Possobilities of ankle rehabilitation after osteosynthesis of ankle fractures

Full Text

Введение Переломы лодыжек встречаются чаще всего в клинической практике травматолога-ортопеда. По данным различных исследователей переломы лодыжек встречаются от 20 до 40% по отношению ко всем переломам костей скелета [1-3]. Частота инвалидизации при переломах лодыжек составляет по различным данным составляет от 3,1% до 39% [4]. В подавляющем большинстве случаев травму получают во время спорта и работы, чаще таким травмам подвержены женщины, средний возраст женщин составляет 58 лет, средний возраст мужчин моложе, чем женщин и составляет 45 лет [3]. Учитывая возрастной показатель, большая половина пострадавших с переломами лодыжек относится к лицам трудоспособного возраста. Характер перелома, возраст пациентов, тактика лечения пациентов, техника репозиции и фиксации перелома, являются наиболее важными факторами, определяющими конечный результат лечения, но так же значимую роль играет послеоперационная реабилитация пациентов. Зачастую после выполнения стабильного остеосинтеза, хирурги накладывают гипсовую иммобилизацию до 2-3 месяцев на голеностопный сустав без нагрузки на оперированную конечность и разработки движений в голеностопном суставе. В результате у пациентов удлиняется срок восстановления полной функции голеностопного сустава, а у лиц старшей возрастной группы наблюдается развитие остеопении и остеопороза. На данный момент большинство отечественных травматологов отдают предпочтение открытой репозиции фрагментов наружной лодыжки и остеосинтезу пластиной по методике АО/ASIF Стремление выполнить максимально анатомичную репозицию и обеспечить стабильную фиксацию часто требует от хирурга выполнения широкого оперативного доступа, который в послеоперационном периоде удлиняет сроки реабилитации и является значимым фактором, замедляющим восстановление функции конечности. Применение хирургом нескольких доступов (от 1 до 3) в области голеностопного сустава, где относительно мало мягких тканей, нередко приводит к послеоперационным осложнениям (краевые некрозы кожи, расхождение швов, гематомы и нагноение ран), особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующими нейротрофическими заболеваниями. Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных со свежими переломами лодыжек за счет разработки и внедрения новых малоинвазивных технологий остеосинтеза. Материалы и методы В условиях травматолого-ортопедического отделения проанализированы результаты лечения 71 пациента с повреждением голеностопного сустава. 32 пациентов из них прооперированы после спадения отека по методике АО/ASIF наружной лодыжки пластиной, внутренней лодыжки по Веберу, которые составили группу сравнения. 39 пациентов прооперированы по разработанной нами малоинвазивной методике с использованием V-образных спиц для внутренней лодыжки и спиц с нарезкой для остеосинтеза нижней трети малоберцовой кости на следующий день после госпитализации вне зависимости от отека голеностопного сустава. После операции иммобилизацию голеностопного сустава в гипсовой лонгете не производили, эластичная компрессия голеностопного сустава в компрессионном трикотаже. Оперированную нижнюю конечность укладывали в возвышенное положение на шине Беллера, на область послеоперационной раны местно накладывали холод на рану. Начиная с 1-2 суток пациенту назначали ЛФК с активной и пассивной разработкой движений в голеностопном суставе. Первые несколько суток в зависимости от субъективной оценки пациентка (наличие болевого синдрома) пациент передвигался с помощью 2 костылей приставным шагом, с частичной осевой нагрузкой на оперированную конечность, далее пациент. После того как болевой синдром уменьшался пациенты увеличивали нагрузку на оперированную конечность, увеличивали амплитуду сгибания, разгибания в голеностопном суставе и длину шага и 44 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 переходили на переменный шаг. Внимание уделяли на важность полного прилегания стопы к полу и переката стопы при ходьбе с пятки на носок, при котором происходит пассивная разработка движений в голеностопном суставе. В некоторых случаях пациентам назначали электростатический массаж, для улучшения оттока лимфы, сокращения отека и болевого синдрома. Пациентам с открытым остеосинтезом