Approaches to rehabilitation after spinal surgery to correct a scoliosis

Full Text

Введение Наиболее частые сопутствующие проблемы пациентов, страдающих идиопатическими сколиозами - нарушение дыхательной функции, развитие правожелудочковой недостаточности, боли, неврологический дефицит, проблемы с желудочно-кишечным трактом, недовольство своим внешним видом [3, 5, 13, 15]. Не вызывает сомнений, что при тяжелых прогрессирующих формах идиопатического сколиоза у детей, основным методом лечения является хирургическое [10, 14, 9, 17, 19]. При этом все больший объем занимают вмешательства с применением эндоскопической техники в практике отделений ортопедического профиля. В настоящее время эндоскопические операции все чаще стали использоваться в лечении пациентов с патологией позвоночника. Так, торакоскопическаядискэктомия у пациентов с деформацией позвоночника практически ничем не уступает торакотомии, но лишена её многих недостатков [2, 4, 7, 9, 12, 16-20]. Целью исследования явилось сравнительный анализ эффективности современных организационных и медицинских технологий в раннем послеоперационном периоде после коррекции сколиотической деформации позвоночника. Материалы и методы За период с 2011 по 9 месяцев 2014 гг. в ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России (г.Чебоксары) проведено 1683 операций на позвоночнике, из которых коррекция сколиотической деформации - 202 (12%), в том числе детям - 127 (62,7%). Величина основной сколиотической дуги деформации варьировала от 370 до 860 (в среднем 72,50). Оперативное лечение по коррекции деформаций позвоночника в Центре, в зависимости от возраста, типа и степени мобильности деформации проводится по трем основным методикам: 1) в объеме эндоскопической дискэктомии в сочетании с корпородезом и коррекцией деформации позвоночника многоопорной металлоконструкцией с задним локальным спондилоде-зом из дорсального доступа; 2) при выраженных деформациях в объеме трансторакального релиза с последующим HALO- вытяжением в среднем в течение 7,2 дней, с последующей дорсальной коррекцией; 3) оперативное вмешательство с мобилизацией из дорсального доступа с коррекцией на многоопорной транспедикулярной системе. Для своевременного выявления и предотвращения неврологических осложнений при всех типах оперативного вмешательства проводился интраоперацион-ныйнейромониторинг В раннем послеоперационном периоде большинство пациентов (97%) находились в анестезиолого-реанимационном отделении, где начинались реабилитационные мероприятия. Обследовано 159 больных после коррекции сколиотической деформации. Сроки наблюдения за больными составили от 1 года до 3 лет. В зависимости от тактики ведения в раннем послеоперационном периоде все пациенты были разделены на две группы: первая группа 92 человека (соотношение мужского и женского пола 1: 3,8), прооперированные в 2009-2012 гг., вторая группа 67 человек (1: 8,5), прооперированные в 2013-2014 гг. Средний возраст составил 16,1 лет (от 3 до 18 лет). В структуре первичной патологии в первой группе пациенты с идиопати-ческим сколиозом составили 81 человек (88,1%), другие деформации - 11 человек (11,9%), соответственно во второй группе - 42 человека (62,7%), 25 человек (37,3%). Индекс массы тела в обеих группах менее 18 составил 35%, 18-25 составил 60%, более 25 - 5% пациентов. В анамнезе отмечено одинаковое количество пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), 33,7% и 32,8% соответственно. Проводили оценку статодинамической функции: степень стабильности позвоночника, опороспособ-ность, походка, биомеханика движений, субъективная оценка интенсивности боли в покое и при движении по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), реабилитационный потенциал, время первой и второй вертикализации, ходьба на короткие и длинные дистанции (фиксирование времени 10 (100) метрового расстояния), занятия в реабилитационном зале, регресс неврологической симптоматики [6-8]. Программа реабилитации в обеих группах начиналась в предоперационном периоде - это информирование пациента о методах обезболивания, тактике ведения 48 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 в послеоперационном периоде. В первой группе стандартный реабилитационный комплекс включал: в первые сутки - обучение самопомощи при перемещении в постели, повороты на живот, лечебная гимнастика, по показаниям - ингаляции щелочные, электромиосимуляция (ЭМС) мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), на вторые сутки добавлялся массаж нижних конечностей, физиотерапия на область послеоперационной раны [11, 15]. На 3 сутки осуществлялась первая вертикализация и первые шаги на короткие дистанции, с пятых суток ходьба на длинные дистанции. Выписка на четырнадцатые