Physical rehabilitation after heart transplantation

Full Text

Введение Трансплантация сердца (ТС), выполненная у пациентов с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН), способствует улучшению выживаемости, повышению толерантности к физической нагрузке (ТФН), качества жизни и более высокому возврату к труду у данной категории пациентов в сравнении с консервативным лечением. По данным последнего Международного регистра по трансплантации сердца и легких около 90% пациентов в течение 5 лет после ТС не имеют каких-либо ограничений жизнедеятельности, 50% возвращаются к труду [1]. Даже при технически идеально проведенной операции и хорошей гистосовместимости тканей донора и реципиента ведение пациентов в послеоперационном периоде представляет немало трудностей. В раннем послеоперационном периоде на первом месте стоит необходимость ликвидации последствий послеоперационной травмы и борьба с полиорганными нарушениями, обусловленными существовавшей до операции ХСН. В более поздние сроки встает проблема лечения и профилактики развития специфических посттран-сплантационных осложнений: реакции отторжения трансплантата (РОТ), артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) вследствие приема глюкокортикостероидов (ГКС), инфекционных заболеваний, хронической почечной недостаточности (ХПН) и онкологических заболеваний вследствие приема иммуносу-прессивной терапии и болезни артерий трансплантированного сердца (БАТС) [1]. Многие из ранних и поздних осложнений после ТС являются объектов воздействия мероприятий кардиологической реабилитации. В 2010 году опубликовано мнение экспертов Европейского Общества по Вторичной Профилактике и Реабилитации (EACPR) относительно мероприятий физической реабилитации (ФР) после ТС. Она эффективна как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. До выписки из стационара рекомендована физическая активизация, кинезотерапия, занятия лечебной гимнастикой (ЛГ). На 2-3 неделе после ТС могут быть начаты аэробные ФТ низкой интенсивности, которые должны прекращаться при наличии потребности во внутривенном введении ГКС (лечение РОТ). Рекомендуется проведение ФТ с мощностью, на 10% ниже мощности достижения ана эробного порога или не более 50% от максимально достигнутой мощности нагрузки [2]. Однако, в данных рекомендациях не конкретизированы сроки начала мероприятий ФР, выполнения нагрузочных тестов для объективизации толерантности к физической нагрузке (ТФН) и аэробной физической работоспособности, критерии эффективности и безопасности проводимых мероприятий ФР. Вышеизложенное обусловило цель настоящего исследования: разработать программу ФР после ТС, оценить ее эффективность и безопасность. Материалы и методы Обследовано 38 пациентов (37 мужчин, 1 женщина) в возрасте от 21 до 61 года (в среднем 43,7±12,0 лет), у которых в период 2011-2012 гг. в Республиканском научно-практическом центре «Кардиология» Республики Беларусь была проведена ортотопическая ТС. Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) у 22 (58%) из 38 обследованных, ишемическая КМП - у 12 (32%) пациентов, двое - имели ХСН вследствие декомпенси-рованных пороков сердца ревматической этиологии, у одного пациента выявлена уремическая КМП, еще у одного - по результатам биопсии сердца после ТС генетически детерминированная митохондриальная КМП. Большинство включенных в исследование пациентов до ТС имели от 1 до 5 (в среднем 2,0±1,5) сопутствующих заболеваний: трое перенесли тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), четверо - варикозную болезнь нижних конечностей, 2 - варикозное расширение вен пищевода, пятеро перенесли нарушение мозгового кровообращения и остаточные явления, один пациент имел ХПН в терминальной стадии. Кардиохирургические вмешательства до ТС были проведены у трети включенных в исследование пациентов: у одного выполнена радиочастотная аблация (РЧА) легочных вен и истмуса правого предсердия по поводу фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП); у одного имплантировано вспомогательное моновентрикуляр-ное (левожелудочковое) устройство, у двоих - бивен-трикулярные вспомогательные устройства, у одного - электрокадиостимулятор (ЭКС) по поводу полной АВ блокады; еще у 3 проведено протезирование клапанов сердца, у двоих из них одномоментно с имплантацией ресинхронизирующего устройства; еще у одного пациента до ТС проведено аортокоронарное шунтирование. Технологии восстановительной медицины и реабилитации 51 Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Длительность лечения в стационаре после ТС составляла от 9 до 154 дней (в среднем 38,6±27,0 дней). Медикаментозная терапия в ОГ и КГ проводилась согласно общепринятым подходам и была представлена такроли-мусом, мофетил микофенолатом и ГКС внутрь [1]. После ТС у 76% пациентов развились от 1 до 4 осложнений (в среднем 2,2±0,89). Посткардиотомный синдром имел место у 22 (88%) пациентов, реакция отторжения трансплантата, потребовавшая внутривенного введения ГКС - у 5 (20%), инфекция в области послеоперационной раны - у 8 (32%), диастаз грудины -у 6 (24%), другие инфекционные осложнения (пневмония, инфицирование пролежней) - у 4 пациентов, полинейропатия на фоне приема такролимуса - у 2 (8%), пневмоторакс - у 2 (8%), имплантация ЭКС - у 3 (12%), ультрагемофильтрация по поводу острой почечной недостаточности проводилась пациента, пароксизм ФП имел место у одного из включенных в исследование, анемия, потребовавшая гемотрансфузии отмечалась у одного пациента, еще один перенес транзиторную ишемическую атаку. Среди специфических осложнений после ТС были также тахикардия денервированного сердца, осложнения иммуносупрессивной терапии (инфекционные заболевания, цитопения, АГ, СД, остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости, депрессия), реакция отторжения трансплантата. Методом рандомизации было сформировано 2 группы пациентов - основная и контрольная (ОГ и КГ, соответственно). В ОГ рандомизировано 19 пациентов в возрасте 46,5±2,6 лет, в КГ 20 пациентов в возрасте 47,1±2,4 года (р>0,05). В ОГ использовалась разработанная программа ФР, нагрузка пациентов КГ была представлена бытовой активностью. Толерантность к физической нагрузке оценивалась в условиях спировелоэргометрической пробы (спиро-ВЭП), которая проводилась в вертикальном положении обследуемого с помощью аппаратно-программного комплекса фирмы «Schiller AG» AT-104 ErgoSpiro утром не ранее, чем через 2 часа после приема пищи по непрерывной ступенчато возрастающей методике, начиная с 25 Вт, с увеличением мощности нагрузки каждые 3 минуты на 25 Вт, вплоть до появления максимально переносимого уровня одышки. В первые 6 месяцев после ТС у лиц ОГ реабилитация была представлена дыхательной и лечебной гимнастикой (ДГ и ЛГ, соответственно). При отсутствии ранних осложнений в ОГ проводился тест с 6-ти минутной ходьбой. Если по результатам теста пациент осваивал 100-150 м, выполнялись только ДГ и ЛГ. Если была освоена