Medical rehabilitation of children with syndromes myelodysplastic

Full Text

Введение Спинальный дизрафизм - группа врожденных аномалий развития позвоночника и спинного мозга, характеризующаяся расщеплением позвоночника. Среди пороков развития позвоночника и спинного мозга встречается spina bifi da occulta, спинномозговые грыжи, рахишизис, сирингомиелия, дисплазия или агенезия каудальных отделов позвоночника, диасте - матомиелия, липома, липофиброма, липогемангиома, субдуральные и арахноидальные кисты, межкорешко - вые спайки, остеофиты). Менингоцеле и менингомие - лоцеле - самые частые варианты спинального дисра - физма. По данным ВОЗ со спинномозговыми грыжами в среднем рождается 4 - 5 детей на 10 000 новорожденных. Распространенность врожденных пороков в России в настоящее время колеблется от 3 до 15 %. Среди поражений центральной нервной системы аномалии, связанные с пороками развития спинного мозга составляют 18,5% от всей патологии нервной системы. Наиболее часто они наблюдаются в крестцовом и поясничном отделах позвоночника. Течение и прогноз миелоди - сплазии зависят от ряда причин и в первую очередь от выраженности клинических проявлений заболеваний, которые определяются уровнем и глубиной поражения спинного мозга, а также от структуры и сочетания дефектов [1 - 3]. Характерными клиническими признаками миело - дисплазии являются разнообразные денервационные изменения со стороны нижних конечностей, ортопедические изменения, тазовые нарушения (недержание мочи и кала) и трофические нарушения. Хирургическое лечение является важной составляющей частью детей со спинальным дизрафизмом, но успех оперативных вмешательств во многом зависит от проведения дальнейших реабилитационных мероприятий. В настоящее время ГАУЗ «Московский научнопрактический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы совместно с кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» разрабатывает систему этапной медицинской помощи по медицинской реабилитации детей со спинальным дизрафизмом, обосновывает технологии восстановительного лечения дифференцированно для различных этапов медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация детей со спинальным дизрафизмом после хирургических операций строится сегодня на принципах раннего начала, соблюдения этапности и непрерывности с разработкой индивидуальных программ реабилитации, включающих комплекс технологий медицинской реабилитации. Медицинская реабилитация включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов и осуществляется в медицинских организациях специалистами с высшим и средним медицинским образованием, имеющими соответствующую профессиональную подготовку, и иными специалистами [4]. Реабилитационные мероприятия в рамках медицинской реабилитации реализуются при взаимодействии мультидисциплинарной бригады специалистов: нейрохирурга, невролога, уролога, травматолога - ортопеда,педиатра, врача по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре, врача - физиотерапевта, медицинского психолога, врача - 32 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 рефлексотерапевта, врача мануальной терапии, логопеда, психолога и др [5, 6]. Первый этап медицинской реабилитации проводится в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии, специализированных нейрохирургических, нейроурологических отделениях, направлен на стабилизацию основных жизнеобеспечивающих функций, предупреждение осложнений профилактика застойных явлений, связанных с вынужденным положением ребенка (пневмония, пролежни и др.) раннее восстановление нарушенных функций. Большое внимание уделяется на первом этапе восстановлению функции нижних мочевых путей. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря наблюдаются у большинства детей со спинальными дизра - фиями, не редко приводят к прогрессированию инфекционных и обструктивных осложнений, в последующем к хронической почечной недостаточности. Зачастую именно нарушения мочеиспускания определяют степень адаптации больного, тяжесть заболевания, а также его прогноз. Поэтому уже на первом этапе медицинской реабилитации большое внимание уделяется восстановлению уродинамики. Наиболее распространенные формы нейрогенного мочевого пузыря у детей с миелодисплазией: ареф - лекторный мочевой пузырь с детрузорной гиперактивность, арефлекторный адаптированный мочевой пузырь, неадаптированный «спастичный» мочевой пузырь [7 - 9]. При арефлекторном мочевом