Gender, type of personality and the quality of life of patients after one year of operation, coronary bypass surgery

Full Text

Введение Результаты коронарного шунтирования (КШ) у больных ИБС имеют зависимость от пола пациентов. Отмечено, что у женщин не только хуже непосредственные и отдаленные результаты КШ [1], но и ниже качество жизни после операции [2]. Индивидуальная динамика качества жизни (КЖ) после операции КШ может сильно различаться у отдельных пациентов, в ряде работ показано влияние на изменение КЖ после КШ не только соматических, но и психосоциальных факторов [3, 4]. Среди возможных причин гендерных различий в уровне КЖ после КШ могут быть особенности психологического статуса. Например, дистрессорный тип личности Д связан со снижением КЖ у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [4-7]. Известно, что лица с типом личности Д чаще испытывают депрессивное состояние, чем при его отсутствии [8, 9]. Также показано, что женщины более склонны к развитию депрессивных реакций, в том числе после операции КШ [10-13]. Вопрос о том, насколько гендерные различия КЖ после КШ могут опосредоваться наличием типа личности Д, до настоящего времени не изучался. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучить влияние гендерных особенностей и типа личности Д на качество жизни после операции КШ. Материал и методы В исследование включено 408 пациентов, подвергшихся плановым операциям коронарного шунтирования в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН за период с 1 февраля 2009 по 31 января 2010гг. Всем больным до и после проведения КШ была выполнена оценка психологического статуса. В зависимости от половой принадлежности и наличия типа личности Д сформированы 4 группы: 1 группа - женщины с типом Д (n=20), 2 группа - женщины без типа Д (n=51), 3 группа - мужчины с типом Д (n=73), 4 группа - мужчины без типа Д (n=264). Исследуемые группы были сопоставлены по основным антропометрическим, клинико-анамнестическим данным, получаемой терапии, показателям лабораторного и инструментального обследования. До про ведения операции КШ всем больным выполнялись коронарная ангиография, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка. Верификация атеросклеротического поражения каротидного бассейна, артерий нижних конечностей, брюшной аорты проводилась с применением цветного дуплексного сканирования. Ангиогра-фические исследования экстракраниальных и артерий нижних конечностей выполнялась в случае выявления стенозов более 50 % по данным ультразвукового исследования. Критерием мультифокального атеросклероза (МФА) являлось значимое поражение (стенозы более 50 %) двух и более артериальных бассейнов. Из лабораторных показателей оценивался уровень глюкозы, креатинина, общего холестерина. При анализе периоперационного этапа проводилась оценка риска вмешательства по шкале EuroSCORE, учитывались длительность искусственного кровообращения (ИК), время пережатия аорты, количество операций с ИК и без него, сочетанных операций КШ с проведением радиочастотной аблации, число накладываемых шунтов. В качестве неблагоприятных событий после КШ учитывали развитие инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, пароксизмов фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, требовавшей пролонгированной инотропной терапии и/или внутриаортальной баллонной контрапуль-сации, острой почечной недостаточности, пневмонии, а также синдрома полиорганной недостаточности. Определение наличия типа личности Д до и через год после КШ проводилось с помощью опросника DS-14 [8], который состоит из двух подшкал, содержащих по 7 вопросов, оценивающих негативную аффек-тивность (NA) и социальное подавление (SI). Ответ на каждый вопрос оценивался 