Non-drug technologies of medical rehabilitation of children with perinatal pathology

Full Text

Введение В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа детей с патологией нервной системы. По данным ВОЗ, до 10% детей страдают нервно - психическими заболеваниями, 80% из которых имеют перинатальное происхождение. Поражения головного мозга у новорожденных и их последствия представляют собой одну из насущных проблем современной педиатрии. У доношенных новорожденных они наблюдаются в 15 - 30% случаев, а у недоношенных, включая детей с экстремально низкой массой тела - 40 - 60%. До 70% детской инвалидности и нарушенной социальной адаптации детей и подростков связаны с поражением нервной системы в перинатальный период [1]. Клиническая картина перинатального поражения центральной нервной системы характеризуется расстройством мозгового кровообращения. Неврологические нарушения при этом многообразны, особенно неблагоприятным является гипертензи - онно - гидроцефальный синдром, проявляющийся повышенной возбудимостью ребенка, расширением ликворопроводящей системы, нарастанием окружности головы. Довольно частым нарушением перинатального поражения головного мозга являются изменения мышечного тонуса (гипотония, гипертония). На фоне морфометрических изменений в головном мозге формируются многочисленные функциональные и метаболические нарушения. Ранняя реабилитация детей первого года жизни с перинатальной энцефалопатией особенно важна для дальнейшего гармоничного развития ребенка. 40% перинатальной церебральной патологии может считаться условно инвалидизирующими состояниями, при своевременной и правильной реабилитации может быть частично или полностью восстановлена [2 - 5]. Тяжелыми последствиями перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы являются гидроцефалия, детский церебральный паралич, эпилепсия, которые приводят к детской инвалидности. Проблемы ранней реабилитации детей приобретают особую актуальность в связи с возможностью осложнений, ранней детской инвали - дизацией [6]. В настоящее время разрабатываются основные методологические принципы этапной реабилитации новорожденных с определением задач для каждого этапа, прежде всего для детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы Важным и принципиальным аспектом медицинской реабилитации новорожденных является минимизация лекарственных средств, что связано с незрелостью ферментных систем, развитием нежелательных побочных эффектов. В связи с этим в реабилитации таких детей ведущая роль отводится немедикаментозным методам воздействия [7, 8]. Сегодня обоснован алгоритм немедикаментозной терапии, которая является приоритетной на II и III этапах медицинской реабилитации детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы. К числу важных задач медицинской реабилитации у детей относится улучшение кровоснабжения и обменных процессов в мозговой ткани, улучшение нервномышечной проводимости, нормализация центральной и периферической регуляции мышечного тонуса. Медицинская реабилитация детей с перинатальной энцефалопатией базируется на следующих принципах: раннее начало коррекции, индивидуализация лечебно - реабилитационных воздействий; учет характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка; комплексное использование различных средств реабилитации, этапность, преемственность при проведении реабилитации; тесное взаимодействие медиков с семьей больного ребенка на всех этапах лечения и реабилитации [7]. За последние годы научно обоснован широкий спектр немедикаментозных технологий медицинской реабилитации детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы. Установлено, что раннее включение в комплексную реабилитацию таких больных физических факторов, позволяет снизить объем медикаментозного лечения. 22 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 Одним из приоритетных направлений современной физиотерапии в неонатологии является дальнейшее развитие физиофармакотерапевтических воздействий, позволяющих вводить препараты нетравматичными для новорожденного способами, учитывая сниженные функциональные резервы новорожденных. К числу важных задач медицинской реабилитации у детей относится улучшение кровоснабжения и обменных процессов в мозговой ткани, нервно - мышечной проводимости, нормализация центральной и периферической регуляции мышечного тонуса [9]. К числу технологий физиотерапии, улучшающих кровоснабжение и обменные процессы в мозговой ткани, относится, прежде всего, гальванизация и лекарственный электрофорез сосудистых препаратов (растворы никотиновой кислоты, эуфиллина), спазмолитических средств (раствор дибазола), амплипульстерапия, переменное магнитное поле. Для повышения нервно - мышечной проводимости проводят лекарственный электрофорез антихолинэ - стеразных препаратов, спазмолитических средств, синусоидальные модулированные токи. С целью улучшения центральной и периферической регуляции мышечного тонуса показан лекарственный электрофорез растворов магния, эуфил - лина, никотиновой кислоты, новокаина, кальция), парафиновые аппликации, синусоидальные модулированные токи, минеральные, лекарственные ванны. Продолжается поиск адекватных и щадящих технологий физиотерапии с минимизацией энергетической нагрузки на детский организм. В настоящее время научно обоснованы