дистанция 151-299 м, кроме ДГ и ЛГ добавлялись велотренировки с нулевой нагрузкой в течение 20 минут, при хорошей переносимости время ФТ увеличивалось 1 раз в неделю на 3 минуты, вплоть до достижения времени тренировок 30 минут, после чего проводилась спироВЭП. Велотренировки начинали с мощности 10 Вт, 1 раз в неделю увеличивали тренирующую мощность основной части на 10 Вт, но не более 100% мощности достижения анаэробного порога (WAT), выявленной по данным спироВЭП. При освоении дистанции 300-499 м в течение 6-ти минут, осуществлялась диагностическая спироВЭП, по результатам которой назначались ФТ. Начальная мощность основной части нагрузки составляла 50% от WAT и выполнялась пациентом в течение 20 минут. Увеличение времени основной части ФН осуществлялось 1 раз в неделю - на 3 мин, до достижения максимального времени основной части тренировки в 30 минут, далее увеличивалась тренирующая мощность на 10 Вт 1 раз в неделю, но не более 100% мощности WAT. Если начально пациентом было освоено >500 метров, проводилась диагностическая спироВЭП, по результатам которой назначались ФТ, начиная с мощности основной части, составлявшей 50% от WAT в течение 30 минут с увеличением тренирующей мощности на 10 Вт 1 раз в неделю, но не более 100% мощности WAT. Переносимость пациентами ФТ по разработанному алгоритму была хорошей, полного отказа от мероприятий ФР не было. Каждые 12 месяцев проводилась спироВЭП для оценки эффективности проведенных мероприятий ФР, а также для коррекции программы ФР с учетом вновь выявленных данных о ТФН. У каждого пациента до ТС проводился I тест, через 6 месяцев после ТС - II тест, через 1 год - III тест. IV тест проводился через 14-36 месяцев после операции. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistic 6,0 для Windows. Результаты и их обсуждение При оценке физической работоспособности до ТС выявлено, что пациенты обеих групп имели сопоставимо низкую ТФН - в ОГ она составила 65,0±12,4, в КГ - 71,1±17,2 Вт (р>0,05), максимальное потребление кислорода (VO2max) также было сопоставимо низким -12,4±2,8 и 12,3±2,6 мл/кг/мин, соответственно (р>0,05). Ишемия миокарда спровоцирована у одного (11%) пациента ОГ и у 2 (11%) обследованных КГ. Параметры центральной гемодинамики в покое и при нагрузке также существенно не различались (табл. 1, р>0,05). Значение вентиляторного эквивалента по углекислому газу VE/VC02 slope>35 является общепринятым маркером неблагоприятного прогноза, такое значение показателя выявлено при I тесте у 2 (22%) обследованных ОГ и у 2 (11%) - КГ (р>0,05). Показатели, характеризующие эффективность внешнего дыхания (VD/VT) в покое и при нагрузке были сопоставимы в ОГ и КГ (табл. 1, р>0,05). При этом как в ОГ, так и в КГ в покое значение VD/VT соответствовало норме лишь у 44% и 47% обследованных, соответственно, при нагрузке снижение VD/VT<0,05 было недостаточным у всех пациентов как ОГ, так и КГ, что отражает наличие у них нарушений функции внешнего дыхания, характерных для тяжелой ХСН. В первые 6 месяцев после ТС в ОГ умер один пациент, причина смерти - пневмония, вызванная вирусом H1N1. В КГ в первые 6 месяцев умерло 3 пациентов (двое - от острого криза отторжения, один - от ТЭЛА). Еще у троих развилась РОТ R2, потребовавшая внутривенного введения ГКС. При II тесте в обеих группах выявлен рост ТФН -в ОГ от 65,0±12,4 Вт до 86,1±25,6 Вт, в КГ - от 71,1±17,2 до 106,3±62,5 Вт (р<0,05). Ишемия миокарда не развивалась в процессе теста ни у одного из