5 баллами (от 0 до 4). При значениях >10 баллов по каждой из подшкал диагностировалось наличие типа личности Д. Определение уровня депрессии проводилось с помощью опросника «Шкала депрессии». Для исследования показателей КЖ использован неспецифический опросник SF-36. Результаты оце 60 Технологии восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6·2014 нивались в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывала на более высокий уровень КЖ. Шкалы сгруппированы в два интегральных показателя - физический компонент КЖ (Physical health - PH), включавший шкалы физического и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивностью боли и общим состоянием здоровья; и психологический компонент КЖ (Mental Health - MH), в котором представлены шкалы психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, социального функционирования и жизненной активности. Работа выполнена в соответствии с Хельсинской декларацией, одобрена этическим комитетом, все участники исследования подписали информированное согласие. Для статистической обработки использовали стандартный пакет прикладных программ «STATISTICA 8.0». Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), которые сравнивали по критерию χ2 по Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей ME [LQ, UQ]. При сравнении более двух групп по качественному и количественному признакам использовался метод рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения двух связанных выборок по количественным признакам при распределении, отличном от нормального, использован критерий Вилкоксона. Оценка взаимосвязи количественных признаков проводилась методом ранговой корреляции по Спирмену. Влияние различных факторов на выявление низкого уровня КЖ (отнесение к нижней трети значений по каждому из компонентов) через год после оперативного вмешательства изучалось с помощью модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял меньше 0,1. Многофакторный анализ выполнялся методом пошагового исключения. Первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α<0,1. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05. Рис. 1. Гендерные различия качества жизни до и после операции коронарного шунтирования Результаты Личностный тип Д в предоперационном периоде был выявлен у 28,2 % женщин и у 21,7 % мужчин (р=0,234). При этом гендерных различий показателей физического и психологического компонентов качества жизни также отмечено не было (рис. 1): физический компонент качества жизни до операции КШ у женщин составил 71 [61, 5;79, 3] балл, у мужчин - 70 [58, 3;78, 3] баллов (р=0,260), после операции у женщин - 71,5 [61;78] баллов, у мужчин - 70 [60;79] баллов (р=0,448); психологический компонент качества жизни до операции КШ у женщин соответствовал 63,3 [55, 8;72, 3] балла, у мужчин - 61 [51, 8;72] баллу (р=0,539), после операции у женщин - 68,8 [59;75] балла, у мужчин - 67,3 [55, 8;75, 8] балла (р=0,935). При сопоставлении исследуемых групп отмечено, женщины были старше мужчин (р<0,001), при этом возраст мужчин с типом Д был выше, чем у лиц без такового, р<0,05 (табл. 1). По индексу массы тела, количеству курильщиков, наличию инфарктов миокарда и инсультов в анамнезе, распространенности артериальной гипертензии, сахарного диабета достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05). Нарушения ритма сердца чаще регистрировались у женщин с типом Д (35%), хотя данные и не достигли статистической значимости (р=0,096). Большее количество лиц с наличием МФА отмечено также среди женщин с типом Д (р=0,043). В этой же группе преобладало поражение двух артериальных бассейнов (р=0,097). При этом значимые стенозы в трех сосудистых бассейнах с одинаковой частотой встречались во всех группах (р=0,235). По частоте ранее проведенных хирургических вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах группы достоверно не различались (р=0,933). Анализ лабораторных данных показал отсутствие межгруппо-вых различий уровня глюкозы и общего холестерина (р=0,758 и р=0,196). При этом уровень креатинина был значимо выше у мужчин по сравнению с женщинами (р<0,001). По результатам ЭхоКГ в группах не отмечено достоверных различий фракции выброса левого желудочка (р=0,204). Группы также не различались между собой по получаемой медикаментозной терапии, они одинаково часто получали аспирин, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ста-тины (р>0,05). Результаты анализа данных коронарной ангиографии не показали различий между группами по количеству пораженных коронарных артерий, р>0,05 (рис. 2). Рис. 2. Гендерные особенности распространенности коронарного атеросклероза □ Женщины до КШ □ Мужчины до КШ □ Женщины после КШ И Мужчины после КШ 60 50 40 30 20 10 0 50 49 53,4 і Ю 3,3 η 97 4 20 ί 13,7 t 13,6 Физический компонент КЖ Психологический компонент КЖ Женщины (тип «Д») Женщины (тип не «Д») Мужчины (тип «Д») Мужчины (тип «Д») □ 1 коронарная артерия Н 3 коронарных артерии □ 2 коронарных артерии ■ Ствол левой коронарной артерии Технологии восстановительной медицины и реабилитации 61 Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Таблица 1. Гендерные особенности (общая характеристика больных) Показатели Женщины (n=71) Мужчины (n=337) р Тип Д (n=20) Тип «не Д» (n=51) 3| 3) Тип «не Д» (n=264) Возраст, ME [LQ, UQ] лет 64,5 [61, 5;70] 63 [58;68] 59 [53;65]*f 56 [52;61]*f§ <0,001 ИМТ, ME [LQ, UQ] кг/м2 30,8 [25, 9;33, 6] 29 [26, 4;33, 0] 28,2 [25, 1;30, 3] 28 [25, 7;31, 3] 0,069 Курение, n (%) 16 (80) 35 (68,6) 58 (79,4) 188 (71,2) 0,401 Артериальная гипертензия, n (%) 20 (100) 46 (90,2) 71 (97,2) 247 (93,6) 0,249 Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 13 (65) 33 (64,7) 49 (67,1) 201 (76,1) 0,176 Инсульт в анамнезе, n (%) 3 (15) 7 (13,7) 12 (16,4) 11 (4,2)*f§ 0,001 Сахарный диабет, n (%) 5 (25) 9 (17,7) 13 (17,8) 34 (12,9) 0,356 Нарушения ритма, n (%) 7 (35) 5(9,8) 15 (20,6) 49 (18,6) 0,096 МФА, n (%) 8 (40) 8(15,7)* 18 (24,7) 45 (17,1)* 0,043 Поражение двух артериальных бассейнов, n (%) 7 (35) 6(11,8) 14 (19,2) 41 (15,5) 0,097 Поражение трех артериальных бассейнов, n (%) 1 (5) 2 (3,9) 4(5,5) 4 (1,5) 0,235 Операции на некоронарных артериях в анамнезе, n (%) 2 (10) 5(9,8) 5(6,9) 23 (8,7) 0,933 Общий холестерин, ME [LQ, UQ] ммоль/л 5,7 [4, 6;7, 5] 5,6 [4, 5;6, 5] 5,7 [4, 7;6, 6] 5,3 [4, 5;6, 3] 0,196 Глюкоза, ME [LQ, UQ] ммоль/л 5,4 [5;6, 5] 5,7 [5, 1;6, 9] 5,4 [5, 0;6, 3] 5,5 [5, 1;6, 1] 0,758 Креатинин, ME [LQ, UQ] мкмоль/л 83 [78;90] 87 [76;98] 95 [86;104]*f 95 [86;104]*f <0,001 ФВЛЖ, ME [LQ, UQ] % 55 [49;63] 61 [52;65] 60,5 [49;66] 58 [49;64] 0,204 Риск операции по EuroSCORE, ME [LQ, UQ] баллы 2,8 [2, 3;5, 4] 1,6 [0, 4;2, 3]* 1,6 [0, 9;2, 3]* 0,8 [0, 8;1, 6]*f§ <0,001 Прием аспирина, n (%) 17 (85) 44 (86,3) 67 (91,8) 245 (93,2) 0,330 Прием β-блокаторов, n (%) 20 (100) 48 (94,1) 69 (94,5) 255 (96,6) 0,574 Прием ИАПФ, n (%) 15 (75) 36 (70,6) 49 (67,1) 160 (60,6) 0,306 Прием статинов, n (%) 15 (75) 42 (82,4) 59 (80,8) 233 (88,3) 0,164 Примечание: * - р<0,05 в сравнении с женщинами с типом Д; f - р<0,05 в сравнении с женщинами без типа Д; § - p<0,05 в сравнении с мужчинами с типом Д; ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИМТ - индекс массы тела; МФА - мультифокальный атеросклероз; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка. Несмотря на то, что у женщин с типом Д отмечены более высокие показатели риска КШ по шкале EuroScore (p<0,001), по числу большинства послеоперационных осложнений