и предложены для включения в комплекс медицинской реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС инновационные технологи: структурно - резонансная терапия, поляризованный свет. Доказана эффективность нового физического фактора в лечении детей с перинатальной патологией структурно - резонансной терапии, основанной на использовании электрических колебаний низкой интенсивности, соответствующих частотам биологических ритмов организма человека. Терапевтические эффекты структурно - резонансной терапии характеризуются уменьшением нервно - рефлекторной возбудимости, снижением исходно повышенного тонуса, нормализацией сна и ускорением темпов моторного и предречевого развития [10, 11]. В настоящее время в неонатологическую практику широко внедрен новый щадящий метод светолечения - поляризованный свет. Поляризованный свет - полихроматическое некогерентное излучение низкой интенсивности, состоящее из видимого, инфракрасного спектра солнечного света. Поляризованный свет обладает проникающей способность в кожу, подкожные сосуды и нервные структуры, достигает густой сети поверхностных микрососудов и может прямо действовать на кровь. Физиологические эффекты поляризованного света заключаются в улучшении кровообращения (микроциркуляции), противовоспалительном эффект, повышении естественной резистентности и модуляции иммунных процессов, стимуляции пролиферативных (репаративных) процессов, улучшении процессов обмена веществ, анальгетиче - ском эффекте. К числу преимуществ полихроматического поляризованного света относится возможность применения с первых дней жизни ребенка, отсутствие побочных эффектов, безопасность, отсутствие контакта с поврежденной поверхностью [12, 13]. Получены доказательства эффективного применения светотерапии с использованием синего цветофильтра в комплексной реабилитации новорожденных с перинатальным поражением ЦНС. Эффективность была подтверждена положительной динамикой неврологического статуса; данными цитохимического исследования активности клеточных ферментов лимфоцитов [14, 15]. Важное значение в реабилитации детей с перинатальной патологией имеет кинезотерапия: лечебный массаж, лечебная гимнастика, лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т. д.), терапия по Войту; фитбол - гимнастика, метод тонкого пальцевого тренинга, упражнения в воде; сухая иммерсия (имитация невесомости); использование кроватки «Сатурн» (эффект невесомости и вибромассаж); «сухой бассейн» и другие [16]. В комплексе реабилитационных мероприятий детей с перинатальной патологией активно используется различные виды массажа. Общий массаж оказывает положительное регуляторное влияние на деятельность всех физиологических систем организма, посредством рефлекторного воздействия на центральную нервную систему, улучшает трофику и кровообращение в коже, подкожно - жировой клетчатке и мышцах, укрепляет костно - мышечный каркас, обеспечивая стабильную вертикализацию и адекватную работу внутренних органов. В зависимости от применяемой техники и приемов может оказывать как тонизирующее, так и расслабляющее действие [17, 18]. Для активизации «врожденных сохраненных образцов движения» и скоординирования их с мускулатурой туловища и конечностей в последние годы в медицинскую реабилитацию широко внедряется метод Войта (рефлексолокомоция). Метод Войта является достаточно простым и эффективным методом воздействия на основные точки мышечного аппарата ребенка, с помощью которого возможно формирование адекватных мышечных поз. Длительность и периодичность курсов зависят от освоения ребёнком и родителями нового рефлекторного движения. Путем многочисленных повторений провоцированных движений нервная система ребенка запоминает правильную двигательную модель из репертуара рефлекторной локомоции и повторяет ее в спонтанной моторике [19]. Важным является метод тонкого пальцевого тренинга (тактильный стимулирующий массаж кистей и пальцев рук), который показан, прежде всего, недоношенным, детям с гипоксическим поражениям центральной нервной системы, синдромом угнетения. Особая ценность этой методики заключается в том, что ее можно применять у крайне маловесных детей первых недель жизни, которым противопоказаны другие методы физической реабилитации. Клиническая эффективность тонкого пальцевого тренинга способствует развитию первых эмоциональных реакций, снижает флексорный гипертонус в кисти, способствует более частому раскрытию ладоней и выведению большого пальца, положительно влияет на динамику развития тонкой моторики и речи [8]. Установлено, что фитболы обладают комплексом полезных воздействий на организм ребенка. Упражнения по фитболу проводятся с использованием Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 23 Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 мячей разных размеров, степени эластичности, вида поверхности (гладкая, шершавая). Данная модификация мяча обеспечивает его большую поверхность соприкосновения с телом малыша, что выступает дополнительным тактильным раздражителем и гармонично распределяет информацию, поступающую по всем анализаторам (двигательному, вестибулярному, зрительному, кожному). Это стимулирует формирование двигательных навыков, позволяет нормализовать измененный мышечный тонус, преимущественно переводя гипотонию в нормотонию [20]. При