System to disease in cardiac patients and their subjective states in interaction with the doctor with different types imidzhelogicheskimi

Full Text

Введение В настоящее время значительно возрастает роль исследований, направленных на изучение психологических и социально-психологических характеристик личности в условиях заболевания, их генезиса и динамики. Однако основное внимание здесь уделяется все-таки клинике психогенных и психосоматических расстройств. Вместе с тем большую практическую значимость могут иметь исследования, ориентированные на выявление особенностей и содержания внутренней картины болезни соматических больных, личностных и социальных факторов и механизмов ее формирования. За последние десятилетия в медицине и клинической психологии сформировалось и упрочилось понимание болезни как сложной многоуровневой гомеостатической системы, включающей взаимосвязи медико-биологической составляющей с личностным и социальным статусом индивида. Понятие «внутренняя картина болезни» было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия еще в начале XX века. В то же время А. Гольдшейдер разрабатывает теорию «аутопластической картины болезни», характеризуя этим понятием «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах»[1]. В настоящее время эти оба понятия используются для описания субъективного представления больного о причинах и сущности своего заболевания, о возможностях и эффективности терапии, его реабилитационном потенциале [10], прогнозе, особенностях течения, а также переживания больного по поводу психической (или физической) и социальной недостаточности [3]. Углубление знаний о внутренней картине болезни в отечественной и зарубежной науке привело к появлению множества различных концептуальных схем, раскрывающих ее структуру. Несмотря на многообразие концептуальных положений, можно выделить ключевые компоненты внутренней картины болезни: • сенсорный компонент, т.е. чувственный уровень, уровень ощущений: локализация болей, побочных ощущений, их интенсивность; • эмоциональный компонент, раскрывающий различные виды эмоционального реагирования на отдельные симптомы или на болезнь в целом, что связывается с таким понятием, как переживание болезни, под которым Е.А. Шевалев и В.В. Ковалев понимают общий чувствительный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью; • когнитивный компонент, или рационально-информационный уровень, который раскрывает особенности осознания пациентом своей болезни, его представления, уровень знаний и размышления о причинах болезни и ее последствиях; • волевой компонент, или мотивационный уровень, отражает отношение больного к своему заболеванию, к необходимости изменения поведения и привычного образа жизни, что проявляется в желании или нежелании актуализировать деятельность по возвращению и сохранению здоровья. Цель исследования: выявление имиджеологических типов личности врачей-кардиологов и их влияния на формирование внутренней картины болезни кардиологических больных. Материалы и методы В исследовании приняли участие 158 врачей-кардиологов клиник г. Москвы и Московской области, средний возраст составил 38,8 лет. Среди обследованных врачей - 98 мужчины и 60 - женщины. Исходя из структуры имиджа, нами был разработан комплекс психодиагностических методик, позволивший детально исследовать особенности имиджа вра-чей-кардиологов. Основное внимание было уделено особенностям восприятия лечащих врачей кардиологическими больными, и в частности, отношения к ним как к специалистам, личности и оценка сложившимися с ними Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 37 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 взаимоотношениями. Данные аспекты отношений исследовались с помощью разработанного авторского опросника «Отношения в системе «врач-пациент», прошедшего стандартную психометрическую проверку на надежность и валидность. К факторам формирования внутренней картины болезни обычно относят индивидуально-типологические особенности личности заболевшего, его пол, возраст, особенности характера, темперамента, а также социально-психологические факторы, и прежде всего особенности складывающихся взаимоотношений врача и пациента. В нашем исследовании оценивали также самочувствие, активность и настроение больных с помощью методики САН (самочувствие, активность, настроение), разработанной В.А. Доскиным, Н.А. Лаврентьевой, В.Б. Шарай, М.П. Мирошниковым в 1973 году. Для исследования особенностей внутренней картины болезни в исследовании использовалась методика ТОБОЛ, позволяющая изучить особенности отношения к болезни кардиологических больных. Наиболее подробная классификация отношений к болезни (А.Е. Личко, Н.