Reflex therapy in pediatric practice

Full Text

Введение В последние годы отмечается устойчивая тенденция роста по всем группам заболеваний детей и подростков. Согласно данным диспансерного обследования по Москве за 2010 год и собственным наблюдениям, особенно заметен рост болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, патологии нервнопсихической сферы, болезней глаза и его придатков. Настоящий анализ свидетельствует о неблагополучии в состоянии здоровья детей и подростков и тревожных тенденциях, требующих пристального внимания и неотложных эффективных мер. Рефлексотерапия (РТ) в нашей стране законным образом используется для лечения детей почти 40 лет, входит в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), в стандарт санаторного лечения. Материалы и методы Из Показаний к применению РТ в клинической практике [1]. Общие показания в полной мере можно отнести к детям и подросткам; основные показания охватывают широкий спектр заболеваний МКБ-Х, около 43% их них можно отнести к состояниям и заболеваниям детей и подростков; патология детского и подросткового возраста составляет около 38% всех относительных показаний. В практике лечения детей и подростков методы РТ используются еще шире. Исходя из показаний, можно формировать поток пациентов, основываясь на данных диспансерного обследования специалистами ЛПУ. В амбулаторных условиях потенциальными пациентами кабинета РТ можно считать детей и подростков II-III групп здоровья, а также - пациентов, резистентных или имеющих противопоказания к другим видам лечения. На этапах стационарного и санаторного лечения, когда речь идет о реабилитации детей и подростков, РТ используется в комплексе реабилитационных мероприятий для IV и V диспансерных групп, включая инвалидов. Противопоказания к применению РТ у детей и подростков носят ограниченный характер. Основные позиции рефлексотерапии. С середины ХХ века в медицине в целом, и в нашей стране в частности, стали возрождаться направления, основанные на целостном подходе к человеку и его болезням. К их числу можно отнести акупунктуру (АП) - восточную чжэнь цзю - терапию, вошедшую в отечественную медицину под названием рефлексотерапии. Корни АП - в культуре, философии и традициях древнего Востока, где она занимает место между искусством и наукой. Философские концепции Востока находят свое выражение в медицинских теориях традиционной китайской медицины (ТКМ), которые современные врачи-рефлексотерапевты до сих пор используют в своей практике. Западная медицина, воспитанная на анатомии, гистологии, физиологии, как, впрочем, ни одна наука, стоящая на позициях аллопатии, не в состоянии обосновать целостность организма и воспринимает болезнь как страдание отдельного органа. ТКМ исходит из следующих положений: человек -часть вселенной, живущая по ее законам, микрокосмос, получивший свой внутренний гомеостаз во взаимодействии с окружающим миром; организм человека - целостная система, объединяющая тело, душу, дух (разум); традиционный диагноз дает оценку энергетического состояния организма, изменяющегося под влиянием внешних и внутренних патогенных факторов; предметом изучения являются процессы, протекающие в живом организме; терапевтические подходы в традиционной АП основаны на правилах ТКМ, логически вытекают из традиционного диагноза и направлены на источник болезни. Основу ТКМ составляет учение о жизненной энергии, путях ее движения в организме - акупунктурных каналах (АК) и местах введения игл - точках акупунктуры (ТА). По представлениям ТКМ, гармоничная циркуляция энергии в здоровом организме обеспечивает согласованное функционирование органов и систем. Образование АК и их отношений в круге обращения энергии можно проследить в процессе эмбрионального развития и объяснить с позиций научной эмбриологии. В соответствии с этим основой АП является наличие кожно-висцеральных и висцеро-кутанных связей и периферических рефлексогенных зон - ТА, формирующихся в процессе эволюции. В основе современного понимания РТ лежит представление о взаимном отражении процессов, происходящих во внутренней среде организма и в ТА. Последние являются зонами наиболее активного энергообмена между организмом и окружающей средой, в точках АП воспроизводятся (отражаются) некоторые принципиальные элементы патологических процессов, происходящие в связанных с ними тканях и органах, на этом базируется методология рефлекторной диагностики. Благодаря современным экспериментальным и фундаментальным научным исследованиям сформировалась достаточно цельная система взгля 86 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2014 дов на механизмы формирования саногенетических реакций организма, возникающих при лечебно-профилактическом применении различных модификаций РТ. [2]. В случае