Efficiency of extracorporal shock and wave therapy in system of rehabilitation actions of patients with the vibration illness

Full Text

Введение Несмотря на значительную распространенность и социальную значимость вибрационной болезни большинство ведущих профпатологов подчеркивают недостаточную эффективность существующих реабилитационных программ, о чем свидетельствует частота резидуальных проявлений и длительно существующий, торпидный к проводимой терапии болевой синдром [11, 8]. В связи с этим назрела необходимость коррекции системы реабилитационных мероприятий за счет применения современных инновационных технологий, преимущественно немедикаментозного характера. В 90-х гг. прошлого столетия появились публикации о позитивном влиянии экстракорпоральной ударноволновой терапии при лечении ряда заболеваний, сопровождающихся дегенеративно-дистрофическими и вегетативно-сосудистыми изменениями в тканях, основным клиническим проявлением которых являлся хронический болевой синдром [3, 12-15]. Исследования, проведенные в этом направлении, касались, в основном, сообщений об эффективности указанного вида терапии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, сахарном диабете с образованием трофических язв и неврологическими нарушениями, а также ишемической болезни сердца [9, 16, 17]. Авторы объясняли положительный эффект при использовании ударно-волновой терапии с выраженным анальгезиру-ющим и противовоспалительным эффектами в результате улучшения регионарного кровотока, ускоренного выведения продуктов катаболизма, стимуляции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и продукции эндотелиального оксида азота (NO), что приводит к образованию новых кровеносных и лимфатических сосудов и вазодилатации [4, 7, 15]. В последние годы появились предположение о влиянии ударно-волновой терапии на процессы перекисного окисления липидов и образование неврологических медиаторов. Однако эти исследования не получили дальнейшего развития, в силу чего биологический механизм воздействия ударных волн требует уточнения. В доступной нам литературе мы не нашли материалов, свидетельствующих об использовании экстракорпоральной ударно-волной терапии при вибрационной болезни. Принимая во внимание значимость хронического болевого синдрома при этой нозологической форме, а также наличие выраженного анальгезирующего, сосудистого и метаболического эффектов экстракорпоральной ударно-волновой терапии, применение этого вида лечения в медицинской реабилитации больных вибрационной болезнью является вполне обоснованным. В связи с этим целью настоящего исследования явилась оценка эффективности ударно-волновой терапии в комплексном лечении больных вибрационной болезнью и уточнение механизма воздействия ударных волн. Материалы и методы Для выполнения поставленной задачи было обследовано 92 пациента с диагностированной вибрационной болезнью различной степени выраженности. Все больные были разделены на две группы: основную, включающую 58 человек, получающих наряду с традиционной лекарственной терапией курс экстракорпоральной ударноволновой терапии, и сравнительную группу в количестве 34 пациентов, находящихся на обычной терапии без использования ударно-волнового воздействия. Из представленной таблицы №1 следует, что, как в основной, так и группе сравнения, преобладали больные I и II степенью вибрационной болезни и у 19 человек имелись остаточные проявлениями этого заболевания. Основным клиническим проявлением у всех обследованных больных был хронический болевой синдромом, сочетающийся с вегетативно-сенсорной полиневропатией верхних конечностей, которая подтверждалась соот- Оригинальные статьи 59 Вестник восстановительной медицины № 2·2015 Таблица 1. Характеристика обследованных групп в зависимости от степени выраженности вибрационной болезни Степень выраженности Вибрационной болезни (ВБ) Основная группа (n= 58) Сравнительная группа (n=34) N % n % ВБ 1 степени 21 36,2 12 35,3 ВБ 2 степени 25 43,1 15 44,1 Остаточные явления ВБ 12 20,7 7 20,6 