Л. Иванов, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики Типов Отношения к болезни - ТОБОЛ. По классификации Личко и Иванова 1980 год, выделяют 12 типов такого отношения. Также исследование было ориентировано на выявление характера влияния каждого из выделенных имиджелогических типов врачей на особенности складывающейся у пациентов их внутренней картины мира. Для проведения такого исследования была сформирована исследовательская выборка, включающая в себя 286 кардиологических больных, где лечащими врачами являются обследованные нами врачи-кардиологи. Сравнительный анализ показателей отношения больного к болезни, исследованного с помощью соответствующей методики А.Е. Личко и Н.Л. Иванова, позволяет говорить о том, что наиболее благоприятный гармоничный, или взвешенный, тип отношения к болезни характерен для тех кардиологических больных, лечащим врачом которых является врач, относящийся к патернально-партнерскому (8, 9) и профессионально-квалифицированному типам (7, 2). Результаты исследований Проведенное нами исследования свидетельствуют о том, что определенная картина болезни складывается у пациента в зависимости от имиджелогического типа его лечащего врача. Термин «имидж» разными исследователями трактуется далеко не одинаково. Это понятия раскрывается как «целенаправленно формируемый образ» [11], как «сложившийся в массовом сознании и имеющий характер стереотипа эмоционально окрашенный образ», как «набор определенных качеств, которые люди ассоциируют с определенной индивидуальностью» [7]. Имидж человека складывается как прямо, на основе тех отдельных впечатлений, который производит человек в процессе его наблюдения, и косвенно, на основе тех мнений, которые передаются по коммуникационным каналам. Е.А. Петрова, президент Академии имиджелогии, выделяет универсальную структуру персонального имиджа, компонентами которой выступают знак, образ, мнение, отношение [7]. Согласно данной структуре, был подобран диагностический инструментарий, содержащий как известные психодиагностические опросники, так и разработанный нами стимульный материал для семантического дифференциала, позволяющего выявить основные семантические группы, отражающие особенности отношений кардиологических больных к своим лечащим врачам. Проведенный кластерный анализ полученных эмпирических данных позволил выявить шесть имиджелогических типов врачей, а последующий факторный анализ - факторные структуры каждого из выделенных типов (Табл.1). Выявленные факторные структуры имиджеологиче-ских типо врачей по критерию отношения к своим кардиологическим больным, представленные в таблицах 1 и 2, раскрывают основные их характеристики. По результатм проведенного исследования, мы можем говорить о том, что наименьшее количество врачей относятся к отчужденному типу, отражающему последствия эмоционального выгорания врача и проявляющемуся в его стремлении к формальному выполнению своих профессиональных обязанностей. Безразличие и безволие, формально-профессиональный подход к каждому больному, неверие в себя, негативное отношение к миру в целом - это основные характеристики отчужденного типа врачей. Среди обследованных врачей-кардиологов большинство (26,93%) были отнесены к профессионально Таблица 1. Факторные структуры имиджеологических типов лечащих врачей кардиологических больных Патернальнозаботливый Доля объяснимой дисперсии Патернальнодирективный Доля объяснимой дисперсии Патернальнопартнерский Доля объяснимой дисперсии Отчужденный Доля объяснимой дисперсии Ценности профессии 28,15% Ориентация на лидерство 31,45% Коммуника бельность 29,1% Неверие в себя 27,9% Эмпатия 19,2% Внутренняя мотивация 22,7% альтруизм 18,5% Негативный образ мира 22,6% Ориентация на альтруизм 12,3% Самоактуа лизация 14,15% Потребность в аффилиации 14,8% Эгоизм 14,7% Ориентация на труд 11,8% Уверенность 12,8% Целеустрем ленность 13,6% Подозритель ность 10,6% Потребность в аффлиации 9,8% Временная перспектива 8,6% Проф.самоопределение 10,2% Эмоциональное выгорание 10,2% 38 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 квалифицированному имиджелогическому типу врачей, основными характеристиками которого являются ориентация на карьеру, профессиональная направленность личности, эмоциональная устойчивость, ориентация на эгоизм и самоуверенность (Табл. 2). Такие врачи детально изучают историю болезни и, руководствуясь своими профессиональными интересами, устанавливают с пациентами деловые отношения, при этом стремясь завоевать у них авторитет и создать впечатление о себе как о квалифицированном специалисте. 