Методика лечебной гимнастики в восстановительном периоде реабилитации при контрактурах голеностопного сустава

Полный текст

Введение Травмы нижних конечностей - одна из частых причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев -и инвалидности больных. Переломы костей стопы и голеностопного сустава - это самые травматические повреждения скелета человека, их доля не менее 10-15% от общего числа переломов [1]. Разработанные современные стандарты и порядок организации медицинской реабилитации [4], позволили значительно повысить качество медицинской помощи травматологическим больным, однако неудовлетворительные результаты лечения фиксируются у 28% пациентов. В большинстве случаев, это связано с нерациональным назначением функциональной нагрузки. Так, в исследованиях Оганесян О.В. (2003) показано, что переломы нижних конечностей дают 69 случаев инвалидности из 506. Из них 23 приходится на раннюю нагрузку и 46 - на позднюю [5]. С другой стороны, обездвиженность конечности влечет за собой ограничения амплитудных характеристик (контрактуры), которые трудно восстанавливаются. Таким образом, при реабилитации пациентов с переломами нижних конечностей специалисты сталкиваются с единством противоположностей: поврежденный сустав, с одной стороны, требует продолжительного покоя для заживления, а с другой -ранних движений для восстановления нормальной функции. Анализ научной литературы показал, что практически все авторы говорят о ведущей роли ЛФК в лечении трав матологических больных, однако встречаются разные мнения о сочетании упражнений на подвижность суставов и силу мышц, окружающих травмированный сустав при лечении контрактур [3, 6, 7, 8]. В связи с этим, целью настоящего исследования является сравнение двух моделей реабилитации при контрактурах голеностопного сустава с использованием аппаратов механотерапии и велотренажера в восстановительном периоде. Материалы и методы Проводилось рандомизированное контролируемое простое слепое исследование. В исследовании приняло участие 20 мужчин в возрасте от 25 до 30 лет с диагнозом: посттравматическая контрактура голеностопного сустава, получавших восстановительное лечение на базе БУЗОО МСЧ № 4 города Омска через 12 недель после травмы. Метод лечения травмы - консервативный (наложение гипсовой лонгеты). В зависимости от технологии физической реабилитации при контрактуре голеностопного сустава методом слепой рандомизации были сформированы 2 группы: первая и вторая. Первую группу составили 10 мужчин, с которыми проводились занятия лечебной гимнастикой с использованием аппаратов механотерапии [3]. Во вторую группу вошли также 10 мужчин, на занятиях с которыми были применены велотренажеры [6]. Сходство и различие методик представлено в таблице 1. В подготовительной части занятия в обеих группах проводились общеразвивающие и дыхательные упражнения. Таблица 1. Схема занятий лечебной гимнастикой у пациентов с контрактурами голеностопного сустава в восстановительном периоде Части занятия Группа 1 Группа 2 Подготовительная (7-10 минут) Общеразвивающие и дыхательные упражнения Основная (15-40минут) Специальные упражнения (10-15 минут): на мелкую моторику пальцев и стоп, с предметами и на аппаратах «качалка», «платформа», «счеты», «полусфера». Работа на механотерапевтическом аппарате (5-20 минут) Тренировочная работа на велотренажере в трех режимах: «А», «В» и «Д». 1-5 серий по 5 минут Заключительная (3-5 минут) Дыхательные упражнения, упражнения на расслабление, элементы самомассажа Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 55 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 В основной части занятия проводились подготовительные специальные упражнения на мелкую моторику пальцев ног увеличение подвижности голеностопного сустава; упражнения с предметами: перекатывание стопой мяча, массажного валика, активное (для здоровой ноги) и пассивное (для больной) сгибание и разгибание в голеностопном суставе на «качалке», катание роликов выгнутых счет подошвенной поверхностью стоп. После выполнения специальных упражнений пациенты группы 1 переходили к работе на механоаппарате, а пациенты группы 2 - к тренировке на велотренажере. Процедуру механотерапии проводили в положении больного сидя на высоком стуле у аппарата маятникого типа для сгибания - разгибания голеностопного сустава Т72. Упражняемую стопу фиксировали с помощью ремней. Механотерапевтический аппарат обеспечивал воздействие на сгибатели, разгибатели, отводящие и приводящие мышцы стопы. Упражнения начинали с применением минимального груза. Длительность первой процедуры составляла не более 5 минут в одну сторону. Постепенное увеличение нагрузки в дальнейшем обеспечивалось как за счет увеличения длительности процедуры, так и за счет увеличения массы применяемого груза. Максимальная длительность процедуры составляла 20 минут, масса груза - от 3 до 6-9 