ветствующими клинико-инструментальными методами. У трети больных, преимущественно с вибрационной болезнью 2 степени, наряду с вегетативно-сенсорной полиневропатией, имелись признаки ангиодистонического синдрома с акроангиоспазмами пальцев рук. Обе группы обследованных были полностью сопоставимы по возрасту и стажу. Все пациенты имели многолетний - более 20 лет, стаж работы в контакте с виброгенерирующим оборудованием с уровнями локальной вибрации, превышающими предельно допустимые. Для лечения больных основной группы использовался аппарат Piezo Wave (Richard Wolf, Германия) с пьезоэлектрическим источником волн, на котором предварительно был разработан адекватный по параметрам курс лечения ударно-волновой терапии. Курс лечения состоял из 4-5 процедур с интервалом между сеансами 5-6 дней. Эффективность проводимой терапии оценивалась по её влиянию на степень выраженности и динамику болевого синдрома. С этой целью использовалась 10-балльная визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Степень выраженности боли оценивали до и после лечения. Для уточнения механизма анальгезирующего и противовоспалительного эффектов воздействия ударноволновой терапии, принимая во внимание современные представления о патогенезе вибрационной болезни, связанные с дисбалансом в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита», в качестве биохимических критериев эффективности терапии изучалось количественное содержание продуктов метаболизма перекисного окисления липидов: диеновых конъюгатов, кетодиенов и карбонилов. Определение концентрации катаболитов проводили спектрофотометрически в гексановом экстракте на спектрофотометре «Cary-50». При выборе критериев эффективности и уточнении механизмов анальгезирующего воздействия ударноволновой терапии наше внимание привлекли ранее проведенные исследования, демонстрирующие способ ность ударных волн влиять на иммунокомпетентные клетки, в частности макрофаги, продуцирующие цито-кины. Участие цитокинов с превалированием цитоки-нов провоспалительного характера в формировании хронического болевого синдрома при вибрационной болезни в настоящее время является доказанным фактом [5, 6]. В связи с этим, нам представлялось целесообразным использовать в качестве критериев эффективности и объяснения механизма воздействия ударных волн уровень ключевых цитокинов, обладающих про-воспалительным эффектом: фактор некроза опухоли а (ФНО-а) иинтерлейкин 8 (ИЛ-8). Концентрацию цитокинов ФНО- α и ИЛ-8 в сыворотке крови определяли методом хемилюминисцентного анализа на автоматическом иммунохимическом анализаторе Immulite 2000. Результаты и их обсуждение Хронический болевой синдром, который имел место у всех больных вибрационной болезнью, независимо от её степени тяжести и по данным визуальной аналоговой шкалы соответствовал умеренной степени выраженности (рисунок №1). В ходе лечения с использованием ударно-волновой терапии положительный результат наблюдался у подавляющего числа пациентов - у 86,2%, в то время как в группе сравнения он выявлялся только у 22 человек, что составило 64,7%. При этом, важно подчеркнуть, что статистически значимое снижение интенсивности болей отмечалось только у больных основной группы, включая лиц с остаточными проявлениями вибрационной болезни. У пациентов основной группы выявлена также большая степень регресса болевого синдрома к концу проводимой терапии. Так, если у пациентов основной группы к концу лечения она соответствовала легкой степени выраженности, что приводило к отсутствию необходимости в использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, то в группе сравнения к концу лечения она снижалась менее значимо и по данбаллы основная группа до лечения основная группа после лечения rt группа сравнения u до лечения Щ группа сравнения после лечения ВБ 1 ст ВБ 2 ст остаточные явления ВБ Рис. 1. Оценка степени выраженности болевого синдрома по ВАШ в ходе лечения 60 Оригинальные статьи Вестник восстановительной медицины № 2·2015 ных визуальной аналоговой шкалы оставалась