16,67% обследованных врачей относятся к информационно-деловому типу, характеризующемуся стремлением врача предоставить пациенту всю существенную информацию, касающуюся заболевания. Пациент самостоятельно осуществляет выбор лечения, которому врач должен последовать, несмотря на вероятность некоторой необъективности больного. Именно на пациента в конечном счете возлагается ответственность за выбор лечения. Согласно факторному анализу, основными характеристиками информационно-делового типа врача являются энергичность, стремление к сотрудничеству, ориентация на деловые отношения и деньги. 12,82% врачей относятся к патернально-заботли-вому типу, главной характеристикой которого является высокий уровень эмпатии, потребность в аффилиации, представление о враче как о заботливом и внимательном человеке, проявляющем отеческую заботу о пациенте, о его здоровье и жизнедеятельности. 19,23% обследованных врачей были отнесены к патернально-директивному типу, то есть к таким врачам, которые устанавливают четкие границы между занимаемой ими позицией «над», «сверху» и позицией «полного послушания» пациента, при этом не допуская каких-либо споров по поводу способов лечения больного. Такой врач повелевает, отсюда и панибратское обращение к пациенту на «ты», с помощью которого он становится для пациента «отцом» в стереотипном представлении об отцовстве как о родителе, жестко регламентирующем действия своих «детей» и контролирующем их жизнедеятельность, рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой. Основными характеристиками патернально-директивного типа врачей являются ориентация врача на доминирование, лидерство, уверенность в себе и склонность к установлению иерархических отношений с пациентами. 17,95% от общего числа обследованных врачей были отнесены нами к патернально-партнерскому типу: проявляя заботу о пациенте, такой тип врачей стремится установить с ним доверительные межличностные отношения, подробно рассказывая о перспективах выздоровления пациентов и призывая их обо всем говорить с полной откровенностью и искренностью. Согласно факторному анализу, основными характеристиками такого типа врачей являются коммуникабельность, альтруизм, склонность к сотрудничеству и профессиональное самоопределение. Здесь необходимо отметить, что сами по себе патер-нальные отношения трактуются нами отнюдь не стереотипно. В повседневной речи слово «патернализм» часто употребляется как одно из возможных обозначений, фиксирующих факт беспрекословного подчинения властному и авторитарному лидеру [6]. Влияние неструктурированного обыденного представления на понятийное содержание научного тезауруса уже не раз отмечалось исследователями. Эта закономерность является, на наш взгляд, одной из главных причин сложившихся представлений и о патернализме. Обыденное сознание обусловило вполне объяснимое (отец может делать со своим чадо все, что захочет, вплоть до: «Я тебя породил - я тебя и убью»), но при этом содержательно неоправданное смещение акцента с истинного значения понятия «патер, отцовский», лежащего в основе патернализма, на понятие «власть», «диктат» и, как результат, - зависимость и раболепие подчиненных, составляющие сущность другой социально-психологической реальности [2]. Патернально-директивный же тип врача обусловливает формирование у пациента апатического типа отношения к болезни (8,2), характеризующегося полным безразличием к своей судьбе, утратой интереса к жизни и ко всему, что когда-то волновало (Табл. 3). Столь же высокие показатели в группе пациентов патернально-директивных врачей были зафиксированы и по шкалам, отражающим «тревожный» (6,7), «сензи-тивный» (6,8), «паранойяльный» (7,9) и «неврастенический» (7,3) типы отношения к болезни, что свидетельствует о негативном влиянии данного имиджа врача на формирование у его пациентов внутренней картины болезни, и в частности, отношения к своей болезни. Мы привели лишь фрагмент комплексного исследования влияния отношения врача к своим пациентам на их восприятие болезни, причем основное влияние было уделено тому факту, что разные типы патерналь- Таблица 2. Факторные структуры имиджеологических типов лечащих врачей кардиологических больных (продолжение) Профессионально квалифицированный Доля объяснимой дисперсии Информационно-деловой тип Доля объяснимой дисперсии Профессиональная направленность 25,5% Ориентация на сотрудничесвто 29,45% Ориентация на карьеру 21,2% Прагностичесое восприятие мира 25,6% Эмоциональная устойчивость 15,6% Потребность в аффилиации 16,5% Эгоизм 13,4% Энергичность 11,8% Самоуверенность 5,4% - - Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 39 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Таблица 3. Результаты исследования отношения кардиологических больных к своей болезни в зависимости от имиджеологических типов их лечащих врачей ных отношений по-разному влияют на самочувствие и на типы восприятия