группы достоверно между собой не различались (табл. 2). Не получено межгруп-повых различий по количеству операций КШ с искусственным кровообращением (р=0,995), по времени ИК (р=0,225) и пережатия аорты (р=0,548), по числу сочетанных вмешательств КШ с радиочастотной аблацией левого предсердия (р=0,574), по количеству шунтированных коронарных артерий (р=0,678). При оценке выраженности психологического дистресса можно отметить неблагоприятный психологиче ский профиль у больных обоих полов с типом личности Д как до, так и после операции КШ (табл. 3). У них был выше уровень негативной возбудимости, социального подавления, депрессии (р<0,001), в сравнении с больными без типа личности Д. При этом после операции КШ отмечалось некоторое увеличение уровня негативной возбудимости у мужчин и женщин без типа Д (р<0,05). По остальным показателям, преимущественно у мужчин, прослеживалось снижение выраженности психологического дистресса (р<0,05). В таблицах 4 и 5 представлены показатели КЖ в группах по подшкалам опросника SF-36. Больные с типом личности Д как до, так и после операции КШ имели ниже 62 Технологии восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Таблица 2. Характеристика периоперационного периода у больных с наличием или отсутствием типа личности Д Показатели Женщины (n=71) Мужчины (n=337) р Тип Д (n=20) Тип «не Д» (n=51) Тип Д (n=73) Тип «не Д» (n=264) КШ с ИК, n (%) 16 (80) 40 (78,4) 58 (79,5) 211 (79,9) 0,995 КШ+РЧА, n (%) 1 (5) 3 (5,9) 6(8,2) 11 (4,2) 0,574 Время ИК, ME [LQ, UQ] мин. 76 [74;92] 93 [72;98] 99 [78, 5;109, 5] 86,5 [70;100] 0,225 Время пережатия аорты, ME [LQ, UQ] мин. 48 [44;57] 60 [48;67] 60 [48;67, 5] 58 [44;68] 0,548 Количество шунтов КА, ME [LQ, UQ] шт. 2 [2;3] 3 [2;3] 2,5 [2;3] 2 [2;3] 0,678 Послеоперационные осложнения Инфаркт миокарда, n (%) 0 0 0 3 (1,1) 0,648 Инсульт, n (%) 1 (5) 0 0 5(1,9) 0,272 Фибрилляция предсердий, n(%) 3(15,0) 14 (27,5) 17 (23,3) 34 (12,9)§ 0,025 Сердечная недостаточность, n (%) 2 (10) 8 (15,7) 5(6,9) 16 (6,1) 0,118 ОПН, n (%) 0 5(9,8) 5(6,9) 5(1,9)f§ 0,014 Пневмония, n (%) 3(15,0) 1 (2,0) 6(8,2) 24 (9,1) 0,253 СПОН,n (%) 0 1 (2) 3(4,1) 6(2,3) 0,698 Примечание: * - р<0,05 в сравнении с женщинами с типом Д; f - р<0,05 в сравнении с женщинами без типа Д; § - p<0,05 в сравнении с мужчинами с типом Д; ИК - искусственное кровообращение; КА - коронарная артерия; КШ - коронарное шунтирование; ОПН - острая почечная недостаточность; РЧА - радиочастотная аблация; СПОН - синдром полиорганной недостаточности. Таблица 3. Показатели психологического статуса до и через год после коронарного шунтирования в группах больных с наличием и отсутствием типа личности Д (ME [LQ, UQ] баллы) Примечание: * - р<0,05 в сравнении с женщинами с типом Д; f - р<0,05 в сравнении с женщинами без типа Д; § - p<0,05 в сравнении с мужчинами с типом Д; КШ - коронарное шунтирование. Технологии восстановительной медицины и реабилитации 63 Вестник восстановительной медицины № 6·2014 показатели КЖ по всем подшкалам, чем пациенты без типа личности Д. Хотя после операции КЖ возросло в обеих группах, выраженные межгрупповые различия оставались. Интегральный показатель физического компонента КЖ был ниже у больных с типом личности Д по сравнению с пациентами без такового, как до (р<0,001), так и после (р<0,001) операции КШ (табл. 4). Общее состояние здоровья, физическое функционирование, физическое состояние, интенсивность боли у мужчин и женщин с типом Д было ниже, чем без типа Д (р<0,001). При этом через год после КШ отмечен достоверный прирост показателей физического компонента КЖ среди мужчин (р<0,05). При анализе психологического компонента КЖ межгрупповые различия были схожими (табл. 5). Пациенты с типом Д по уровню