заболевания воздействие на точки АП различными физическими факторами по определенным методикам позволяет восстановить гармоничную циркуляцию энергии, что и является залогом возникновения саногенетических реакций и восстановления здоровья. Отражение реакций ТА на лечебное воздействие в ЦНС и во внутренних органах служит пусковым моментом интегрального саногенетического ответа организма, формирующегося на местном, сегментарном и организменном уровнях. Рефлексотерапию можно определить как лечебно-профилактическую систему, основанную на оценке параметров периферических рефлексогенных зон - ТА и воздействии на них с целью регуляции функциональных систем организма [3]. Сегодня РТ вышла за рамки метода, опирающегося исключительно на практику и наблюдения, перешла из разряда эмпирических в разряд научнообоснованных лечебно-профилактических и реабилитационных направлений, включает в себя не только АП, но и ряд современных методов воздействия. Точкой приложения РТ является система акупунктурных каналов, а также - миниакупунктурные системы (МАС), описанные разными авторами, - части тела, на которых в виде соответствующих проекционных зон представлены все органы и системы нашего организма (аурикулярная, краниальная, кисти-стопы, абдоминальная, назальная, лингвальная, оральная, вагинальная и др.). Многолетняя практика и научные исследования подтверждают, что РТ оказывает регулирующее действие на все сферы деятельности человека - физическую, психическую, интеллектуальную и вызывает ответные физиологические реакции на всех уровнях регуляции. На сегодняшний день изучены клинические эффекты РТ - седативный, аналгетический, спазмолитический, противовоспалительный, а также - психорегулирующий, вегетокорригирующий, репаративный, иммуномодулирующий и др., которые мы используем для решения тактических и стратегических задач лечения. Оказывая влияние на основные звенья патогенеза многих заболеваний, являясь по механизму действия патогенетической терапией, РТ может заменить целый комплекс лекарственных средств, не вызывая при этом химической адаптации организма и побочных эффектов. Кроме того, РТ действует на основании законов циркуляции временной энергии ТКМ-законов биоритмологии, на принципах конституциональности, обладает селективным действием; сочетается с большинством методов лечения, включая собственные механизмы саногенеза организма, она оптимизирует результаты других, последующих видов лечения. Особенности детского возраста определяются физиологией развития, патологией, характерной для каждого возрастного периода, психолого-педагоги-ческими потребностями формирующейся личности и, наконец, подходом к ребенку с позиций РТ как к особой системе, в которой только еще формируются энергетические отношения. Современные данные свидетельствуют о том, что двухмесячный эмбрион уже реагирует на раздражение кожи; все поверхности плода уже к ХП неделе внутриутробного развития становятся рефлексогенной зоной. У новорожденных детей все уровни морфологических структур нервной системы, обеспечивающие ответ организма на АП-воздействие, способны к реализации лечебного эффекта или формируют его в течение раннего восстановительного периода. Несмотря на незавершенность развития, кора головного мозга новорожденного способна не только принимать сигналы, но и участвовать в осуществлении рефлекторной реакции [4]. По мере взросления человека изменяются площадь и глубина точек АП, постепенно формируются миниакупунктурные системы; расширяются возможности акупунктурной диагностики; претерпевают изменение степень выраженности и характер местных и общих реакций на воздействие стимулов. В первые годы жизни происходит формирование энергетических отношений - созревание, аналогично таковому в понимании т.н. западной медицины, - созревание органов, систем, функциональных систем, - всей энергетической системы организма. Согласно ТКМ, основные энергии Инь и Ян (две полярные силы) находятся в организме в состоянии подвижного равновесия. Если энергия Инь имеет тро-фотропный характер, то энергия Ян, напротив, обладает эрготропными свйствами. Таким образом, по своим свойствам Инь и Ян в некотором приближении могут быть сравнимы с парасимпатическими и симпатическими влияниями в их современном понимании, скорее - с холинэргической и адренэргической системами, поскольку в данном случае речь идет о форме проявления энергии. Вероятно, в процессе взросления преобладание общих Инь-Ян-тенденций поочередно меняется подобно возрастной смене симпатических и парасимпатических влияний на формирующийся организм. По мнению многих авторов, дети до 3х лет обладают лишь ЯН-энергией; энергетический баланс Инь-Ян достигается у девочек в среднем к 14 годам, у мальчиков - к 16 годам (Нгуен Тай Тхи,1989). Особенности патологии