Habilitation of children with perinatal risk in health centers

Full Text

Введение В последнее время отмечается рост количества новорожденных с перинатальной патологией, последствием которой является нарушение нервно-психического развития детей и формирование инвалидности с раннего детства [1, 2, 3]. На фоне снижения уровня здоровья населения, в т.ч. будущих матерей, осложненных беременностей и родов, а также достижений перинатальной медицины (репродуктивные технологии, пролонгирование беременности, выхаживание недоношенных, в т.ч. с ЭНМТ и т.д.) качество здоровья и жизни новорожденных оставляет желать лучшего [4, 5, 6]. В настоящее время большое внимание уделяется вопросам немедикаментозных технологий восстановления здоровья детей различных возрастных категорий, в том числе детей раннего возраста [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Отсутствие системы комплексной реабилитации ребенка с самого раннего возраста, доступной для каждой семьи, осложняет задачу повысить уровень здоровья и качество жизни населения в нашей стране в обозримом будущем. Подключение специалистов разных сфер к комплексу мероприятий по восстановлению здоровья малыша при настоящих условиях организации системы здравоохранения практически невозможно. Причиной тому являются крайне недостаточные специальные знания о работе с новорожденными, отсутствие необходимых специалистов в штате поликлиник, а межведомственное взаимодействие с их привлечением и вовсе кажется фантастичным. Таким образом, в стенах обычного амбулаторно-поликлинического учреждения создать необходимые и доступные для каждого ребенка условия реабилитации (точнее абилитации) с подключением профессионалов практически невозможно. К таким специалистам относятся: неонатолог, перинатальный невролог, психолог, педагог, логопед и средний медперсонал, владеющий специальными знаниями в вопросах абилитации младенцев. На фоне отсутствия грамотности родителей в отношении методов восстановления здоровья малыша ситуация кажется неразрешимой [13]. Тем не менее, роль родителей в процессе восстановительного лечения ребенка группы перинатального риска с самого раннего возраста и проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушений развития, настолько велика, что появляется необходимость создания такой формы работы, как «Школа для родителей». К этой идее подталкивают следующие позиции: 1 ) Понимание неоценимой помощи родителей в профилактике нарушений развития ребенка и инвалидности с самого раннего возраста, а также широкое привлечение семьи к лечебно-коррекционным мероприятиям, что сопровождается возможностью их проведения с учетом дробности, комплексности, раннего начала, длительности и обеспечения ребенку отсутствия «стресса от чужих рук». 3) Снижение медицинской грамотности и активности родителей, несмотря на возможность использования различных источников медицинской информации, приводимое к необратимым последствиям (потеря времени для начала и дальнейшего проведения реабилитации и отсутствие помощи ребенку по причине невыполнения рекомендаций специалистов). 4) Необходимость просвещения родителей в поле комплекса современных научно-обоснованных медицинских и психолого-педагогических технологий профилактики нарушений развития детей, предотвращение применения ненаучных технологий или методов, услышанных от «неспециалистов». На базе Центра здоровья для детей городской детской поликлиники МАУ «ЦГКБ г Реутов» (Московская область) реализован проект «Школа для родителей «Здоровый ребенок» (автор проекта к.м.н. Туленкова Т.Е.; главный врач МАУ «ЦГКБ г. Реутов» д.м.н., проф. К.Ю. Лакунин) [14, 15, 16]. Целью проекта «Школа для родителей «Здоровый ребенок», является широкое обеспечение возможности получения комплексной лечебно-коррекционной помощи каждым ребенком группы перинатального риска. Принимая во внимание неоценимую роль родителей в профилактике нарушений развития ребенка группы перинатального риска и инвалидности с самого Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 57 Вестник восстановительной медицины № 4^2014 раннего возраста, семья принимает в данном проекте непосредственное участие. Таким образом, поставлены задачи: 1) Обучить семью ранней диагностике отклонений в развитии ребенка; 2) Создать семье условия по освоению методов стимуляции формирования возрастных навыков по основным линиям развития на протяжении первого года жизни ребенка, т.е. в главный период становления всех навыков и умений. Данные вопросы начинают решаться на практических занятиях, которые посещает семья на этапе ожидания рождения ребенка. 