага паретичной конечности и времени шага интактной конечности, отмечалась положительная динамика по данным Berg Balance Scale, снизился риск падения при ходьбе. В группе больных, получавших традиционную двигательную реабилитацию, по данным объективных методов исследования (КС и ЛА-1), статистически значимо изменился только показатель среднего положение ЦД во фронтальной плоскости. С целью оценки сравнительной эффективности данных методов коррекции статолокомоторных функций было проведено сопоставление по расчетному показателю эффективности лечения (rt). Показатель рассчитывался, как отношение разности значения показателя до и после лечения, к наибольшему значению из двух показателей. Эффективность смещения ЦД во фронтальной плоскости в I группе составила -0,66 [-0,79; -0,37], что имеет статистически значимые различия (р < 0,05) с показателем в группе контроля -0,13 [-0,5; 0,05]. Полученный результат указывает на большую эффективность Таблица 1. Результаты обследования пациентов в основной группе до и после курса лечения Примечание: * - критерий статистической значимости различий между подгруппами до и после лечения по критерию Вилкоксона (р < 0,05) 16 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 1^2015 Таблица 2. Результаты обследования пациентов в контрольной группе до и после курса лечения Примечание: * - критерий статистической значимости различий между подгруппами до и после лечения по критерию Вилкоксона (p < 0,05) восстановительного лечения с применением индивидуальных тренировок по коррекции стереотипа ходьбы. При сравнении результатов клинических шкал после курса тренировок статистически значимых различий выявлено не было. Выводы Полученные результаты подтверждают, что методика, основанная на изменении «патологической» формулы ходьбы, путем активизации момента отрыва паретичной ноги от поверхности опоры эффективно восстанавливает нарушения состояния равновесия и ходьбы у пациентов с легким и умеренным синдром центрального гемипареза. Методика КСХ по эффективности сопоставима с традиционными методами двигательной реабилитации и может применяться в комплексном лечении больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта в неврологических отделениях и амбулаторно.

About the authors

M. Y Abroskina

«Prof. V. F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University»

Email: mabroskina@yandex.ru

S. V Prokopenko

«Prof. V. F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University»

V. S Ondar

«Prof. V. F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University»

S. S Kaigorodtseva

«Prof. V. F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University»

E. D Gasymly

«Prof. V. F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University»

References

Supplementary files