обследованных ОГ и КГ. Достоверный рост максимального потребления кислорода от 12,4±2,8 до 16,2±3,3 мл/кг/мин (р<0,05) выявлен в ОГ, в КГ динамики анализируемого показателя не отмечено, что указывает на преимущество лиц ОГ уже при 2-м обследовании (табл. 1, р>0,05). При II тесте значение показателя VE/VCO2 slope>35 не выявлено ни у одного из обследованных как ОГ, так и КГ. Нормальное значение VD/VT в покое диагностировано у 30% обследованных ОГ и у всех пациентов 52 Технологии восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 КГ, однако, достаточного снижения VD/VT при нагрузке по-прежнему не выявлено ни у одного из обследованных, что свидетельствует о сохранении нарушений функции внешнего дыхания в обеих группах. Через 1 год после ТС как в ОГ, так и в КГ максимально достигнутая мощность нагрузки существенно превышала дооперационный уровень, составив 105,0±20,7 и 93,8±23,9 Вт, соответственно (табл. 1, р<0,05). В ОГ значение VO2max составило 18,8±5,7 мл/кг/мин, т.е. стало выше, чем при I тесте до ТС (табл. 1, р<0,05), и выше, чем в КГ при III тесте - 15,0±4,7 мл/кг/мин (р<0,05). В КГ уровень VO2max при III тесте был сопоставим с доопе-рационным - 12,3±2,6 мл/кг/мин (р>0,05). В ОГ при III тесте рост ТФН и VO2max происходил за счет перестройки гемодинамики на более экономичный режим функционирования: ЧСС в покое составила 75,8±13,5 уд/мин, что ниже, чем исходно и при II тесте -90,2±17,8 и 80,0±10,0 уд/мин, соответственно (р<0,05). По мнению L. Bernardi et al. (2007) снижение ЧСС под влиянием ФР свидетельствует о восстановлении автономной нервной регуляции и чувствительности артерий к симпатической стимуляции у лиц после ТС [3]. В КГ менее выраженный рост ТФН и VO2max происходил при отсутствии столь позитивной, как в Ог перестройки гемодинамического обеспечения ФН: при III тесте ЧСС в покое составила 90,6±11,3 уд/мин, т.е. была существенно выше, чем в ОГ - 75,8±13,5 уд/мин и сопоставима с выявленной при I и II тестах (табл. 1, р>0,05). Значение VE/VCO2 slope>35 не выявлено ни у одного из обследованных ОГ и КГ. Нормальное значение пока зателя VD/VT в покое выявлено у всех 100% обследованных ОГ и лишь у одного (25%) пациента КГ, что свидетельствует об улучшении функции внешнего дыхания у лиц, получавших ФТ, и о сохраняющихся нарушениях вентиляции при отсутствии реабилитационных мероприятий. IV тест проводился через 14-36 месяцев после ТС, в ОГ в среднем через 25,7±7,5 месяцев, в КГ - через 26,4±6,9 месяцев (р>0,05). Максимально достигнутая мощность нагрузки составила в ОГ 125,0±23,2 Вт, в КГ - 131,3±49,6 Вт, т.е. была достоверно выше, чем при I тесте (р<0,05). Однако, мощность достижения анаэробного порога в ОГ - 97,7±8,1 Вт - была существенно выше, чем в КГ -62,5±20,9 Вт (р<0,05), что свидетельствует о более высокой аэробной ФРС в ОГ. Обращает на себя внимание тот факт, что в КГ у 38% обследованных (в ОГ - всего у 12%, р>0,05) при IV тесте вновь начали регистрироваться изменения ЭКГ ишемического характера, отсутствовавшие при II и III тестах, что может свидетельствовать о развитии БАТС. В ОГ ЧСС в покое по-прежнему была ниже, чем в КГ (табл. 1, р<0,05), что свидетельствует как о восстановлении автономной нервной регуляции и чувствительности артерий к симпатической стимуляции у лиц ОГ, так и о сохранении тахикардии денервированного сердца в КГ. Значение VE/VCO2 slope>35 выявлено у 2 (12%) пациентов ОГ и ни у одного из обследованных КГ. Нормальное значение показателя VD/VT в покое выявлено