кг. Тренировочная работа на велотренажере «Торнео» выполнялась в трех режимах: работа в режиме «А» была направлена на улучшение быстроты, силы, координации и способствовала преимущественному развитию анаэробных механизмов энергообеспечения; в режиме «В» - происходило улучшение скоростной и общей выносливости и развитие аэробных механизмов энергообеспечения; режим «Д» позволял поддерживать достигнутое состояние. Чередование режима нагрузки и отдыха: для режима «А» - повторная работа начинается при частоте пульса, равной 64-67% от максимально допустимых значений ЧСС для лиц соответствующего возраста; для режима «В» - при частоте пульса 54-56% от максимально допустимых значений ЧСС; для режима «Д» - при частоте пульса 46-11% максимально допустимых значений ЧСС [4]. Тренировка состояла из 5-ти-минутных «серий» - циклов нагрузки и отдыха. Каждый такой цикл включал 5-6 микросерий нагрузки с паузами между ними в 25-30 с, которые заполнялись малоинтенсивной работой и дыхательными упражнениями. На первом занятии в тренировку включалась одна серия, в дальнейшем количество серий постепенно увеличивалось до 5. В заключительной части занятия для пациентов обеих групп проводились одинаковые дыхательные и расслабляющие упражнения, элементы самомассажа. Общая продолжительность занятия в обеих группах была одинакова и составляла 30-50 минут в зависимости от периода реабилитации. Продолжительность курса лечебной гимнастики - 3 недели. Занятия проводились ежедневно в утреннее время. Кроме ЛФК в обеих группах были использованы следующие методы реабилитации: • физиотерапия - теплолечение озокеритом методом аппликации; лекарственный электрофорез на аппарате «Поток 1» с целлюлозными гидрофильными салфетки, содержащими биологически-активные компоненты иловой сульфидной лечебной грязи (ПЕЛОИД-ЭКС); импульсная магниторетрапия с помощью «АЛМАГ 1». • лечебный массаж. Для оценки эффективности различных моделей реабилитации были использованы следующие методы исследования. Измерение амплитуды движений в голеностопном суставе проводилась с помощью гониометрии. Гониометр устанавливался на внутренней поверхности голени, одна его бранша совмещалась с продольной осью голени, другая - с продольной осью II пальца. Нормальными гониометрическими показателями активных движений в голеностопном суставе считали: 30° для подошвенного сгибания и 50° для тыльного разгибания (Синяченко О.В., 2012). Для выявления нарушений ходьбы применялась 3-метровая проба, предусматривающая измерение времени, за которое пациент встанет со стула, пройдёт 3 м, повернётся, возвратится к стулу и сядет. Установлено, что выполнение теста более чем за 14 секунд сопряжено с повышением риска падений (Гусев Е.И. и соавт., 2010). Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью русскоязычной версии опросника SF-36 (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007), который отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья. Анализ, полученных в ходе анкетирования цифр, производился с помощью специальной компьютерной программы Test SF-36. Обработка полученных данных выполнялась с использованием программы статистического анализа Statistica 6.0. Применялись стандартные методики вариационного анализа с определением средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки среднего арифметического (m). При сравнении количественных признаков двух независимых совокупностей использовали критерий Манна-Уитни. При сравнении количественных признаков двух зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона. Различия признавались значимыми при р < 0,05. Результаты и их обсуждение Сравнительный анализ изучаемых показателей двух экспериментальных групп до начала исследований не выявил статистически значимых межгрупповых различий, что свидетельствует об их однородности и даёт возможность дальнейшего сравнения. Оценка результатов исследования после проведенного курса реабилитации у мужчин первой и второй группы не выявила безусловного преимущества определенной модели реабилитации и показала положительную динамику, как при использовании аппаратов механотерапии, так и велотренажеров. В процессе занятий лечебной гимнастикой увеличение амплитуды движений в суставах наблюдалось у всех пациентов. Об этом свидетельствовало увеличение внутригрупповых показателей тыльного и подошвенного сгибания стопы. Однако подвижность голеностопного сустава у пациентов первой группы стала достоверно выше, чем во второй уже на 5-й день от начала курса занятий (табл. 2). Важно отметить, что к концу курса лечебной гимнастики в конечных показателях гониометрии не отмечалось статистически значимых различий. Разница подошвенного и тыльного сгибания между группами составляла 1,5 и 3,5 градуса соответственно. Улучшение подвижности голеностопного сустава повлияло на качество жизни пациентов обеих групп. Если до начала курса реабилитации