эмоционального состояния, социального функционирования, жизнеспособности, самооценки психического здоровья уступали больным без типа Д, как до, так и после операции КШ (р<0,05). У всех пациентов через год после операции прослеживалось увеличение психологического компонента КЖ (р<0,05). В однофакторной модели логистической регрессии (табл. 6) показана зависимость физического и психологического компонентов КЖ от наличия типа личности Д (р<0,001 и р=0,003), а также от уровня депрессии (р<0,001). Выраженная взаимосвязь физического компонента КЖ отмечена с МФА (р=0,015) и сахарным диабетом (р=0,032). Пограничная статистическая достоверность данной зависимости выявлена для риска вмешательства по шкале EuroSCORE (р=0,059). В свою очередь взаимосвязь психологического компонента КЖ с полом пациентов не достигала статистической значимости (р=0,118). При множественном логистическом регрессионном анализе (табл. 6) наличие типа личности Д до операции оказывало независимое влияние на вероятность выявления низкого КЖ через год после КШ - для физического компонента увеличивало риск в 1,93 раз (р=0,029), а для психологического - в 1,62 раза (р=0,072). Также на физический компонент КЖ независимо влияли показатели: уровень депрессии (р<0,001) и наличие сахарного диабета (р=0,019), а на психологический компонент -только уровень депрессии (р=0,016). Таблица 4. Физический компонент качества жизни по шкалам опросника SF-36 до и через год после коронарного шунтирования в группах больных с наличием и отсутствием типа личности Д (ME[LQ, UQ] баллы) Примечание: * - р<0,05 в сравнении с женщинами с типом Д; t - р<0,05 в сравнении с женщинами без типа Д; § - р<0,05 в сравнении с мужчинами с типом Д; КШ - коронарное шунтирование. 64 Технологии восстановительной медицины и реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Таблица 5. Психологический компонент качества жизни по шкалам опросника SF-36 до и через год после коронарного шунтирования в группах больных с наличием и отсутствием типа личности Д (ME [LQ, UQ] баллы) Примечание: * - р<0,05 в сравнении с женщинами с типом Д; f - р<0,05 в сравнении с женщинами без типа Д; § - p<0,05 в сравнении с мужчинами с типом Д; КШ - коронарное шунтирование. Обсуждение В настоящем исследовании показано, что наличие типа личности Д негативно влияет на КЖ как до, так и через год после операции КШ независимо от гендерных различий. Традиционно считается, что женский пол является одним из факторов, ассоциированных с низкими показателями КЖ после КШ [14-17]. В работах по сопоставлению качества жизни после операции КШ у женщин и мужчин показано, что причины более низкого качества жизни у женщин до конца неясны. Например, отмечено, что у женщин ниже исходный уровень КЖ до операции, чаще развиваются депрессивные реакции после КШ, выше встречаемость сопутствующей патологии и частота поражения коронарных артерий более мелкого диаметра [18]. В частности, показано, что у женщин отмечается замедленное восстановление после операции КШ в связи с исходной более выраженной тяжестью состояния до операции, большего числа сопутствующих заболеваний. Поэтому неудивительно, что у них прослеживалось снижение КЖ через 6 месяцев после КШ (p<0,01) [2]. В настоящей работе, вопреки перво начальным ожиданиям, не удалось выявить гендерных различий в КЖ. Отсутствие различий уровня КЖ может быть объяснено отсутствием различий в числе пораженных коронарных артерий и наличии сопутствующей патологии в изученных группах, сходной распространенностью дистрессорных черт личности и выраженности депрессии. Дополнительный анализ также показал, что наличие дистрессорного типа личности несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Но, с одной стороны, это