швы удаляли на 12-14 сутки с момента операции, с малоинвазивным доступом на 9-11 сутки. После выписки на амбулаторное долечивание в РТП по месту жительства дополнительных реабилитационных мероприятий не назначали. Расширение ортопедического режима назначали после контрольного осмотра через 2 месяца в отделении. Переход от двух костылей к одному или к трости или отмене дополнительной опоры с полной нагрузкой на оперированную конечность проводили постепенно в течении 1 месяца с ежедневным увеличением нагрузки оперированную конечность. Приведем клинический пример: Пациентка М., 43 лет, поступила в отделение на вторые сутки после травмы в результате падения с высоты собственного роста с диагнозом: Винтообразный перелом большеберцовой и малоберцовой костей левой голени в н/3 со смещением. При поступлении грубых нарушений иннервации и кровообращения не выявлено. В плане предоперационного обследования произведена рентгенография нижней трети левой голени в 2-х проекциях (Рис. 1), УЗДГ сосудов нижних конечностей. Учитывая клинико-рентгенологическую картину, пациентке на 5 сутки с момента травмы выполнена операция: подкожно-субфасциальный остеосинтез нижней трети левой большеберцовой кости мета-физарной пластиной LCP., малоберцовой кости спицей с нарезкой, заднего края большеберцовой кости канюлированным винтом (Рис. 2-3). Пациентка активизирована на первые сутки после операции, сама встает и ходит с костылями без полной нагрузки на оперированную нижнюю конечность, назначена лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе (Рис. 4). Рис. 1. Rg н/3 левой голени в прямой и боковой проекциях Рис. 2. Внешний вид оперированной конечности во время операции Рис. 3. Rg левой голени в прямой и боковой проекциях На 13 сутки после операции сняты швы и больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 45 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 Рис. 4. Внешний вид на первые сутки с момента операции Через 1,5 года после операции на контрольных снимках полное сращение переломов. Произведено удаление металлоконструкции (Рис.5). После удаления металлофиксаторов пациентка ходит с полной нагрузкой с первого дня после операции, объем движений в левом голеностопном суставе полный (рис.6). Результаты и выводы Средний срок стационарного лечения пациентов прооперированных по классической методике составил 16 дней, с использованием малоинвазивных технологий составил 10 дней. В 1 группе сравнения краевой некроз кожи развился у 8 пациентов (11%), воспалительные осложнения имелись у 5 (7%) больных из 32 оперированных в отсроченном порядке. Функция голеностопного сустава восстановилась через 6 недель. Миграция металлофик-сатора наблюдали у 1 пациента (1,4%). Также в 1 группе наблюдалось не сращение переломов у 4 пациентов (5,5%), которым в дальнейшем был выполнен реостеосинтез. Количество проведенных койко-дней составляло в среднем 16 дней. У пациентов из 2 группы наблюдения воспалительных осложнений и некрозов краев ран выявлено не было, срок восстановления функции голеностопного сустава составлял 2 недели. Не сращение переломов во 2 группе наблюдения не выявлено. При анализе результатов стабильности исследуемых видов остеосинтеза можно заключить, что исследуемые фиксаторы показали результаты отвечающие требованиям, предъявляемые к погружному остеосинтезу. По результатам данного исследования предложенный метод малоинвазивного остеосинтеза способствует лучшему восстановлению функции голеностопного сустава в послеоперационном периоде, позволяет выполнить оперативное пособие вне зависимости от наличия отека в области голеностопного сустава, уменьшает оперативный доступ не обнажая зоны перелома, тем самым минимизируя риск развития воспалительных и инфекционных осложнений. Рис. 5. Rg нижней трети левой голени в прямой и боковой проекциях Рис. 6. Объем движений в левом голеностопном суставе после удаления металлофиксаторов

About the authors

E. I Solod

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named by N.N. Priorov

Email: allove@inbox.ru

A. F Lazarev

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named by N.N. Priorov

Email: allove@inbox.ru

E. G Ermolaev

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named by N.N. Priorov

Email: allove@inbox.ru

References

Supplementary files