своей болезни пациентов врачей-кардиологов. Интересны также результаты исследования самочувствия, активности и настроения кардиологических больных (Табл. 4). В группе пациентов патернально-заботливых врачей были зафиксированы высокие показатели по шкале «самочувствие» (58,91) и «активность» (67,38). Столь же удовлетворительными были результаты обследования самочувствия (47,34), активности (36,18) и настроения (52,83) в группе пациентов, лечащими врачами которых являются врачи с патернально-партнерским типом имиджа. Показатели же настроения (29,89), самочувствия (21,07) и активности (27,14) пациентов информационноделовых врачей оказались на самом низком уровне. Необходимо отметить, что профессионально-квалифицированный тип врачей положительно влияет на настроение пациентов (59,48), а патернально-партнер-ский - на их самочувствие (59,19). При этом в нашем исследовании не была выявлена взаимосвязь типа имиджа врача с активностью пациентов, что требует более детального исследования. Обсуждение результатов При изучении отношения пациентов к своему лечащему врачу был обнаружен тот факт, что в среднем кардиологические больные склонны считать врачей-кардиологов вполне квалифицированными специалистами: показатели когнитивного компонента отношений во всех шести группах пациентов не имеют достоверно значимых различий (р > 0,05). Однако попарное сравнение соответствующих показателей позволяет говорить о том, что отчужденный и информационно-деловой типы врачей вызывают у пациентов неверие в них как в высококвалифицированных специалистов, тогда как патернально-директивный и профессионально квалифицированный типы врачей, напротив, внушают пациентам уверенность в их компетенции. Показатели эмоционального компонента отношения кардиологического больного к врачу-кардиологу оказались наиболее высокими в группе пациентов патер-нально-заботливых врачей (18,8), что свидетельствует о симпатии пациентов к таким врачам как к личностям, об их эмоциональном принятии и доверительном отношении. Наименьшие же значения по данной шкале были зафиксированы в группах пациентов, лечащими врачами которых являются врачи, относящиеся к патернально-директивному (8,9), отчужденному (6,3) и профессионально-квалифицированному (11,4) типам имиджа. Поведенческий компонент, отражающий стремление пациента к установлению контакта с врачом и раскрывающий характер реально сложившегося взаимодействия в системе «врач - пациент», имеет наибольшие значения в группе пациентов патернально-заботливого (17,3) и патернально-партнерского типов врачей (16,7). На вопрос «Хотели бы Вы поменять своего лечащего врача?» 87,50% пациентов патернально-заботли-вых врачей дали отрицательный ответ. Такой же категорически отрицательный ответ дали 70,83% пациентов врачей патернально-партнерского типа; 54,17% - профессионально-квалифицированного типа; 37,50% -патернально-директивного типа. 50% пациентов «отчужденных» врачей заявили о желании найти для своего лечения другого врача. Результаты исследования соотношения представлений кардиологических больных об идеальном и реальном враче свидетельствуют о том, что наиболее тесные связи были зафиксированы в группе пациентов патер-нальных типов врачей (r = 0,812, р < 0,001). Здесь необходимо отметить, что описание кардиологических больных «идеального» врача распределились следующим образом: 49,13% пациентов имеют представления об «идеальном» враче как враче, име 40 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Таблица 4. Результаты изучения самочувствия, активности и настроения кардиологических больных в зависимости от типа отношения к ним их лечащих врачей Имиджеологический тип врача-кардиолога Самочувствие активность настроение Патернально-заботливый 58,91 31,15 67,38 Патернально-директивный 32,84 34,81 36,74 Патернально-партнерский 47,34 36,18 52,83 Отчужденный 38,12 38,73 44,85 Информационно-деловой 21,07 27,14 29,89 Профессионально-квалифицированный 42,32 32,14 59,48 ющем характеристики патернально-заботливого типа, 34,03% - профессионально-квалифицированного; 12,49% - патернально-партнерского, и 4,16% - информационно-делового имиджелогического типа. Заключение Обобщая результаты проведенного исследования можно говорить о том, что имидж врача-кардиолога является одним из существенных факторов формирования внутренней картины болезни кардиологических больных. В настоящее время необходимы дальнейшие исследования обозначенной проблемы с целью формирования такого имиджа врача, который будет способствовать успешному лечению больного.

About the authors

T. I Bonkalo

«Russian State social University»

S. V Shmeleva

«Russian State social University»

Email: 89151479832@mail.ru

References

Supplementary files