Evaluation of rehabilitation potential of premature children on the basis of international classification of functioning, disability and health

Full Text

Введение В последние годы значительно возросло количество детей, родившихся недоношенными. Это связано с изменениями критериев живорожденности (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1687н от 22.07.2011 г), внедрением методов пролонгирования патологически протекающей беременности и развитием высоких технологий, использующихся при выхаживании новорожденного ребенка. Частота рождения недоношенных детей в России колеблется от 6 до 12% [1]. С экстремально низкой массой тела (<1000 грамм) рождается около 0,13 - 0,48%, с низкой массой тела (от 1500 до 1000 грамм) - 0,2 - 0,3%. Именно эти группы маловесных детей обеспечивают наибольший процент инвалидизации и формируют основную часть структуры перинатальной смертности [2, 3, 4]. В течение первого года жизни, особенно в перинатальном периоде, недоношенный ребенок сталкивается с большим количеством проблем. Прежде всего, это патология дыхательной системы, нейро - сенсорного аппарата (зрения и слуха) и нервной системы, гемо - динамические расстройства (открытый артериальный проток и др.), дефицитарные состояния (анемии, тром - боцитопатии и т.д.), ишемические нефропатии, кардиопатии и др. [1, 3]. На втором году жизни на первый план выходят проблемы, связанные с развитием высших корковых функций и речи. Таким образом, актуальность исследования обеспечивается большой частотой рождения недоношенных детей, высоким уровнем их смертности и инвалидизации, отсутствием единого подхода к наблюдению за развитием, реабилитации и абилитации данной категории пациентов. Использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для детей и подростков (МКФ) и определение реабилитационного потенциала является перспективой, имеющей большое значение для планирования и оценки эффективности реабилитации на первом году жизни ребенка [5, 6, 7]. Реабилитационный потенциал (РП) - показатель, оценивающий реальные возможности восстановления нарушенных функций и учитывающий возможности компенсации дефекта, психологическую готовность пациента к реабилитации, наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний, а также возможность сохранения имеющегося уровня патологии при прогрессирующем течении процесса [8]. Реабилитационный потенциал может оцениваться как высокий, средний, низкий и практически отсутствующий. Данное определение применимо, в первую очередь, к взрослому населению. В педиатрии оценка РП сопряжена с рядом трудностей. Так, на разных этапах реабилитации недоношенного ребенка должны применяться различные методы определения РП - в зависи 2 Организационно - методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 мости от возраста ребенка, показателей нервно - психического развития (с акцентом на сроки становления основных функциональных систем), уровня стабилизации жизненно важных функций (для I и II этапов выхаживания) и задач реабилитации. Оценка РП позволяет определить состав мульти - дисциплинарной команды и ключевого специалиста на текущий момент времени, акцентировать внимание на достижении конкретных целей и, соответственно, повысить эффективность реабилитации. Кроме того, РП обладает прогностической функцией и определяет маршрутизацию пациентов, в частности, перевод с этапа на этап. Цель исследования - разработка критериев оценки реабилитационного потенциала у недоношенных детей при переводе их с первого и/или второго этапа реабилитации на основе Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья. Материал и методы В исследование включено 42 пациента, наблюдавшиеся на базе ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в течение первого года жизни. Все дети после рождения получали лечение в отделениях реанимации и/или патологии новорожденных, специализированных отделениях стационара. После перевода с первого или со второго этапа реабилитации (средний возраст перевода 2,8±1,2 мес.) дети наблюдались амбулаторно рядом специалистов: неврологом, педиатром, офтальмологом, пульмонологом, дефектологом и др. Все дети прошли аудиологический скрининг. При необходимости осуществлялось исследование слуховых вызванных потенциалов. Проводилось полное неврологическое