3) Ребенку группы перинатального риска обеспечить квалифицированную помощь междисциплинарной команды специалистов путем проведения комплекса лечебно-коррекционных мероприятий по основным линиям развития (двигательной, сенсорной, речевой) с целью профилактики отклонений в нервно-психическом развитии. На этапе ожидания рождения ребенка в Школе будущих родителей «Уроки материнства», являющейся пренатальным блоком Школы «Здоровый ребенок», на занятии «Профилактика» семья отрабатывает практические навыки по профилактике нарушений развития ребенка группы перинатального риска. Здесь семья осваивает методы стимуляции развития ребенка первого года жизни, а также методы ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии. Мать обучают технологиям «развивающего ухода» и ранней реабилита-ционной/абилитационной помощи с самого рождения. Также родителей информируют об играх и игрушках, необходимых на различных этапах развития младенца. После рождения с возраста ребенка 1 месяц семья посещает Школу молодых родителей «Крепыш», являющейся постнатальным блоком Школы «Здоровый ребенок». Для решения вопроса о специфике реабилитационной программы, в которую будет принят ребенок, проводятся консультации следующих специалистов: 1) Неонатолог - проводит осмотр новорожденного, определяет уровень физического и нервно-психического развития. Выявляет факторы риска, определяет перспективу нарушений развития малыша, разрабатывает методику профилактической или лечебно-коррекционной программы. 2) Невролог - проводит осмотр новорожденного, требующего особого внимания, и разрешает или корректирует назначенную неонатологом программу. 3) Логопед - проводит диагностику состояния артикуляционного аппарата и речевых зон, выявляет аномалии челюстно-лицевой области. Дает индивидуальные рекомендации по доречевому развитию и обучает мать методике работы с малышом в домашних условиях для профилактики ранней речевой патологии. После разработанной индивидуальной программы мать и ребенок приглашаются на занятия, проводимые в соответствующем режиме в зависимости от поставленной цели. 1) «Сухая иммерсия, иммерсионный массаж, тонкий пальцевой тренинг» (с возраста 1 месяц) - однократное обучающее занятие, где мать осваивает методику проведения данной процедуры в домашних условиях. 2) «Профилактический и лечебно-коррекционный массаж и гимнастика, кондуктивная педагогика» (с возраста 1 месяц) - проведение от 10 до 15 сеансов, в структуру которых также включен элемент обучения мамы для продолжения работы с малышом в домашних условиях. 3) «Сенсорная гимнастика» (с возраста 1 месяц) - проведение периодических занятий по развитию слуха, зрения, мелкой моторики, тактильной чувствительности, развитию органов обоняния и раннего речевого развития, социальных и коммуникативных навыков. Родители используют полученные навыки для продолжения занятий в домашних условиях. 4) «Группа здоровья» (с возраста 1 месяц) - занятия по формированию возрастных навыков (двигательных, сенсорных, речевых), по применению развивающих игр, игрушек. Ежемесячно проводится скрининг-оценка уровня нервно-психического развития ребенка. После диагностики уровня развития работа ведется «на зону ближайшего развития». Материалы и методы С целью апробации разработанной программы аби-литации были сформированы 2 группы детей: основная (n=48) и контрольная (n=54). Их составили дети групп перинатального риска, сопоставимые по количественному составу, клинико-анамнестическим характеристикам, возрасту. В структуре факторов перинатального риска у детей данных групп отмечались недостоверные различия. В общей сложности хроническая внутриутробная гипоксия отмечалась у 76,5% детей, внутриутробное инфицирование у 72,6%, травматическая ситуация в родах -у 55,9%, асфиксия при рождении и кесарево сечение отмечались в 25,5%, случаев. В структуре неврологической патологии ведущая роль принадлежала синдромам: двигательных расстройств, вегето-висцеральных дисфункций, гипервозбудимости, гипертензионному, и отмечавшимся в 100%, 83,3%, в 55,9%, в 7,8% случаев соответственно. К основной сопутствующей патологии были отнесены: морфофункциональная незрелость, аллергический дерматит, внутриутробная инфекция, кривошея -отмечавшиеся соответственно у 44,1%, 34,3%, 19,6%, и 25,5% детей. Все дети - из группы риска по нарушению речи: с возраста 1 месяц отмечалась патология артикуляционного аппарата - нарушения мышечного тонуса (пониженный - 35,3%, повышенный - 33,3%, дистония - 31,4%), патологические голосовые реакции (охриплость - 6,9%, осиплость - 1,9%, ринофония - 0,98%), нарушения дыхания (стридор, толчкообразность, придыхание - 9,8%), тремор (подбородочно-челюстнолицевых мышц - 31,4%, языка - 13,7%), саливация -83,3%, срыгивания-70,6%, икота - 17,7%, аномалии развития артикуляционного аппарата (прикусы - 11,8%, макроглоссия - 0,98%, короткая уздечка языка - 13,7%, диастема - 18,6%). Результаты и их обсуждение Основную группу составляли дети с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) и перинатальным поражением ЦНС (ПП ЦНС), характеризующимся синдромом двигательных расстройств, синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, синдромом вегето-висцеральных дисфункций, гипертензионным синдромом. Матери детей основной группы начинали посещать Школу для родителей еще в пренатальный период, где обучались методам раннего выявления и профилактики отклонений в развитии. 58 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2014 Дети основной группы посещали Школу для родителей Центра здоровья с возраста 1 месяц и прошли все мероприятия - сухая иммерсия, иммерсионный массаж, тонкий пальцевой тренинг профилактический массаж и ЛФК, сухой бассейн, кон-дуктивная педагогика, сенсорная гимнастика. С возраста 1 месяца дети посещали группу здоровья, где ежемесячно для данного возрастного периода (на «ближайшую зону развития») в течение первого года жизни получали абилитационную программу по основным линиям развития - двигательной, сенсорной, речевой. По данной программе в домашних условиях с ребенком проводились ежедневные занятия обученной мамой на протяжении всего последующего месяца. Дети контрольной группы не посещали Школу для родителей «Здоровый ребенок». Первая явка в Центр здоровья - в возрасте 1 год. В анамнезе: ОАГА, ПП ЦНС (структура аналогична основной группе). На рисунке №1 отмечены доли детей в двух представленных группах в возрасте 1 год, с уровнем нервнопсихического развития по совокупной оценке всех линий развития, соответствующим нормам. В результате данного исследования доказано, что раннее начало комплексной абилитации с возраста 1 месяц с непосредственным подключением обученных родителей к активной работе, предварительно прошедших обучение в Школе будущих матерей с целью прове Совокупная оценка определялась в результате анализа «профиля развития» ребенка. Для этого разработана специальная таблица скрининг-обследования профиля развития ребенка. Оценка осуществлялась по следующим параметрам: крупная моторика, мелкая моторика, слух, зрение, обоняние, социальные навыки, коммуникативные навыки, речь, тактильная чувствительность. Каждый параметр оценивался на фактический возраст, которому он соответствует в норме. (Пример. Ребенку 3 месяца. Крупная моторика оценивается на 2 мес., т.к. в вертикальном положении не удерживает голову, а в положении на животе хорошо поднимает и держит голову; зрение - на 2 мес., т.к. отмечается недостаточное прослеживание взгляда лишь до 90, а не до 180 градусов в горизонтальной плоскости, слух - оценивается на 4 мес. т.к. отмечается поворот не только глаз, но и головы к источнику звука и т.д.). При отставании в развитии хотя бы по одному параметру ребенок оценивался как «отстающий в развитии». При отставании или опережении по какой-либо линии развития работа по формированию навыков велась на «ближайшую зону развития» по каждому параметру (Рис.1). дения адекватных абилитационных мероприятий и ухода в целях развития на первом месяце жизни, значительно эффективнее для детей основной группы, чем для детей контрольной группы (не прошедших комплексную программу абилитации) (Рис. 2). СО СО о CÛ Истинный возраст Возрастной уровень развития по факту Рис. 1. Пример профиля развития ребенка возраста 3 месяца Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 59 Вестник восстановительной медицины № 4^2014 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 Є6.7% j 1 -----1 12,5% - -1----- --11 - '1 осн. гр. контр. гр. Рис. 2. Эффективность программы абилитации (доли детей в двух группах с уровнем нервно-психического развития, соответствующим возрастным нормам по совокупной оценке всех линий развития) Оценка уровня развития по девяти основным линиям выявила следующие особенности. В основной группе отмечалось отставание только по формированию крупной моторики (12,5%) и по зрительным реакциям (6,25%). По параметрам оценки в основной группе отмечается более гармоничное развитие детей. В контрольной группе отставание отмечалось практически по всем линиям развития (кроме тактильной чувствительности и коммуникативным навыкам, возможно, в результате пока недостаточного количества исследуемого материала, накопление которого в настоящее время продолжается). По параметрам оценки в контрольной группе отмечается дисгармоничное развитие детей (Рис. 3). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% -I 0% / \ -X гр. осн. «+» гр. осн. « N» гр. осн. « -» гр. контр «+ гр. контр «N гр. контр «- Рис. 3. Распределение доли детей по основным линиям развития в группах (N-норма, «+» - опережение, «-» - отставание в развитии) 60 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2014 Выводы Таким образом, на основании результатов исследования можно сделать следующие выводы: 1) Уровень нервно-психического развития детей по совокупной оценке всех линий развития, чьи родители: а) полностью посещали Школу «Здоровый ребенок» - в 12,5% случаев не соответствует возрастным нормам в возрасту 1 год; б) не посещали Школу - в 66,7% случаев не соответствует нормам в возрасте 1 год. 2) У детей основной группы, посещавших консультации логопеда с возраста 1 месяц и получавших реабилитационно-коррекционную помощь по формированию артикуляционного аппарата обученными родителями в домашних условиях, в 64,58% случаев отмечалась явная положительная динамика к возрасту 1 год. Без динамики (4,2%) или незначительное улучшение (25%) состояния отмечено у детей, чьи родители отнеслись безответственно к поставленным логопедом задачам, помощь детям не была оказана или была оказана недостаточно, также отмечалось нерегулярное посещение родителями консультаций логопеда на протяжении первого года жизни ребенка. 2) Дети основной группы, посещавшие занятия по сенсорной гимнастике, уже к 6 месяцам практически соответствовали нормативам по основным линиям развития. 3) Отставание в развитии у детей основной группы отмечалось при оценке формирования крупной моторики и зрительных функций. Также следует отметить дополнительные данные: 1) Возросла ответственность родителей за здоровье детей и заложены предпосылки грамотного подхода к воспитанию и развитию ребенка в семье (результаты получены в ходе анализа анкетирования). 2) По данным городской детской поликлиники за прошедшие 2 года в результате работы Центра здоровья снизилась общая заболеваемость детей младшей возрастной группы на 20%, а также снизилась инвалидность. 3) Инвалидность среди детей, посещающих Школу для родителей «Здоровый ребенок», полностью отсутствует. Заключение Таким образом, семья с младенцем на протяжении периодов беременности и первого года жизни ребенка непосредственно участвует в комплексной медико-пси-холого-педагогической программе, направленной на профилактику нарушений в развитии малыша, и проводимой в рамках работы Школы для родителей «Здоровый ребенок». Инновационность программы заключается в реализации комплекса медико-психолого-педагогических мероприятий в одном лечебно-профилактическом учреждении (Центре здоровья для детей) с участием специалистов различного профиля и привлечения родителей к партнерству в решении вопросов профилактики отклонений в развитии и детской инвалидности. Существующие программы реабилитации/ аби-литации предназначены для детей с уже диагностированными отклонениями в развитии или для детей с высоким риском отклонений. Данная программа посвящена всем детям групп перинатального риска, т.е. детям, имеющим отягощенный анамнез или симптоматику перинатальной патологии, которые могут привести к дальнейшим нарушениям в нервно-психическом развитии. Данный проект способен охватить более широкую аудиторию современных новорожденных детей, и задолго до появления симптоматики отклонений провести профилактическую работу по стимуляции и коррекции развития, т.е. работать «на опережение» событий. А также данный проект может стать примером работы с самой младшей возрастной категорией детей (работа с факторами риска и начальными проявлениями патологии, т.е. функциональными отклонениями в здоровье) в рамках деятельности детских Центров здоровья, организованных в РФ в 2010 году и до сих пор не определивших концепцию работы с детьми раннего и дошкольного возраста, что составляет более 1/3 детского населения нашей страны [17, 18].

About the authors

M. A Han

«Russian Research Center for Medical Rehabilitation and Balneology»

T. E Tulenkova

«Reutov Central Clinical Hospital»

Email: 92477@list.ru

References

Supplementary files