пациенты оценили 56 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 Таблица 2. Сравнительные результаты гониометрии на различных этапах реабилитации у пациентов исследуемых групп Показатель Этап реабилитации 1 группа 2 группа До занятий 152±7,8 153±9,2 5 день 166±6,2*,# 159±7,8# Подошвенное сгибание, градусы 10 день 171±5,5*,# 163±8,6*,# 15 день 172±5,4* 168±5,9* После занятий 176±4,6* 175±4,4* До занятий 125±12,9 128±11,1 5 день 111±13,2*,# 122±10,9# Тыльное сгибание, градусы 10 день 98,5±7,84*,# 109±9,4*,# 15 день 92,5±6,35* 97,5±6,35* После занятий 87,0±3,50* 90,5±5,99* Примечание: * - статистически значимые различия внутри групп по критерию Вилкоксона, р<0,05 # - статистически значимые межгрупповые различия по критерию Манна-Уитни, р<0,05 свое здоровье (физическое и психическое), как плохое и посредственное, то в конце занятий практически все пациенты говорили о своем здоровье, как о хорошем и очень хорошем (табл. 3). По окончании лечебной гимнастики мужчины обеих групп отмечали увеличение физической активности, указывая на то, что состояние здоровья значительно меньше ограничивает их возможности в перемещении (подняться пешком по лестнице на один или несколько пролетов, пройти пешком расстояние от одного до нескольких кварталов, наклониться, присесть на корточки и т.д.). При повторной оценке ходьбы показатели в группе мужчин, занимающихся на велотренажере, были на статистически значимом уровне выше, чем в группе, занимающихся на механоаппарате (рис. 1). К концу курса реабилитации разница во времени прохождения трехметровой пробы между группами составляла 4 секунды. Кроме того, у части (n=3; 30%) пациентов первой группы до конца курса занятий сохранялась шаркающая походка, прихрамывание при опоре на поврежденную ногу. Таким образом, проведенное исследование показало, что наилучшие результаты лечения могут быть достигнуты только вследствие комплексного воздействия и позволило рекомендовать следующее сочетание работы на велотренажере и механоаппарате в восстановительном периоде реабилитации мужчин с контрактурами голеностопного сустава: 1 неделя: применение механотерапевтического аппарата для улучшения подвижности в голеностопном суставе. 2 неделя: велотренажер 15-20 минут (Режим «В») + механотерапевтический аппарат: 15-20 минут тыльное и подошвенное сгибание + поднимание и опускание гири 3 кг от 15 до 20 раз. Для развития аэробных механизмов энергообеспечения и силовой выносливости мышц. 3 неделя: велотренажер 20-25 минут (Режим «А») + механотерапевтический аппарат 10-15 минут тыльное и подошвенное сгибание + поднимание и опускание гири 6-9 кг от 5 до 10 раз. Для развития анаэробных механизмов энергообеспечения; силовых, скоростных и координационных способностей. Таблица 3. Изменение показателей оценки качества жизни (физический и психический компонент здоровья) у пациентов исследуемых групп на различных этапах реабилитации Показатель Этап реабилитации 1 группа 2 группа SF-36, балл Физический компонент До занятий 25,5±2,38 27,3±3,17 После занятий 49,5±10,27* 50,7±9,63* Психический компонент До занятий 32,3±4,13 27,0±6,85 После занятий 50,6±9,31* 52,4±8,73* Примечание: * - статистически значимые различия внутри групп по критерию Вилкоксона, р<0,05 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 57 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 Рис. 1. Изменение показателей оценки ходьбы у пациентов исследуемых групп на различных этапах реабилитации: * статистически значимые различия внутри групп по критерию Уилкоксона при р<0,05 # статистически значимые различия между группами по критерию Манна-Уитни, р<0,05 Выводы 1. Одним из важнейших компонентов комплексной реабилитации при контрактурах голеностопного сустава является лечебная физическая культура с использованием специальных механотерапевтиче-ских аппаратов и тренажеров. Обе модели эффективны в восстановительном периоде реабилитации. 2. Сравнение двух моделей реабилитации свидетельствует о том, что методика лечебной гимнастики с применением механотерапии позволяет быстрее добиться положительных результатов в увеличении подвижности голеностопного сустава (на 5 день), чем применение велотренажера (на 10 день) (p<0,05). Для восстановления навыков ходьбы и качества жизни оптимальным средством являются велотренажеры, что подтверждается статистически значимыми различиями между группами по показателям оценки ходьбы и психического компонента качества жизни. Следовательно, для восстановления трудоспособности больных после переломов голени в восстановительном периоде требуется комплексный подход, сочетающий различные средства и методы ЛФК.

Об авторах

Анна Николаевна Налобина

ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта»

Email: a.nalobina@mail.ru

Т. А Никитенко

ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта»

Список литературы

Дополнительные файлы