в большинстве случаев в пределах умеренной степени. Изучение биохимических показателей, характеризующих состояние перекисного окисления липидов, выявило повышение их исходного уровня. Так, уровень диеновых коньюгатов при вибрационной болезни 1 степени и остаточных проявлениях вибрационной болезни, как в основной, так и в группе сравнения, до лечения составлял 14,2±1,19 мкмоль/л и 15,4±0,9 мкмоль/л, соответственно, превышая более чем в 2 раза уровень этого показателя у здоровых лиц (рисунок №2). Уровень карбонилов у этих пациентов, хотя и был повышен (163,9-169,3 мкмоль/л), но не отличался достоверностью по сравнению с его содержанием в контрольной группе (146,5±3,4 мкмоль/л) (рисунок №3). Менее показательны были также изменения исходного уровня кетодиенов (рисунок №4). При содержании их в контроле - 2,09±0,1 мкмоль/л превышение этого метаболита перикисного окисления липидов при вибрационной болезни 1 степени и остаточных проявлениях вибрационной болезни было достоверно не значимым (2,78±0,39 мкмоль/л). Наряду с этим, мы смогли констатировать более выраженные изменения исходного уровня всех изучаемых биохимических показателей при вибрационной болезни 2 степени, в частности, уровень диеновых коньюгатов превышал его содержание в контроле более чем в 3 раза. Таким образом, полученные нами данные соответствуют имеющемуся представлению о гиперактивации перекисного окисления липидов при вибрационной Рис. 2. Изменение уровня диеновых коньюгатов у больных вибрационной болезнью разной степени выраженности основной и группы сравнения до и после лечения Рис. 3. Изменение уровня карбонилов у больных вибрационной болезнью разной степени выраженности основной и группы сравнения до и после лечения Рис. 4. Изменение уровня кетодиенов у больных вибрационной болезнью разной степени выраженности основной и группы сравнения до и после лечения Оригинальные статьи 61 Вестник восстановительной медицины № 2·2015 болезни и наличии корреляционной связи между тяжестью вибрационной патологии и уровнями некоторых показателей метаболитов перикисного окисления липидов [2]. В результате комплексного лечения с включением ЭУВТ у всех больных основной группы, наблюдалось статистически значимое количественное снижение метаболитов перекисного окисления липидов. Так, из рисунков № 2, 3, 4 следует, что при вибрационной болезни 1 степени и остаточных проявлениях вибрационной болезни, регистрируется отчетливая тенденция к нормализации содержания метаболитов перекисного окисления липидов, в то время как, при вибрационной болезни 2 степени после лечения наблюдалось достоверное снижение уровня изучаемых показателей, хотя и не достигающее контрольных величин. Следует подчеркнуть, что в сравнительной группе у лиц, находящихся на обычной терапии без включения ЭУВТ, содержание метаболитов периокисного окисления липидов существенно не изменялось. Предпринятое изучение отдельных показателей цитокинового профиля позволяет утверждать, что у всех больных вибрационной болезнью зарегистрированы исходно повышенные цифры провоспалительных цитокинов - ФНО-α и ИЛ-8, причем наибольшие изменения этих показателей отмечались у больных вибрационной болезнью 2 степени (рисунок №5). Так, при выраженной степени вибрационной болезни содержание ФНО-α и ИЛ-8 достигало 14,03±0,6295 пг/ мл и 13,32±3,6495 пг/мл, соответственно, в то время, как у лиц с вибрационной болезнью 1 степени и остаточными проявлениями вибрационной болезни исходное содержание ФНО-α и ИЛ-8 колебалось в пределах - 8,77±0,74 пг/мл - 12,35±0,95 пг/мл и 10,06±1,63 пг/мл - 12,14±3,44 пг/мл, соответственно, что отличалось статистической достоверностью. В результате проведенного лечения наиболее выраженная положительная динамика была выявлена в отношении ФНО-α, который достоверно снижался при вибрационной болезнью 1 и 2 степени, в то время как у больных сравнительной группы снижение этого показателя не отличалось статистической значимостью. Менее показательно оказалось влияние ЭУВТ на содержание уровня ИЛ-8, уровень