обследование, включающее клиническую оценку неврологического статуса, данные нейросонографии, оценку состояния глазного дна и, при необходимости, данные электроэнцефалографии и компьютерной томографии головного мозга. По показаниям 30 детей (71,4%) получали комплексную реабилитационную терапию (кинезиотерапия, массаж, физиотерапия, психолого - педагогическая коррекция). Неоднократно оценивался психоневрологический профиль развития: изучалось состояние двигательной функции (крупная и мелкая моторика), перцептивных функций (зрительное и слуховое восприятие), функции речи (экспрессивной и импрессивной) и когнитивного развития. Для объективизации полученных результатов вычислялись индексы развития (ИР) для каждой функции, представляющие собой отношение фактического возраста (выраженного в месяцах) к паспортному возрасту конкретного ребенка и средний ИР для совокупности функций (у здоровых детей значения ИР больше или равно единице) [9, 10]. С учетом коррекции паспортного возраста ребенка по сроку его гестации определялась группа развития ребенка [11]. Ряд функций оценивался с помощью известных шкал или с использованием международных классификаций для наиболее часто встречающихся у недоношенных детей нозологий. Полученные данные в дальнейшем становились основой определения количественных значений РП с позиций МКФ. Нейромышечные и связанные с движением функции (мышечная сила) оценивались посредством использования шкалы Комитета медицинских исследований [12]. Функция сохранения веса определялась при помощи центильных таблиц [13]. Оценка состояния сенсорных систем (зрительного и слухового анализатора) основывалась на применении Международной классификации активной ретинопатии недоношенных и классификации степени тугоухости [14, 15]. Для того, что бы оценить функции дыхательной системы была использована классификация бронхолегочной дисплазии (БЛД) [16]. Для количественной оценки структурных нарушений применялись классификации гипокси - чески - ишемических и гипоксически - геморрагических поражений головного мозга [2, 17]. Так же учитывались другие виды нарушений мозгового кровообращения у детей, согласно классификации перинатальных инсультов [17, 18]. Для оценки активности и участия использовались специальные шкалы МКФ, адаптированные для ребенка раннего возраста [19]. Кроме того учитывались такие показатели, как геста - ционный возраст пациентов, длительность пребывания на искусственной вентиляции легких, данные шкалы Апгар на 1 и 5 минуте жизни, наличие патологии беременности и родов, степень тяжести и количество обострений бронхообструктивного синдрома на первом году жизни. Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи программного обеспечения Excel и программы STRINF [20]. Определялась нормальность распределения, рассчитывались средние величины, ошибки средних. Данные в тексте представлены в виде М ± SD (М - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение). За критический уровень значимости принималось р < 0,05. Для выявления связи между параметрами был проведен корреляционный анализ. Рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). При этом положительные значения коэффициента корреляции отражали наличие прямой зависимости, а отрицательные - свидетельствовали о наличии обратной зависимости между исследуемыми параметрами. Результаты и их обсуждение Все дети, находящиеся под наблюдением, имели отягощенный перинатальный анамнез. У 34 (80,9%) пациентов имелась патология беременности и/или родов. Средний гестационный возраст составил 28,7±2,1 недели, вес при рождении - 1266,6±367,4 г., т.е. все дети родились с очень низкой или экстремально низкой массой тела. К первому году жизни 19 пациентов (45,2%) имели инвалидность. Структура инвалидности включила в себя заболевания нервной системы у 10 (23,8%) детей, патологию дыхательной системы у 5 (11,9%) пациентов, у 3 (7,1%) больных патологию органа зрения и у 1 (2,4%) - патологию органа слуха. Таким образом, инвалидизация была связана с различными причинами, что определило необходимость учитывать их при планировании медицинской реабилитации. Для количественной оценки структурных нарушений в неонатальном периоде использовалась классификация церебральной ишемии (ЦИ) и пери - и интравен - трикулярных кровоизлияний (ПИВК) головного