сутки. С 2013 г. комплексный лечебно-реабилитационный процесс в Центре оптимизирован с учетом индивидуальных особенностей каждого больного (вторая группа реабилитации). Задачи: повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, ускорение послеоперационной функциональной реабилитации, снижение частоты послеоперационных осложнений, снижение средней длительности пребывания больного на койке. В послеоперационном периоде стандартный комплекс проводился в анестезиолого-реанимационном отделении, непосредственно в постели пациента: активизация в постели, лечебная гимнастика, после перевода в профильное отделение через 15-24 часа -вер-тикализация и первые шаги. В первые сутки после операции вертикализация проводилась два раза, ЭМС мочевого пузыря, ЖКТ, ингаляции щелочные, со вторых суток воздействие на область послеоперационной раны-низкоинтенсивным лазерным излучением, переменные магнитные поля, криотерапия с инфракрасным датчиком, по показаниям - ЭМС, электромиостимуляция конечностей, массаж нижних конечностей, массаж грудной клетки в режиме электростатического поля. На третьи сутки - ходьба на длинные дистанции (100 метров), механотерапия конечностей на тренажере Мотомед по 5-15-30 минут 1-2 раза в день, пятые сутки - занятия в реабилитационном зале, обучение ходьбе по лестнице, занятия на платформе КОБС, упражнения на контроль походки, ходьба в тренажере EGO-THERA в подвесе (рис. 1). Выписка на двенадцатые сутки [7]. Для повышения ответственности и мотивации пациента к самостоятельному восстановлению функции разработана «Индивидуальная карта пациента в ранний послеоперационный период после операций на позвоночнике», в которой содержатся: визуально-аналоговая шкала (ВАШ) в покое и при движении, шкала моторного блока (Бромейдж), реабилитационные мероприятия. Оценку качества жизни пациента, изменение самооценки и удовлетворенности результатами хирургического лечения проводили анкетированием с помощью опросника SRS-24, позволяющий оценивать интенсивность болевого синдрома, производить самооценку внешнего вида, трудоспособности и удовлетворенности результатами лечения пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника. Анкетирование проводили до операции, в первую неделю и при контрольных осмотрах через 3,6,12 и 24 месяцев после операции. Неврологический статус оценивали по шкале Francel. Восстановление навыка ходьбы предусматривал поднятие-спуск пациента по ступеням как необходимый элемент ежедневной двигательной активности. Эффективность реабилитации оценивался на платформе КОБС: проводился количественный анализ баланса, симметричности движений и распределения нагрузки в режи- Рис. 1. Занятия на тренажере EGO-THERA мах «обычное положение стоя», время измерения 60 сек, нормальное значение индекса симметрии 1,0-0,95, норма среднего значения нагрузки на левую и правую конечности 49-51%, «подъем на носки», время измерения 60 сек, нормальное значение индекса симметрии 0,1-0,9, норма среднего значения нагрузки на левую и правую конечности 49-51%. Проанализированы осложнения в послеоперационном периоде в обеих группах со стороны ЖКТ в виде эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки, динамическое нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ за счет послеоперационного пареза кишечника, механическое нарушение пассажа пищи из желудка вследствие развития синдрома верхней мезентериальной артерии. Результаты и их обсуждение В результате выполненных операций у всех больных сформирован нормальный сагиттальный профиль, достигнута удовлетворительная коррекция, нормализован баланс тела. Болевой синдром купировался на 2-3 сутки после хирургического вмешательства. Анальгезирующая терапия проводилась профилактически трамадолом в сочетании с НПВП по схеме, не дожидаясь развития болей и по показаниям, в первые сутки промедолом. С 2013 г. пациентов вертикализировали на 1-2 сутки после операции, что положительно сказывалось на их общем самочувствии и психологическом статусе. Немаловажное значение имел хороший косметический эффект проведенных операций, при которых не приходилось осуществлять большой торакотомический разрез и резецировать ребро. По данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии в послеоперационном периоде коррекция деформации составила от 20 до 360. Степе-ньисправления деформации позвоночника составила 78,2% ± 3,15%. Ротация позвонков на вершине искривления по данным компьютерной томографии устранена в среднем на 33,3%. Переломов и дестабилизации металлоконструкции не отмечено ни у одного пациента. Формирование выраженного переднего и заднего костного блока по данным рентгенологического исследования и компьютерной томографии отмечено через 1-1,5 после оперативного лечения (рис. 2). Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 49 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 Во всех наблюдениях достигнут физиологический сагиттальный профиль и восстановлен баланс тела. Рост больных увеличился в среднем на 5 см ± 1,3 см (рис. 3). После проведения курса комплексной реабилитации у данных пациентов наблюдались статистически значимые улучшения баланса, равновесия и распределения нагрузки. Все пациенты удовлетворены результатами лечения: уменьшились страдания, связанные со сколиозом. Улучшилось качество жизни в обеих группах: уровень повседневной активности: 3,5 балла в первые месяцы после оперативного лечения, что связано со щадящим режимом жизни, 4,5 балла - в отдаленном периоде, свидетельствующим о повышении повседневной активности. Необходимо отметить, что болевой синдром у подростков при данной патологии выражен слабо до операции. Произошли значительные измене ния своего внешнего вида: до операции 3 балла, после операции 4,5 балла (рис. 4, 5). Самооценка пациентов значительно повысилась и сохранилась повышенной в течение всего периода наблюдения. Удовлетворенность результатами лечения оставалась постоянной в течение периода обследования и связана с повышением самооценки. Болевой синдром к концу периода госпитализации беспокоил умеренно и не требовал приема НПВП. К концу раннего послеоперационного периода все пациенты прошли через реабилитационный зал, освоили активно-пассивную тренировку ходьбы на «баланс-тренажере», обучены подъему и спуску по лестнице, осуществляли самостоятельно санитарно-гигиенические мероприятия, к 5-7 дню пациенты обеих групп ходили на длинные дистанции. При анализе послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта выявлено, что Рис. 3. Внешний вид пациента А. до и после операции 50 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 Рис. 4. Оценка качества жизни пациентов в обеих группах по шкале SRS-24 до операции боль функция внешний психологическое удовлетворенность вид здоровье лечением Рис. 5. Оценка качества жизни пациентов по шкале SRS-24 через 1 год после операции в 77,6 % случаев наблюдались нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, признаки сладжа в желчном пузыре, картина гастрита, а также по 1 случаю кровотечение и язва двенадцатиперстной кишки (по данным ФГДС). В связи с высоким уровнем послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, в марте 2013 г. в Центре принят «Порядок оказания медицинской помощи по профилактике осложнений со стороны желудочнокишечного тракта после корригирующих операций на позвоночнике», включающий основные положения: эндоскопический и ультразвуковой мониторинг в дои послеоперационном периоде, интраоперационная установка встречных эпидуральных катетеров, назначение парентеральных форм ингибиторов протонной помпы или Н2 блокаторов в течение 3-5 суток, поднятие головного конца кровати для профилактики гастро-эзофагального рефлюкса, раннее дробное кормление малыми порциями, ранняя активизация и вертикализа-ция пациентов, медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция ЖКТ, использование парентерального питания по показаниям. Благодаря разработанному порядку, тяжелых послеоперационных осложнений за 2013-2014 гг. не наблюдалось. Выводы и заключение 1. При некотором уменьшении ежедневной физической активности и возможности заниматься спортом после оперативного лечения очевидно достоверное улучшение всех других параметров. 2. Все пациенты удовлетворены результатами лечения: уровень повседневной активности: 3,5 балла в первые месяцы после оперативного лечения, что связано со щадящим режимом жизни, 4,5 балла -в отдаленном периоде, свидетельствующем о повышении повседневной активности. Отмечаются значительные изменения внешнего вида: до операции 3 балла, после операции 4,5 балла (p< 0,05). 3. Внедрение алгоритма профилактики и осложнений со стороны ЖКТ у пациентов, прооперированных с патологией позвоночника, позволило нивелировать тяжелые осложнения 3 и 4 уровней (язвы, кровотечения, перфорации). Таким образом, эффективные лечебные и организационно-реабилитационные мероприятия после коррекции сколиотической деформации позвоночника обеспечивают хорошую адаптацию пациентов к новым биомеханическим условиям движения, позволяют повысить качество жизни пациента.

About the authors

A. R Sundukov

Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement

Email: fc@orthoscheb.com
Cheboksary, Chuvash Republic, Russia

R. V Petrova

Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement

Cheboksary, Chuvash Republic, Russia

A. V Orlova

Federal Center of Traumatology, Orthopedics and endoprosthesis replacement

Cheboksary, Chuvash Republic, Russia

References

Supplementary files