различие не имело статистической значимости, а, во-вторых, это не сказалось на показателях качества жизни опросника SF-36 - значения по всем шкалам у мужчин и женщин были сопоставимы. Наличие типа Д как у мужчин, так и у женщин в одинаковой степени негативно сказывалось на показателях КЖ после КШ, что вполне согласуется с полученными ранее данными. В частности, Al-Ruzzeh S. и соавторы показали [5], что независимыми предикторами снижения КЖ по физическому компоненту были заболевания желудочно-кишечного тракта и наличие застойной сердечной недостаточности в доопера-ционном периоде, а также наличие типа личности Д. Технологии восстановительной медицины и реабилитации 65 Вестник восстановительной медицины № 6^2014 Таблица 6. Факторы, ассоциированные с низким уровнем физического и психологического компонентов качества жизни у больных после коронарного шунтирования Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал; PH (Physical health) - суммарный физический компонент КЖ; МН (Mental health) - суммарный психологический компонент КЖ Предикторами низкого уровня КЖ по психологическому компоненту были наличие стенозов периферических артерий, инфекционные осложнения и тип личности Д [5]. Также ранее было показано, что хотя у больных с типом личности Д ниже качество жизни как по физическому, так и по психологическому компонентам после операции КШ, но улучшение КЖ после операции у них было более выражено [7]. Следует отметить, что большинство работ по гендерным различиям КЖ после операции КШ было опубликовано около 10 лет назад [14-16]. Вполне возможно, что с того времени совершенствование хирургической техники и критериев отбора на операцию КШ нивелировало влияние гендерных факторов на КЖ после данной операции. В работах последних лет такая взаимосвязь прослеживается в меньшей степени. Например, Habibović M. и соавторы [19] обследовали больных после имплантации кардивертеров-дефибрилляторов, качество жизни у женщин по сравнению с мужчинами было ниже только по двум шкалам опросника SF-36 (физическое функционирование и жизнестойкость), по остальным не различалось. В целом влияние пола на КЖ было небольшим, в наибольшей степени КЖ зависело от функционального класса сердечной недостаточности и наличия типа личности Д, что вполне согласуется с нашими данными, полученными у больных после КШ. Заключение Дистрессорный тип личности Д отмечается одинаково часто у мужчин (21,2 %) и женщин (28,2 %) перед операцией коронарного шунтирования. При типе Д у женщин наиболее часто выявляется МФА, у них был выше риск операции по EuroScore. Качество жизни до и после КШ было ниже у больных с типом личности Д, чем при его отсутствии независимо от гендерной принадлежности. Улучшение психологического компонента КЖ после КШ отмечается как у мужчин, так и у женщин, а физический компонент КЖ достоверно возрос только у мужчин. При многофакторном анализе пол пациентов не имел независимой взаимосвязи с наличием низкого качества жизни через год после операции КШ, для физического компонента такими факторами были тип личности Д, уровень депрессии и сахарный диабет, для психологического - уровень депрессии.

About the authors

A. N Sumin

«Scientific-Research Institute of complex cardiovascular problems»

Email: sumian@kemcardio.ru

E. V Korok

«Scientific-Research Institute of complex cardiovascular problems»

R. A Gaiifulin

«Scientific-Research Institute of complex cardiovascular problems»

O. I Reich

«Scientific-Research Institute of complex cardiovascular problems»

S. V Ivanov

«Scientific-Research Institute of complex cardiovascular problems»

O. L Barbarash

«Scientific-Research Institute of complex cardiovascular problems»

References

Supplementary files