синдромах мышечного гипертонуса, гипервозбудимости, угнетения широко применяется сухая иммерсия. Метод сухой иммерсии, применяющийся в космической медицине для моделирования условий невесомости, сохраняет положительное воздействие водной среды на организм, но исключает непосредственный контакт ребенка с водой. В процессе проведения процедур отмечается положительная динамика неврологической симптоматики, стабилизируются гемодинамические показатели [7]. Современным немедикаментозным методом медицинской реабилитации детей с ПЭП является применение кроватки «Сатурн», что позволяет сочетать эффект моделирования невесомости с мягким поверхностным вибрационным массажем. Суть метода заключается в том, что в ванночке, наполненной стеклянными микрошариками с гидрофобным покрытием, при подаче подогретого воздуха происходит флюидитация наполнителя (эффект плавучести), при которой образующиеся микропузырьки оказывают мягкое равномерное механическое воздействие на организм. Установлено, что включение в комплекс медицинской реабилитации кроватки «Сатурн», оказывает седативное и миорелаксирующее действие, мягкую стимуляцию спонтанной двигательной активности, улучшение микроциркуляции, трофики тканей, восстановление адекватной, безусловно - рефлекторной, и условно - релекторной деятельности [19]. Одним из эффективных методов физической реабилитации является занятие в «сухом бассейне», что способствует физическому и эмоциональному развитию малыша, развивает равновесие и ориентацию в пространстве, укрепляет опорно - двигательный аппарат, оказывает массажный и расслабляющий эффект. Многочисленными наблюдениями доказано, что плавание ребенка в бассейне с обязательным нырянием оказывает положительный эффект у детей с перинатальной патологией. Во время ныряния в толщу воды организм испытывает бароэффект - мягкое, равномерное давление на все органы и ткани. Расправляются сжатые в кулачки кисти рук, спазмированные мышцы и связки тела. Толща воды восстанавливает по всем направлениям внутричерепное давление, осуществляет баромассаж грудной клетки, выравнивая внутригрудное давление. После выныривания ребенок получает полноценный, грамотный вдох, что особенно важно для малышей, родившихся с помощью кесарева сечения, имевших гипоксию [19]. Музыкотерапия относится к комплексным средствам эмоционального и психосенсорного воздействия на ребенка. Установлены эффекты музыкоте - рапии: регулятивный (заключающийся в воздействии на эмоциональный статус и через него на различные функциональные системы пациента), коммуникативный и реадаптационный. При синдроме угнетения ЦНС применяется «активирующая» программа (песни, исполняемые в умеренно быстром темпе с четким маршевым ритмом), при синдроме повышенной нервнорефлекторной возбудимости - «успокоительная» программа (пение лирических, колыбельных песен) [16]. За последние годы более широко стала внедряться в неврологическую практику при перинатальном поражении центральной нервной системы гомеопатия. Целью гомеопатии является воздействие на процессы саморегуляции с помощью лекарств, подобранных индивидуально, с учетом реакции больного. Вне зависимости от синдрома используется препарат «Траумель С», улучшающий мозговое кровообращение, оказывающий венотонизирующее, противовоспалительное, иммуностимулирующее, репаративное, гемостатическое действие При синдроме внутричерепной гипертензии и синдроме повышенной нервнорефлекторной возбудимости рекомендованы вазоактивные препараты: при преобладании нарушений венозного оттока - «Эскулез композитум» (капли), при преобладании спазма артерий - «Траумель», «Плацента композитум». В комплексе реабилитационных мероприятий детей с перинатальной патологией используется ароматерапия: эфирные масла имбиря, ромашки, герани, лаванды, аниса. При синдроме повышенной возбудимости у детей с нарушениями мозгового кровообращения и перинатальной энцефалопатией показано применение ароматерапии с использованием содержащего анис эфирного масла. Отмечен седативный эффект у подавляющего большинства наблюдаемых новорожденных детей с одновременным нарастанием активности дегидрогеназ лимфо - циов. Ароматизация вдыхаемого воздуха парами анисового масла достигается путем помещения в кроватку полоски фильтровальной бумаги, на которую непосредственно перед процедурой наносят по 1 капле эфирного масла аниса на расстоянии около 30 - 40 см от лица ребенка, 3 - 5 минут до 5 раз в день, в течение недели [21]. Важным разделом реабилитации детей с перинатальной патологией является психолого - педагогиче - ская коррекция, включающая коррекционную педагогику; психотерапевтическую коррекцию в диаде «мать - дитя» (контакт «кожа - к - коже», «кенгуру»), семью больного ребенка. Заключение Таким образом, немедикаментозные технологии широко внедряются в программу медицинской реабилитации детей с перинатальной патологией, позволяют снизить медикаментозную нагрузку, повысить в целом эффективность лечения. 24

About the authors

M. A Khan

«Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine»

Moscow, Russia

L. V Kuyantseva

«Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine»

Email: 6057016@mail.ru
Moscow, Russia

E. V Novikova

«Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine»

Moscow, Russia

References

Supplementary files