мозга. Согласно полученным данным, у недоношенных детей преобладает гипоксически - ишемическое поражение мозга (таблица 1). Кроме того, у 1 пациента (2,3%) было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние, у 1 пациента (2,3%) - венозный ишемический инфаркт правого полушария головного мозга. У пациентов, перенесших ЦИ III степени, ПИВК III - IV степени или инфаркт мозга, выраженный двигательный Организационно - методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 6^5015 Таблица 1. Степени тяжести гипоксически - ишемических и гипоксически - геморрагических поражений головного мозга у детей исследуемой группы Гипоксически - ишемическое поражение мозга Гипоксически геморрагическое поражение мозга Всего Степени тяжести ЦИ Количество пациентов Степени тяжести ПИВК Количество пациентов I 1 (2,3%) I 2 (4,8%) 3 (7,1%) II 16 (38,1%) II 3 (7,1%) 19 (45,2%) III 14 (33,3%) III 3 (7,1%) 17 (40,5%) IV 1 (2,3%) 1 (2,3%) дефицит развивался в 71,4 % наблюдений. При этом у 7 детей (16,7%) перенесенные гипоксически - ишеми - ческие и гипоксически - геморрагические поражения головного мозга привели к формированию перивентри - кулярной лейкомаляции (ПВЛ), у 1 ребенка (2,3%) - к формированию грубых диффузных атрофических изменений вещества мозга, у 3 пациентов (7,1%) наблюдалась постгеморрагическая внутренняя неокклюзионная гидроцефалия. Соответственно, в период от 2 до 6 месяцев жизни у детей клинически определялись выраженные нарушения двигательной функции, развивающиеся за счет формирования центральных парезов. У 9 пациентов (21,4%) был диагностирован тетрапарез, у 2 пациента (4,8%) - тетраплегия, у 3 (7,1%) - гемисиндром. Корреляционный анализ показал статистически значимую взаимосвязь между степенью гипоксического поражения мозга, наличием инвалидности к первому году жизни (r=0,55, р<0,01), средним ИР (r= - 0,56, р<0,01) и группой развития ребенка к первому году жизни (r=0,68, р<0,001). Выраженность пареза, оцененная по шкале Комитета медицинских исследований, так же имела связь с наличием инвалидности (r=0,62, р<0,001), средним ИР (r= - 0,56, р<0,01) и группой развития (r=0,54, р<0,01). Таким образом, чем тяжелее двигательные расстройства и структурные нарушения в головном мозге, тем ниже уровень нервно - психического развития ребенка к году жизни и выше инвали - дизация, что подтверждает возможность использования этих показателей для оценки РП у ребенка первых месяцев жизни. Соответственно, для количественного выражения нарушения структур и нейромышечных и связанных с движением функций рекомендованы следующие параметры оценки РП с позиций МКФ (таблица 2). В неонатальном периоде у 36 (85,7%) пациентов наблюдались дыхательные нарушения, связанные с незрелостью легочной ткани, при этом 35 (83,3%) детей находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Длительность пребывания на ИВЛ в среднем составила 16,8±22,4 суток. У 17 (40,4%) пациентов была диагностирована пневмония. В результате интенсивной терапии респираторного дистресс - синдрома и/или пневмонии у 33 (78,5%) детей в дальнейшем была диагностирована бронхолегочная дисплазия (БЛД) - заболевание, протекающее с поражением бронхиол и паренхимы легких и проявляющееся зависимостью от кислорода, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности. Для оценки степени тяжести дыхательных нарушений использовалась классификация БЛД, принятая Российским респираторным обществом. С этих позиций оценивалась функция дыхания в исследуемой группе пациентов: предложенная классификация хорошо отражает нарушения частоты и глубины дыхания, наличие бронхообструкции. Частота развития БЛД в исследуемой группе представлена в таблице 3. При этом 9 (21,4%) пациентов имели признаки хронической дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции (БОС), и весь первый год жизни полу - Таблица 2. Использование МКФ для оценки тяжести структурного поражения головного мозга и степени пареза с определением реабилитационного потенциала Реабилитационный потенциал Степень нарушений по МКФ Классификация гипоксически - ишемических или гипоксически - геморрагических поражений мозга Степень пареза по шкале Комитета медицинских исследований (баллы) Высокий 5 - 24% ЦИ 1 степени. ПИВК 1 степени 4 - 5 Средний 25 - 49% ЦИ 2 степени. ПИВК 2 степени 3 