детей и подростков на современном этапе. В последние 10 лет более 30% детей рождаются с признаками поражения центральной и периферической нервной системы. Отклонения в развитии нервно-психических функций у детей в большинстве случаев своими корнями уходят в перинатальный период и выходят далеко за пределы раннего возраста, зачастую в будущем определяя состояние здоровья взрослого человека [5]. Анализ патологии пациентов кабинета РТ детской поликлиники общего профиля показал, что самую большую группу составляют заболевания нервной системы и нервнопсихической сферы; у наших пациентов очень высок уровень заболеваний костно-мышечной системы (КМС) - 78,9%, 21,9% имеет признаки несостоятельности СТ. Между тем благодаря СТ, составляющей по разным данным от 50 до 85% от общей массы тела взрослого человека, организм представляет собой единую целостную систему; вся иммунная система, в сущности, является производным СТ; функциональное состояние всех органов существеннейшим образом определяется процессами, происходящими в СТ [6]. Почти у всех наших пациентов (96,5%) патология носит полисистемный характер, у 3/4 имеется вегетативное сопровождение. Успешная работа с детьми невозможна без учета особенностей психологии детского возраста. Для эффективного лечения необходимо, чтобы ребенок был доверчив к врачу, открыт и спокоен, поэтому чрезвычайно важно организовать работу в кабинете так, чтобы не вызвать у ребенка чувства тревоги и боязни. Этому способствует и особенности расположения кабинета - в тихой непроходной Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 87 Вестник восстановительной медицины № 4^2014 зоне здания поликлиники, где отсутствует тревожная обстановка и нежелательные контакты с больными детьми, и соответствующий режим работы; отсутствие привычных кабин, создающих замкнутые изолированные пространства; соответствующее художественное оформление и наличие игрушек; лечебное оснащение, позволяющее проводить разные, в том числе безболезненные лечебные процедуры; обязательное присутствие медицинской сестры - ее помощь необходима врачу и детям, особенно когда нежелательно присутствие в кабинете родителей [7]. Врач-рефлексотерапевт на протяжении всего периода лечения находится в тесном сотрудничестве с пациентом. В результате возникает взаимное доверие, способное принести исцеление на глубоком человеческом уровне, основанное на преданности врача больному и пациента врачу. Вопросы этики и деонтологии занимают особое место в работе персонала в связи с характером деятельности кабинета РТ, где дети получают различного рода лечебные процедуры и где необходимо тесное взаимодействие с родителями на протяжении всего периода лечения ребенка, учитывая общность интересов. Современная РТ является универсальным методом, направленным на регуляцию реакций стресса и адаптации во всем многообразии их физиологических и клинических проявлений; РТ эффективно используется на разных этапах медицинской помощи, но наиболее широко и обоснованно применяется в реабилитации. Принципы медицинской реабилитации (МР) полностью совпадают с принципами РТ. МР и РТ включают в себя оценку клинического состояния пациента, функциональных резервов организма, его реабилитационного потенциала; с этой целью рефлексотерапевты наряду с обычными методами предварительного обследования применяют разнообразные методы специфической рефлексодиагностики [8]. Методы рефлекторной диагностики, включая аппаратные, объединяют традиционные подходы и современные методы исследования ТА; обеспечивая индивидуальный алгоритм лечения, контроль за лечением, объективизацию его результатов, итоговую оценку реабилитационного потенциала пациента. Раннее начало МР с включением РТ совпадает с антенетальным периодом развития - методы РТ с успехом применяют у женщин при патологии беременности, для ведения родов. С целью перинатального перепрограммирования в родильных домах лечение новорожденных, перенесших асфиксию в родах, начинают уже в первые сутки после рождения для формирования циклической организации сна [9]; методы РТ (АП, акупрессуру, электро-аналгезию, металлоаппликацию, сухую иммерсию, музыко- и ароматерапию) используют для реабилитации новорожденных с перинатальными гипоксически-травматическими поражениями ЦНС в отделениях реанимации и в стационарах второго этапа выхаживания [4, 10, 11, ], которое при необходимости продолжают в амбулаторных условиях [12]. На стационарном этапе реабилитации детей и подростков РТ, как и у взрослых, применяют как во время оперативного вмешательства, так и для профилактики и лечения послеоперационных осложнений; РТ находит применение на всех этапах лечения травм. Амбулаторно-поликлинический этап зачастую начинает профилактические мероприятия МР, либо, напротив, завершает