Optimization of the rehabilitation in surgically treated distal humerus fractures

Full Text

Введение Повреждения локтевого сустава, в том числе переломы дистального отдела плечевой кости, в большинстве случаев ведет к ограничению движений, а зачастую исключает возможность движений в локтевом суставе. Цель реабилитационных мероприятий вернуть подвижность в локтевом суставе, полностью восстановить амплитуду движений, укрепить и увеличить силу мышц, восстановить двигательные навыки, увеличить и по возможности уменьшить сроки восстановления [4]. Чтобы выбрать наиболее эффективный метод лечения и разработать программу реабилитации необходимо учитывать общее состояние, состояние кожных покровов, сосудов и нервов, а также учесть гипотрофию мышц и возможное сохранение отека. Также выбор метода и этапов реабилитации зависят от метода предшествующего лечения (оперативное, гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение). В данной статье мы рассмотрим реабилитацию после оперативного лечения. Методы реабилитации зависят от состояния пара-артикулярных тканей, от наличия нейро-циркуляторных нарушений, от метода фиксации и характера перелома. Для начала реабилитационных мероприятий нужно купировать в первую очередь болевой синдром. Средства реабилитации можно разделить на несколько групп [1]: 1. динамические упражнения с самопомощью; 2. активно-пассивные движения; 3. упражнения на расслабление; 4. постуральные упражнения (лечение положением); 5. физические упражнения в воде (гидрокинезотера-пия); 6. отсасывающий и расслабляющий массаж (ручной, подводный, вихревой). Задачи, которые необходимо решить в ходе реабилитации: 1. улучшение трофики суставных и околосуставных тканей; 2. нормализация тонуса мышц; 3. дозированное растяжение параартикулярных тканей с учетом их механической прочности. Лечебная гимнастика. Основным средством при реабилитации пациентов с переломами в области дистального отдела является лечебная гимнастика. На первом этапе (в период иммобилизации или в раннем послеоперационном периоде) пациенту необходимо назначить изометрические и идеомоторные (воображаемые) упражнения, чтобы уменьшить возможную гипотрофию мышц, уменьшить отек тканей и ускорить процессы заживления. На следующем этапом лечебная гимнастика начинается с пассивных упражнений в одной плоскости с максимальной амплитудой движений до границы боли с участием инструктора ЛФК, также можно использовать здоровую руку. Однако, количество повторений зависит от мышечной слабости и общего состояния пациента. На третьем этапе пациент использует динамические упражнения без отягощения. Упражнения могут быть разные по сложности, координации, темпу выполнения. На последнем этапе используют динамические упражнения с сопротивлением (с отягощением). Противодействие, как правило, составляет 50% от возможностей мышцы [1]. Особое значение при реабилитации повреждений локтевого сустава имеют постуральные упражнения или лечение положением. Суть данного метода заключается в использовании специальных укладок в корригирующем положении. Для фиксации используют гипсовые лонгеты, шины, фиксирующие повязки [2]. Данный метод закрепляет результат лечебной гимнастики и является заключительным этапом. Упражнения на расслабление используются на завершающем этапе лечебной гимнастики. Происходит это при помощи сознательного снижения тонуса различных групп мышц. Расслабление мышц достигается путем упражнений на встряхивание руки, маховые движения при длительном выдохе. Данное упражнение субъективно пациентом сравнивается с постизометрической релаксацией. Объективная оценка осуществляется за счет специальных аппаратов с боилогической обратной Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 29 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 связью. Данные аппараты имеют звуковые и световые индикаторы, в сочетании с электромиографией позволяют обеспечить контроль за расслаблением и напряжением пораженных мышц, что в свою очередь позволяет контролировать процесс реабилитации. Гидрокинезотерапия. Это упражнения, которые проводят в водной среде с использованием специальных материалов, обладающих меньшей плотностью чем вода (в том числе пенопласт). Движения происходят по горизонтальной плоскости, по поверхности воды [1], иногда сочетаются с движением по вертикальной плоскости. Вода обладает большей плотностью, соответственно дается дозированная нагрузка. Данный метод можно сочетать с подводным массажем, лечением положением в воде и постепенным вытягиванием локтевого сустава. Данные упражнения подходят для пациентов с умеренно выраженными контрактурами и нейро-циркуляторными нарушениями в локтевом суставе. Противопоказанием являются инфекционные заболевания и воспалительные процессы в области локтевого сустава. Начало занятий - после снятия швов. Механотерапия (МХТ). Упражнения проводят в специальных аппаратах работающих на электроприводе. Данные аппараты осуществляют пассивные упражнения с определенной амплитудой и скоростью в одной плоскости с фиксацией конечности. Амплитуду и скорость подбирает врач ЛФК в соответствии с характером повреждения в локтевом суставе и общим состоянием [1]. Основным преимуществом данного метода реабилитации является раннее начало лечения. МХТ на аппаратах маятникового типа можно использовать не ранее 6 месяцев после операции. Массаж. В ходе реабилитации используют различные техники массажа, такие как растирание, разминание, поглаживание, вибромассаж, вакуумный массаж и т.