Низкий 50 - 95% ЦИ 3 степени. ПИВК 3 степени. Перинатальные инсульты с поражением паренхимы мозга, САК. 2 Практически отсутствующий 96 - 100% ПИВК 4 степени 0 - 1 4 Организационно - методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 Таблица 3. Степени тяжести бронхолегочной дисплазии у исследуемой группы пациентов Степени тяжести БЛД Количество пациентов Легкая 6 (14,3%) Среднетяжелая 20 (47,6%) Тяжелая 7 (16,7%) чали ингаляцонные кортикостероиды. У 10 (23,8%) детей наблюдались обострения заболевания в течение года, в 7 (16,7%) случаях неоднократно. Все патологические процессы в организме недоношенного ребенка так ли иначе взаимосвязаны и усиливают друг друга. Хроническая гипоксия при БЛД замедляет физическое развитие ребенка и является, в ряде случаев, причиной развития анемии за счет нарушения выработки эритропоэтина, изменяет двигательную активность (мобильность) пациента и опосредованно может влиять на выраженность неврологического дефицита [21]. Регресс заболевания связан, в первую очередь, с динамикой ростовесовых показателей [16]. Выявлена статистически значимая корреляционная взаимосвязь между количеством обострений БЛД, уровнем двигательной активности (мобильности) ребенка (r=0,47, р<0,05) и группой развития ребенка к 1 году жизни (r=0,48, р<0,05), т.е. тяжелое течение БЛД, и, как следствие, хроническая гипоксия являются одной из причин задержки нервно-психического, в том числе и двигательного развития ребенка. При этом выявлена корреляционная взаимосвязь между массой тела при рождении, степенью тяжести БЛД (r= - 0,49, р<0,05) и степенью ретинопатии недоношенных (r= - 0,48, р<0,05), т.е. у маловесных детей БЛД и ретинопатия развиваются чаще, что опосредованно ухудшает исход к первому году жизни. Соответственно, степень тяжести БЛД и масса тела должны учитываться при определении РП. Для количественного выражения нарушения функций дыхания и функции сохранения веса рекомендованы следующие параметры оценки РП с позиций МКФ по общему определителю с негативной шкалой (таблица 4). Нервно - психическое и моторное развитие ребенка раннего возраста определяется, как реализацией генетической программы, так и потоком афферентной информации, получаемой ребенком [10]. Недоношенность является значимым фактором риска патологии зрительного и слухового анализаторов [3]. Так, у 27 пациентов (64,3%) была диагностирована ретинопатия недоношенных, из них у 16 (59,2%) детей проводилась коагуляция сетчатой оболочки глаза. У 3 пациентов (7,1%) была определена сенсоневральная тугоухость. Согласно Международной классификации активной ретинопатии недоношенных, используемой у исследуемой группы пациентов, выделялось 5 стадий ретинопатии. В зависимости от степени снижения слуха у детей определяли четыре степени тугоухости и глухоту (таблица 5). Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь патологии анализаторных систем с уровнем нервнопсихического развития к первому году жизни. Так, степень ретинопатии имеет статистически значимые корреляционные связи с группой развития (r=0,46, р<0,05), средним ИР (r= - 0,46, р<0,05), а так же с ИР зрительной функции (r= - 0,45, р<0,05), крупной моторики (r= Таблица 4. Использование МКФ для оценки нарушения функции дыхания и функции сохранения веса с определением реабилитационного потенциала Реабилитационный потенциал Степень нарушений по МКФ Степени тяжести БЛД Вес пациента (по центильной таблице) Высокий 5 - 24% Легкая ± 1SD Средний 25 - 49% Среднетяжелая ± 2SD Низкий 50 - 95% Тяжелая > 2SD Практически отсутствующий 96 - 100% - - Таблица 5. Степени тяжести патологии сенсорных систем в исследуемой группе пациентов Степень тяжести ретинопатии Количество пациентов Степень тяжести нарушения слуха Количество пациентов I 6 (14,3%) I - II 5 (11,9%) II - III, задняя агрессивная форма 14 (33,3%) III 1 (2,4%) IV 2 (4,8%) IV 2 (4,8%) V глухота - Организационно - методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 5 Вестник восстановительной медицины № 6^5015 - 0,47, р<0,05) и импрессивной речи (r= - 0,51, р<0,01). МКФ. Данные МКФ в категории «мобильность» имеют Степень тугоухости определяет ИР слуховой функции значимые корреляционные связи со средним ИР (r= - (r= - 0,78, р<0,001), импрессивной (r= - 0,65, р<0,001) и 0,73, р<0,001), группой развития (r=0,44, р<0,01) и экспрессивной речи (r= - 0,69, р<0,001), интеллекта (r= наличием инвалидности к 1 первому году жизни (r=0,59, - 0,49, р<0,01) и, соответственно, средний ИР (r= - 0,53, р<0,01), что отражает значимость определения этой р<0,01) и группу развития (r=0,49, р<0,01) к первому категории для оценки РП. году жизни, что определяет необходимость оценки У детей, родившихся недоношенными, впервые состояния сенсорных систем при расчете РП. была проведена комплексная оценка РП с позиций Для количественного выражения нарушения сен - МКФ (таблица 7). сорных функций рекомендованы следующие параме - У 13 (30,9%) пациентов был определен высокий РП (от тры оценки РП с позиций МКФ (таблица 6). 22 до 28 баллов), у 28 (66,7 %) - средний РП (от 15 до 21 Двигательная активность (мобильность) ребенка балла), у 1 (2,4%) - низкий РП (от 8 до 14 баллов). Паци является одним из показателей активности и участия по ентов с практически отсутствующим РП не выявлено. Таблица 6. Использование МКФ для оценки нарушения функции сенсорных систем с определением реабилитационного потенциала Реабилитационный потенциал Степень нарушений по МКФ Функция зрения (стадии ретинопатии, коагуляция сетчатки) Функция слуха (степень тяжести нарушения слуха) Высокий 5 - 24% 1 - 2 стадия 1 степень Средний 25 - 49% 3 стадия 2 степень Низкий 50 - 95% 3 стадия и неоднократная коагуляция сетчатки. 4 стадия 3 - 4 степень Практически отсутствующий 96 - 100% 5 стадия глухота Таблица 7. Комплексная оценка реабилитационного потенциала с позиций МКФ у недоношенных детей Исследуемые параметры Структуры Функции, активность и участие организма й ы н н о и ц ал И б ен а те ео Рп Присваиваемый балл Сенсорные функции и боль Нейро - мышечные, скелетные и связанные с движением функции Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма Функции дыхания Мобильность (%) Степень нарушений по МКФ Зрение (степени ретинопа тии) Слух (сте пени тугоу хости) Мышечная сила (балл) Сохранение веса (данные цен - тильных таблиц) БЛД (степени) Сумма баллов Норма 5 - - 0 5 средний - 0 - 4 29 - 35 0 - 4% Высокий 4 ЦИ 1 ст., ПИВК, 1 ст. 1 - 2 ст. 1 ст. 4 ±1SD легкая 5 - 24 22 - 28 5 - 24% Средний 3 ЦИ 2 ст., ПИВК, 2 ст. 3 ст. 2 ст. 3 ±2SD средне - тяже лая 25 - 49 15 - 21 25 - 49% Низкий 2 ЦИ 3 ст., ПИВК, 3 ст.; инфаркт ткани мозга, САК 3 ст. и неоднократная коагуляция сетчатки, 4 ст 3 - 4 ст. 1 - 2 >2SD тяжелая 50 - 95 8 - 14 50 - 95% Практически отсутствующий 1 ПИВК, 4 ст. 5 ст. глухота 0 Кислородо зависимость 96 - 100 <7 96 - 100% 6 Организационно - методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 При этом у детей, имевших инвалидность к первому году жизни средний РП составлял 21,7±3,1; у остальных детей - 26,1±3,1 (р<0,01). У этих групп были выявлены статистически значимые различия по параметрам мышечной силы (р<0,001), функций дыхания (р<0,05) и уровню двигательной активности (р<0,001) в структуре РП. Для проверки качества предлагаемого способа оценки РП был проведен корреляционный анализ, который выявил статистически значимые связи по целому ряду параметров (таблица 8). Как следует из таблицы 8, уровень РП имеет статистически значимые коэффициенты корреляции не только с составляющими его параметрами, но и с параметрами, описывающими нервно - психическое развитие и инвалидизацию ребенка к первому году жизни. При этом, чем выше РП, тем выше ИР отдельных функций, средний ИР и меньше выход на первичную инвалидность. Выводы 1. Клинико - инструментальные данные, отражающие нарушения структур, функций, активности и участия с позиций МКФ целесообразно использовать для оценки реабилитационного потенциала у недоношенного ребенка при его переводе с первого и/или второго этапа реабилитации. 2. Реабилитационный потенциал имеет значимую прогностическую функцию и может помочь в определении состава мультидисциплинарной команды и формировании ближайших краткосрочных целей реабилитации у недоношенного ребенка. Таблица 8. Статистически значимые корреляционные связи уровня реабилитационного потенциала с исследуемым рядом параметро

About the authors

D. L Nefedeva

«Kazan State Medical Academy»

Email: DLNefedeva@mail.ru
Kazan, Russia

R. A Bodrova

«Kazan State Medical Academy»

Email: Rezeda.Bodrova@tatar.ru
Kazan, Russia

References

Supplementary files