ее, закрепляя достигнутые результаты. Задачи и содержание деятельности кабинета рефлексотерапии для детей и подростков. Кабинет РТ работает, как правило, в составе отделения восстановительного лечения (ОВЛ) ЛПУ, тесно взаимодействуя с врачами всех специальностей, которые направляют пациентов на консультацию к рефлексотерапевту. Структура заболеваний детей и подростков, получающих лечение в кабинетах РТ, во многом определяется активностью врачей ЛПУ, формирующих поток первичных пациентов. В задачи детского кабинета РТ входит повышение уровня здоровья больных, сохранение здоровья условно здоровых детей и подростков. Направления деятельности определены Приказами МЗ РФ [13, 14]. Содержание деятельности - рефлексотерапия и - реабилитация, рефлексопрофилактика. Персонал кабинета РТ проводит первичную профилактику, лечение, превентивное лечение детского контингента, реабилитационные мероприятия, консультативно-методическую работу. Первичная профилактика. Методы РТ можно рекомендовать к использованию с профилактической целью в организованных детских коллективах, относящихся к территориальным амбулаторно-поликлиническим ЛПУ (детских садах, школах). Такая работа проводилась в ряде городских поликлиник Москвы, а именно - сезонная профилактика ОРВИ и гриппа методами РТ (акупунктура, фотопунктура, точечный массаж) с целью снижения уровня заболеваемости с хорошим эффектом. В детской поликлинике методами РТ можно проводить подготовку детей из группы риска (например, ЧБД, детей с аллергическим диатезом и т.п.) к плановой иммунизации; методы РТ помогут избежать возможных осложнений аллергологического обследования, специфической иммунизации и т.п.; в этих случаях РТ действует более надежно, чем профилактический прием противоаллергических лекарственных средств. В ЛПУ по месту жительства лечение методами РТ можно проводить с годовалового возраста. Вторичная профилактика (превентивное лечение) предусматривает лечение в кабинете РТ детей и подростков с целью предупреждения рецидивов и сезонных обострений имеющегося заболевания, осложнений и хронизации процесса. Целям превентивного лечения и реабилитации служит проводимое на протяжении определенного времени диспансерное наблюдение, которое предусматривает проведение систематических осмотров и повторных лечебно-профилактических курсов РТ. Характер патологии, эффективность проводимого лечения, цели и задачи вторичной профилактики и реабилитации определяют необходимое количество лечебных курсов и продолжительность диспансерного наблюдения за пациентом. Консультативно-методическая работа проводится в условиях ЛПУ с персоналом, пациентами и родителями. Следуя основным принципам реабилитации, можно рекомендовать некоторые методические подходы к лечению в детском кабинете РТ. Анализ данных предварительной параклинической и лабораторной, а также - экспресс-диагностики, всесторонний анализ жизни и болезни ребенка, учет возрастных, психологических, биоритмологических и конституциональных особенностей пациента обеспечивает 88 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2014 индивидуализацию лечения. Раннее начало лечения подразумевает не только возраст пациентов, но и ранние стадии заболеваний. Следуя заветам ТКМ, проводим РТ в комплексе с другими лечебными мероприятиями (массаж, лечебная гимнастика, физио-, гомео- и психотерапия, необходимые лекарственные средства и др.), учитывая принцип совместимости, одновременно или последовательно. Все пациенты получают комбинированную РТ, которая подразумевает использование в одном сеансе несколько разных видов воздействия на ТА (3-5 процедур на один сеанс) на фоне музыкального сопровождения. При проведении АП придерживаемся принципа минимально необходимого количества игл на один сеанс; для всех пациентов - тонкие иглы для тонкой детской кожи; введение игл через металлические направители; при введении игл ориентируемся на знание топографии ТА, их площади и глубины расположения; при выборе экспозиции учитываем местную вегетативную реакцию (степень выраженности, время исчезновения), при этом не нужно добиваться возникновения у детей т.н. предусмотренных ощущений (кроме подростков); чаще применяем гармонизацию - 10 мин. для младших детей, 15-20 мин. для старших. Для детей младшего возраста используем преимущественно неболевые методы РТ (поверхностная, аппликационная АП, прогревание ТА, точечный, баночный массаж, методы физиопунктуры - фото-, диодное, лазерное воздействие на ТА - корпоральные и МАС и т.