у 2 (25%) обследованных ОГ и у одного 3 (17%) пациентов КГ. Таблица 1. Основные клинические характеристики больных с КЭ инсультом Технологии восстановительной медицины и реабилитации 53 Вестник восстановительной медицины № 6·2014 Максимально достигнутая ЧСС, уд/мин I 126,8±15,8 126,6±21,0 II 103,8±11,74* 114,0±20,21 III 112,6±19,05 114,5±22,5 IV 107,6±17,7 126,4±12,1 Максимально достигнутое САД, мм рт ст I 131,0±21,7 132,5±19,3 II 156,2±17,44 167,5±9,61 III 192,0±27,05 177,5±25,02 IV 165,4±17,48* 185,0±25,6 Максимально достигнутое ДАД, мм рт ст I 82,0±11,2 81,6±12,6 II 86,1±9,6 90,0±14,1 III 90,0±7,8 100,0±16,32 IV 88,1±12,9 95,0±13,0 Ишемия миокарда (n абс., %) I 1 (11%) 2 (11%) II 0 0 III 0 0 IV 2 (12%) 3 (38%)3 VO2max, мл/кг/мин I 12,4±2,8 12,3±2,6 II 16,2±3,34 15,0±2,2 III 18,8±5,75 15,0±4,7 IV 15,2±6,1 16,6±5,73 Мощность достижения анаэробного порога, WАТ, Вт I 41,7±11,8 42,3±18,8 II 61,1±16,64 81,3±51,5 III 68,8±21,1 68,8±31,5 IV 97,7±8,16* 62,5±20,9 Вентиляторный эквивалент по углекислому газу VE/ VCO2 slope I 31,3±11,2 31,2±6,6 II 26,5±5,1 26,0±0,851 III 24,8±6,65 29,6±2,2 IV 29,99±7,5 24,5±3,6 Коэффициент легочного газообмена RER I 0,9±0,24 0,95±0,12 II 0,95±0,13 0,89±0,15 III 0,85±0,11 0,84±0,09 IV 0,98±0,18 0,99±0,27 Отношение объема физиологического мертвого пространства к дыхательному объему (VD/VT) в покое I 0,38±0,25 0,22±0,09 II 0,22±0,054 0,24±0,02 III 0,24±0,09 0,15±0,112 IV 0,4±0,08 0,22±0,07 54 Технологии восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 VD/VT на пике нагрузки I 0,17±0,02 0,17±0,05 II 0,16±0,06 0,18±0,08 III 0,13±0,05 0,14±0,03 IV 0,17±0,04 0,15±0,04 Примечание: 1. *р< 0,05 - достоверность различия показателей ОГ и КГ при всех тестах; 2. 1р< 0,05 - достоверность различия показателей КГ при II тесте в сравнении с I тестом; 3. 2р<0,05 - достоверность различия показателей КГ при III тесте в сравнении с I тестом; 4. 3р<0,05 - достоверность различия показателей КГ при IV тесте в сравнении с I тестом. 5. 4р<0,05 - достоверность различия показателей ОГ при II тесте в сравнении с I тестом; 6. 5р<0,05 - достоверность различия показателей ОГ при III тесте в сравнении с I тестом; 7. 6р<0,05 - достоверность различия показателей ОГ при IV тесте в сравнении с I тестом; 8. 7 - при IV тесте в сравнении со II тестом, 8 - при IV тесте в сравнении с III тестом. Выводы 1. Разработана эффективная, безопасная программа физической реабилитации лиц после трансплантации сердца. 2. У пациентов после трансплантации сердца, как минимум, в течение 2 лет происходит существенный рост толерантности к физической нагрузке и максимального потребления кислорода в сравнении с дооперационным уровнем, более выраженный при использовании разработанной программы физической реабилитации. 3. Разработанная программа физической реабилитации трехкратно снижает риск формирования ишемии миокарда физического напряжения в отдаленном периоде после трансплантации сердца (через 14-36 мес). Установленная закономерность может свидетельствовать о торможении развития болезни артерий трансплантированного сердца под влиянием интенсивных физических тренировок, назначаемых индивидуализировано - в зависимости от исходных параметров физической работоспособности и ответной реакции системы кровообращения в процессе их проведения.

About the authors

V. A Sujayeva

Republican Scientific and Practical Centre «Cardiology»

Email: sujayeva@bk.ru
Minsk, Republic of Belarus

References

Supplementary files