которого снижался не столь значительно. Заключение Таким образом, нами отмечено, что применение ЭУВТ в системе комплексного лечения больных вибрационной болезнью значительно повышает ее эффек тивность, что сказывается, прежде всего, в существенном уменьшении интенсивности хронического болевого синдрома и более раннем наступлении регресса болей. Не исключая значения гиперстимуляционной анальгезии, заключающейся в нарушении передачи болевого импульса из патологического очага, наши исследования расширяют представления о возможном механизме анальгетического воздействия ударных волн. Реализация анальгезирующего эффекта, как следует из проведенного исследования, связана с непосредственным влиянием ударных волн на процессы свободнорадикального окисления липидов. 2 Обладая высокотоксичными свойствами в отношении альтерации клеточных мембран, продукты свободно радикального окисления вовлекают в патологический процесс имму-нокомпетентные клетки - макрофаги, следствием чего является повышение воспалительной активности цито-кинов. К аналогичному выводу приходит Абраматец Е. А. (2006) в исследовании, посвященном изучению клинико-иммунологической характеристики больных вибрационной болезнью, которая подчерчивает значимость изучения показателей цитокинового статуса при данной нозологической форме[1]. Восстановление равновесия в системе «прооксиданты-антиоксиданты», в процессе лечения ЭУВТ приводит к уменьшению уровня цито-кинов, индикатором, которой, судя по нашим данным, является ФНО-α. Существующая корреляционная связь между уровнями продуктов перекисного окисления липидов и содержанием ФНО-α, позволяет утверждать, что уменьшение степени выраженности оксидантного стресса, ассоциированное со снижением уровня клеточных медиаторов воспаления - цитокинов в результате комплексного лечения с включением ударно-волновой терапии, приводит к восстановлению нарушенных процессов микрогемоциркуляции, улучшению кровоснабжения тканей, уменьшению гипоксии и снятию признаков нейрогенного воспаления. Несомненным результатом этих процессов является уменьшение выраженности болевого синдрома. Итак, не являясь альтернативой традиционному лечению, ЭУВТ в силу значительного анальгезирую-щего потенциала, хорошей переносимости, ограниченного числа противопоказаний, возможности использования её, как в стационаре, так и в условиях поликлиники, может быть включена в систему реабилитационных мероприятий для лечения больных вибрационной болезни различной степени тяжести. Рис. 5. Динамика уровня ФНО- α у больных вибрационной болезнью разной степени выраженности основной и группы сравнения до и после лечения 62 Оригинальные статьи группа компании RICHRRDi л т ojqlf # ■ МТ ТЕХНИКА дух совершенства ПЬЕЗОЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ ДЛЯ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ PIEZOWAVE2 P1EZ0WAVE PIEZOWAVE I IPAD ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ - тендопериостопатия - замедленно консолидирующиеся переломы длинных трубчатых костей - миофасциальный 6олевой синдром - деформирующий артроз (гонартроз, коксартрса) - импиджмент синдром - бурситы - трохантериит - эпикондилит (локтевой, лучевой) - последствия травм - теногенные контрактуры - тендиниты - диабитическая полинейропатия - трофические язвы различной этиологии - простатит, эректильная дисфункция, болезнь Пейрони - целлюлит НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ С БЕЗУПРЕЧНЫМ КАЧЕСТВОМ. НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ В ЛЕЧЕНИИ И ДИАГНОСТИКЕ НА ОДНОМ АППАРАТЕ Сфокусированная ударная волна Лннейная ударная волна Планарная ударная волна

About the authors

V. G Suvorov

Research Institute of Occupational Health

L. P Kuzmina

Research Institute of Occupational Health

A. E Shelekhova

Research Institute of Occupational Health

E. S Tsidilkovskaya

Research Institute of Occupational Health

M. M Kolyaskina

Research Institute of Occupational Health

Email: margo-183@rambler.ru

References

Supplementary files