д. [3]. Техника и последовательность процедур массажа зависит от целей реабилитации. Особенно массаж эффективен при невропатиях, сосудистых нарушениях, миогенных контрактурах, спаечном процессе и болевом синдроме. Массаж используется, как правило, в совокупности с другими методами реабилитации, но при отсутствии признаков параартикулярной оссификации и не ранее 6 месяцев после операции. Материалы и методы Произведен анализ лечения 66 пациентов с внутри-и околосуставными переломами дистального отдела плеча в условиях 1-го травматолого-ортопедического отделения ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Из них 19 больных прооперированы с остеотомией локтевого отростка, 47 - без остеотомии, в период 2002-2015 гг. Возраст пациентов составлял от 18 до 73 лет. перации производились в срок от 1 до 3 недель после травмы. Использованы следующие методы исследования: клинический, лучевой (МРТ, КТ, Rg, рентгенденситоме-трия), статистический. Для остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов использовали реконструктивную, Y-пластину, LCP-пластину, 1/3-трубчатую пластины, спицы Киршнера, позиционные винты. С первого дня после операции назначено ЛФК для сохранения объема движений в левом локтевом суставе, а также тонуса мышц конечности. В послеоперационном периоде больные проходили курс физиотерапии и лечебной физкультуры. Восстановление функций при занятиях лечебной гимнастикой в сроки до 6 месяцев после операции в 36 случаях (45%) составило 4 баллов, 2-3 балла -в 30 случаях (55%) по интегральному показателю (по С.П. Миронову с соавторами) и в отдаленном периоде (более 1 года) 2-3 балла наблюдалось у 15 пациентов (23%), 4 балла - у 48 пациентов (73%) и у 2 пациентов наблюдалось полное восстановление функции локтевого сустава 5 баллов (3%). Пациентка К. 54 года. Диагноз: Оскольчатый внутрисуставной перелом обоих мыщелков правой плечевой кости. Со слов больной травма получена 29.12.04, в результате падения с высоты собственного роста на правый локоть. Назначен план обследования: анализы под наркоз, ЭКГ, рентгенограммы грудной клетки, правого локтевого сустава (рис. 1), консультация терапевта, невролога, анестезиолога. Операция произведена на 2-е сутки: остеосинтез внутреннего мыщелка правой плечевой кости 1/3 трубчатой пластиной, наружного мыщелка спицей и винтами LCP (рис. 2). При ревизии определяется многооскольчатый характер перелома, перелом блока, головчатого возвышения с переходом на диафиз. Произведена открытая репозиция перелома. Восстановлена анатомическая целостность сустава. По медиальной поверхности уло- Рис. 1. Рентгенограмма правого локтевого сустава. Рис. 2. Остеосинтез внутреннего мыщелка правой плечевой кости 1/3 трубчатой пластиной, наружного мыщелка спицей и винтами. LCP. 30 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации жена преформированная пластина. Пластина фиксирована винтами. Наружный мыщелок фиксирован спицей и винтами. Контроль стабильности и конгруентности движений в суставе, конфликта нет. С первого дня после операции назначено ЛФК для сохранения объема движений в левом локтевом суставе, а также тонуса мышц конечности. Через 14 дней после операции раны зажили первичным натяжением. 13.01.2005 г. пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства с рекомендациями. Объем движений на момент выписки - 85-170°. Через 1 год и 6 месяцев после операции на контрольных снимках полное сращение переломов (рис. 3). Объем движений в локтевом суставе полный. Движения в правом локтевом суставе разг/сгиб 150/30. Ротационные движения в полном объеме, безболезненные. 23.06.2006 г произведено удаление металлоконструкций (рис. 4). После удаления металлофиксаторов объем движений в правом локтевом суставе полный (рис. 5). 07.07.2006 г выписана на 14 сутки после операции. Выводы Использование лечебной гимнастики и физиотерапии позволяет достичь удовлетворительных результатов после оперативного лечения переломов дистального отдела плечевой кости. Реабилитация должна проходить под соответствующим обезболиванием и с соблюдением показаний и противопоказаний в каждом отдельном случае под контролем инструктора Вестник восстановительной медицины № 3 2015 Г ІГІ Рис. 3. Рентгенограмма левого локтевого сустава, 1 год и 6 месяцев после операции лечебной гимнастики. Необходимо соблюдение этап-ности лечения и комбинирование методов реабилитации в достижении целей лечения. Таким образом, оптимизация и развитие методов реабилитационного процесса в совокупности с адекватным оперативным лечением приведет к большему восстановлению функций при повреждениях в локтевом суставе в общем и переломах дистального отдела плечевой кости в частности. Рис. 4. Рентгенограмма после удаления металлоконструкции Рис. 5. Внешний вид больной. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

About the authors

E. I Solod

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. N.N. Priorov, Ministry of Healthcare

A. F Lazarev

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. N.N. Priorov, Ministry of Healthcare

M. B Tsykunov

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. N.N. Priorov, Ministry of Healthcare

M. H Dzhanibekov

Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. N.N. Priorov, Ministry of Healthcare

Email: inko_1@bk.ru

References

Supplementary files