п.), ограничивая степень стимулирующего воздействия на область головы, лица, ушной раковины (особенно у возбудимых пациентов). Лечение в кабинете РТ носит курсовой характер - курс РТ составляет в среднем 11-13 сеансов, проводимых ежедневно; при повторных курсах допускается лечение через день или два раза в неделю; в необходимых случаях проводим поддерживающие сеансы с использованием пролонгированной АП, обеспечивая таким образом длительность лечения. На протяжении курса лечения решаются в основном тактические задачи, повторные курсы призваны решать стратегические задачи, нацеленные в конечном итоге на выздоровление. Применение методов АП (РТ) можно считать патогенетически обоснованным только в тех случаях, когда в больном организме ведущими являются не анатомо-морфологические нарушения, а функциональные нарушения на органно-сегментарном или системном уровне саморегуляции [4] - в этих случаях РТ является методом выбора для детей и подростков, от нее мы ожидаем эффективности, более высокой, чем у взрослых пациентов; в случаях более грубой патологии РТ можно применять как эффективный дополнительный метод медицинской реабилитации и реадаптации. Действие РТ на организм можно определить как общерегулирующее, которое, с точки зрения традиционной медицины, проявляется восстановлением энергетического равновесия (баланс Инь-Ян), по современным понятиям, связано с восстановлением динамического равновесия между процессами торможения и возбуждения в структуре ЦНС, нормализацией деятельности органов и систем (вегетативной, эндокринной, медиаторных и других систем, рецепторного аппарата), т.е. РТ оказывает целенаправленное интегрированное нормализующее влияние на деятельность различных функциональных систем и организма в целом. Основными критериями выбора метода лечения являются безопасность, эффективность, доступность [15]. В приложении к РТ гарантией безопасности лечения являются: а) постоянный врачебный контроль, т.к. все манипуляции выполняет врач-рефлексотерапевт (или медсестра под его контролем); б) отсутствие побочного действия (оно обеспечивается индивидуальным подходом, а также - патогенетической направленностью лечения, селективностью действия РТ, физиологическими ответными реакциями организма и т.д.). Данные об эффективности рефлексотерапии у детей приводят О.В. Никитина и Н.В. Войсят [16]. Оочетание медикаментозной и комбинированной РТ для лечения вегетативной дисфункции у детей и подростков дало положительные результаты: при головной боли - у 90%, при нарушении сна - у 87%, улучшение эмоционального состояния (по данным психологического тестирования) - у 95,6%, нормализация вегетативной реактивности (по данным КИГ) -у 78,2% пациентов. При проведении курсового лечения методами КРТ детей, страдающих энурезом [17], непосредственным результатом была полная ремиссия у пациентов с тяжелой формой энуреза в 38%, при средней тяжести - в 50%, при легком течении -в 100% случаев; последующее наблюдение на протяжении 3-7 лет показало улучшение у всех остальных пациентов. В нашем наблюдении (2003-2010 гг.), положительный результат комплексного лечения с применением методов РТ был достигнут у 87,4% пациентов с патологией КМС. Сравнительные данные показывают, что при лечении синдрома вегетативной дисфункции у детей [18] эффективность РТ по сравнению с медикаментозной терапией оказалась выше на 20% (68% и 47,5% соответственно); включение методов РТ в комплекс реабилитации новорожденных с травматически-гипоксической перинатальной травмой ЦНС [5] повысило эффективность по разным показателям на 15-42% и т.п. В работе Е.И. Мазиной [19] доказана экономическая эффективность (рентабельность) включения РТ в комплекс реабилитационных мероприятий. Доступность РТ определяется воспроизводимостью методов РТ, которая обеспечивается возможностью обучения врачей в системе послевузовского образования, экономичностью (экономическая доступность: для ЛПУ -небольшие затраты на организацию кабинета РТ, для населения - бесплатное лечение в системе ОМС), территориальной близостью районных ЛПУ. Заключение Включение кабинета РТ в состав отделения реабилитации детского ЛПУ повышает уровень медицинского обеспечения детей и подростков вследствие уменьшения объема базовой и симптоматической фармакотерапии - снижения риска побочного действия; уменьшения материальных затрат; реального сокращения сроков восстановления здоровья; кроме того пациентам предоставляется выбор - РТ - альтернатива или дополнение к обычным методам лечения. Расширять применение РТ в педиатрии необходимо, учитывая высокий уровень и продолжающийся рост детской и подростковой заболеваемости во всех группах заболеваний (дальнейший рост угрожает здоровью нации) и потребность более широкого внедрения в педиатрическую практику безопасных, эффективных и экономически доступных методов лечения. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

About the authors

T. G Tikhonova

«Russian Research Center for Medical Rehabilitation and Balneology»

Email: tg_tihonova@mail.ru

References

Supplementary files