A differential approach to the appointment of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) when's fasciitis plantar

Full Text

Введение По данным литературы, на сегодняшний день процент эффективности лечения плантарного фасциита с помощью эктракорпоральной ударно-волновой терапии ( ЭУВТ) колеблется от 34-80% [6]. До сих пор причина столь серьезного разброса результатов не установлена. Рядом авторов [5] сделан вывод о неэффективности «применения в клинической практике ударно-волновой терапии по поводу болей в подошвенной области». По нашему мнению, на эффективность лечения могут влиять, как применение различных методик и способов генерации ударных волн, так и отсутствие четких критериев отбора пациентов для проведения ЭУВТ. Данная статья посвящена дифференциальному подходу к назначению ЭУВТ при наличии клинических симптомов подошвенного фасциита. С диагнозом «пяточная шпора», а на самом деле подошвенным фасциитом, обращается до 90% больных, направленных на ЭУВТ хирургами. Этиология фасциита связана с чрезмерной нагрузкой и мышечным дисбалансом, фактором вызывающим фасциит является и гиперпронация задней части стопы. Он также может быть проявлением серонегативной артропатии [1]. Многие коллеги считают, что клинические симптомы подошвенного фасциита настолько характерны, что в принципе, уже только на основании их одних можно поставить правильный диагноз заболевания. В результате, наличие жалоб на боли в области пятки при пальпации и ходьбе, «стартовые» боли являются показанием для проведения ЭУВТ. Как правило, пациенты приходят на лечение, имея в лучшем случае данные только рентгенологического обследования, где диагностирована «пяточная шпора». Другим критерием для проведения ЭУВТ служит резистентность к другим консервативным методам лечения. Два года назад, наряду с обязательным рентгенологическим обследованием, в нашей клинике было введено в практику ультразвуковое обследование мягких тканей подошвенной области стопы перед проведением ЭУВТ. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что у трети направленных к нам пациентов проведение ЭУВТ нецелесообразно. В норме (рис. 1) при сагитальной проекции постановки ультразвукового датчика подошвенный апоневроз представлен гиперэхогенной структурой толщиной не более 4 мм, который визуализируется от нижней части пяточной кости вдоль поверхности стопы. Плотная подкожная жировая клетчатка распределена на подошве неравномерно. Над пяточной костью и над плюсне-фаланговыми суставами толщина ее слоя 1-1,5 см. Подошвенный апоневроз делится на два основных пучка: медиальный и латеральный. Медиальный пучок, как правило, более толстый и более подвержен воспалительным процессам. Типично первичное поражение медиальной порции сухожилия в зоне прикрепления к пяточной кости . Ультразвуковыми признаками подошвенного фас-циита являются увеличение его толщины свыше 4 мм, снижение его эхогенности и неоднородность его структуры. Также часто наблюдается отек подкожно-жировой клетчатки в области патологических изменений. Рис. 1. УЗИ плантарного апоневроза в норме 40 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 При наличии болей в подошвенной области в сочетании с визуализацией неизмененного подошвенного апоневроза и прилежащих мягких тканей проведение ЭУВТ не целесообразно. Рассмотрим несколько вариантов локализации воспалительного процесса (у исследованных нами группы пациентов), заметим, что практически у всех в анамнезе имелась пяточная шпора разной степени выраженности. Вариант 1. Преимущественно наблюдается ультразвуковая картина подпяточного бурсита в стадии организации процесса или хронически измененных тканей в проекции сумки без четкого жидкостного компонента (рис. 2). Некоторые авторы не выделяют подпяточный бурсит, как нозологическую единицу. Локализация воспалительного процесса - чаще по медиальному краю ближе к пяточной кости. Однако, УЗИ картина непосредственно подошвенного апоневроза либо соответствует норме, либо изменена незначительно (утолщение - на верхней границы нормы) Вариант 2. Плантарный фасциит или подошвенный апоневрозит [4]. При ультразвуковом исследовании (рис. 3) может визуализироваться незначительное количество жидкости в подпяточной области, отек прилежащих к апоневрозу мягких тканей, утолщение плантарного апоневроза свыше 0,45 мм, эхогенность которого снижена. Утолщение апоневроза может быть как локальным (в данном случае необходимо провести дифференциальный диагноз с плантарным фибромато-зом), так и протяженным в длину и ширину, в отдалении от пяточной кости на любом расстоянии. Замечено, что при длительно существующем плантарном фасциите, воспалительный процесс может локализоваться и по латеральному краю стопы. Подобное условное деление на варианты важны для ЭУВТ, особенно для сфокусированной. В первом случае воздействие осуществляется на область чуть дистальнее пяточной кости с подошвенной стороны. Гелиевые насадки (на аппаратах фирмы Richard Wolf) подбираются в зависимости от величины отека. Мы проводили воздействие числом 3000 уд., плотность потока энергии до 0,32 мДж/мм2, ежене дельно, в количестве 5-6 процедур. Иногда положение насадки несколько изменялось по ширине подошвы стопы, например, воздействие осуществлялось меди-альнее - 1000 уд., центральнее - 2000 уд. или наоборот, с акцентом там, где пациент ощущал наибольшую болезненность. Во втором случае применялась лабильная методика вдоль апоневроза. Количество ударов - 3000, плотность потока энергии до 0,32 мДж/мм2. Воздействие осуществлялось там, где выявлялась пониженая эхогенность пучка апоневроза. Количество процедур от 5 до 7, еженедельно. Мы работали на аппарате фирмы Richard Wolf «Piezoson 100 plus». По мере прохождения процедур ультразвуковая картина меняться будет крайне незначительно. Контрольное сонографи-ческое исследование после 6 месяцев по окончанию лечения показывает положительную динамику. Отмечается уменьшение толщины плантарного апоневроза, структура его становится более однородной, эхогенность повышается по сравнению с первичным осмотром, уменьшается площадь отека или нормализуется структура прилежащей подкожной клетчатки. Учитывая вышеизложенное, возникает необходимость тщательно дифференцировать ряд заболеваний со сходной клинической картиной - с наличием болевого синдрома в пяточной и подошвенной области, при которых проведение ЭУВТ нецелесообразно. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между плантарным фасциитом и тендопатией ахиллова сухожилия, синдромом Хаглунда, болезнью Севера (остеохондроппатия задней части пяточной кости). Последние два заболевания возникают в юношеском возрасте, при спортивных нагрузках, благополучно «переходят» во взрослую жизнь и тянутся годами. Специфическим образованием стопы является подошвенная фиброма (фибропролиферативная дегенерация подошвенного апоневроза) - доброкачественная опухоль подошвенной фасции, которая представляет собой болезненный узелок (рис. 4). Узелки могут быть единичными и множественными, по литературным данным [1], в 25% случаев поражение двустороннее. При внешнем осмотре видно, что поражение возникает Рис. 2. Подпяточный бурсит Рис. 3. Плантарный фасциит Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 41 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 Рис. 4. А - УЗИ. Подошвенная фиброма. Белые стрелки - гипоэхогенные ткани с четким контуром, связанные с подошвенным апоневрозом. Б - МРТ из подошвенной фасции, обычно из средней порции. При ультразвуковом исследовании чаще выявляются гипоэхогенные ткани, с четким контуром, расположенные выше апоневроза и интимно с ним связанные, за счет этого возможна его деформация. У пожилых людей встречается атрофия подкожножирового слоя подошвы, вызывающая боли при ходьбе [2]. Не забывайте и о плоскостопии, повсеместно распространенном. Дифференциальный диагноз также проводится с плантарным фиброматозом, который иногда называют болезнью Леддерхозе. Как и подошвенный фасциит он чаще возникает в медиальной части апоневроза. При плантарном фиброматозе место локального утолщения безболезненно при пальпации. Для него характерна двустороннее поражение. В некоторых случаях, в центре подошвенного апоневроза определяется очаг рубцовых изменений. Клинически схожая картина возникает у пациентов с артрозом суставов стопы, особенно с вовлечением таранной кости. Редко причиной пяточной боли может быть синдром жирового тела, который возникает в результате многократных травм пяточной кости, синдром пазухи предплюсны, усталостный перелом пяточной кости, пяточный периостит [1]. Необходимо исключить системные заболевания, которые в конечном итоге могут вызывать изменения подошвенного апоневроза, например, ревматоидный полиартрит, синдром Рейтера [2]. В последнее время стали распространнеными тен-допатии инфекционного генеза, особенно при хламидиозе. Диагноз можно поставить только сделав специальный анализ крови на присутствие инфекции. Встречается достаточно часто, особенно у молодых людей. Следует отметить, что к нам на ЭУВТ лечение часто направляют пациентов, у которых одновременно с изменениями характерными для подошвенного фасциита есть артроз суставов предплюсны - в таких случаях эффективность лечения снижена, в результате возможно лишь частичное уменьшение болевого синдрома. Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что неэффективность ЭУВТ связана с ожиданием высоких результатов в случаях, когда проведение лечения данным методом было нецелесообразно, из-за отсутствия показаний. Таким образом, эффективность проведения ЭУВТ напрямую зависит от тщательной диагностики в каждом частном случае. Рекомендовать ЭУВТ врачи клиницисты должны после комплексного обследования, одних клинических данных и отсутствия эффекта от других методов лечения недостаточно. Для первичного скрининга при появлении болевого синдрома лучше проведение рентгенологического исследования (как наиболее доступного) и УЗИ. Для оценки состояния мягких тканей и выявления костной патологии наилучшим методом считается проведение МРТ. Наиболее эффективным лечение с помощью ЭУВТ оказывается у круга пациентов, с преобладающей клиникой подошвенного фасциита, подтвержденная изменениями подошвенного апоневроза и прилежащих мягких тканей, особенно, если данные изменения не являются проявлениями других заболеваний.

About the authors

T. Yu Sherkovina

City clinical hospital № 13

Moscow

S. D Smehova

City clinical hospital № 13

Email: gkb_fto@mail.ru
Moscow

References

Supplementary files