пузыре большое внимание уделяется переводу мочевого пузыря в режим «наполнение - опорожнение», для этого используют периодическую катетеризацию. Для восстановления эвакуаторной функции мочевого пузыря у этой группы детей в медицинскую реабилитацию включают накожную электростимуляцию различными видами импульсных токов, ректальная стимуляция [10, 11]. Сегодня доказана эффективность высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии у детей с арефлектор - ным мочевым пузырем. Метод обладает более выраженным стимулирующим действием на гладкие мыщцы внутренних органов. Под влиянием высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии у детей с арефлекторным мочевым пузырем выявлено достоверное снижение процента остаточной мочи, урежение эпизодов прерывистого мочеиспускания, восстановление эффективного объема мочевого пузыря. У детей с неадаптированным «спастичным» мочевым пузырем большое внимание уделяется восстановлению резервуарной функции мочевого пузыря. С этой целью используют такие методы физиотерапии, как магнитотерапия, токи надтональной частоты, лекар - ственнй электрофорез атропина, магния, эуфиллина, ацетилсалициловой кислоты [7 - 9]. У этой группы детей сегодня более широко применяется метод биологической обратной связи. С помощью специального оборудования и программного обеспечения пациент получает возможность видеть и/или слышать свои физиологические свойства, такие как электрическая активность мышц, головного мозга. Это создает условия для терапевтического восстановления, нормализации этих физиологических реакций путем переобучения. Тренировка мышц анального, уретрального сфинктеров с помощью специальных датчиков позволяет предотвращать повышение внутрибрюшного давления, что благоприятно сказывается на внутрипу зырном давлении у детей с неадаптированным «спа - стичным» мочевым пузырем [8, 12, 13]. Второй этап медицинской реабилитации проводится в реабилитационных центрах и отделениях медицинской реабилитации. Задачи медицинской реабилитации на 2 этапе направлены на дальнейшее восстановление уродинамики. При необходимости в программу реабилитации включают технологии медицинской реабилитации направленные на купирование и профилактику инфекционных осложнений со стороны мочевыводящих путей и восстановление функции почек [14, 19, 20]. Большое внимание уделяется восстановлению двигательных нарушений и ортопедической коррекции. При коррекции двигательных нарушениях назначают методы физиотерапии направлены на нормализацию мышечного тонуса, улучшение нервно-мышечной проводимости у детей со спинальным дизрафизмом. С этой целью применяется электрофорез сосудистых и спазмолитических, антихолинэстеразных препаратов, витаминов, микроэлементов продольно на позвоночник, на конечности, интерференционные токи, биоуправляемая электронейростимуляция, лазерное излучение паравертебрально, на нижние конечности [15, 16]. С целью повышения эффективности реабилитации детей со спинальным дизрафизмом методы физиотерапии применяются в комплексе с лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц тазового дна, передней брюшной стенки, нижних конечностей, предупреждение мышечной атрофии, а также улучшение функции сердечно - сосудистой и дыхательной систем. Наряду с традиционными упражнениями на развитие гибкости, силы мышц, в последние годы шире используют такие современные технологии медицинской реабилитации, как PNF, Войта, Баланс, проводят лечебную гимнастику с элиминированной гравитацией, занятия на тренажерах [8, 17]. Характер лечебной гимнастики больных со спинальным дизрафизмом определяется степенью повреждения спинного мозга, характером развившихся дистрофических и компенсаторных реакций в тканях и органах пациента. Важной составляющей реабилитационного процесса является ортезирование нижних конечностей при вялом нижнем парапарезе, позволяющее не только обеспечить опороспособность нижних конечностей, но и ребенку с минимально сохранной двигательной функцией мышц ног выполнять шаговые движения. Сегодня ортезирование проводится в специализированных центрах. Третий (амбулаторно - поликлинический) этап реабилитации является одним из ведущих и наиболее продолжительных этапов восстановительного лечения, где увеличивается применение физических факторов тренирующего характера является третий этап медицинской реабилитации. На этом этапе большое внимание уделяется не только максимальному восстановлению нарушенных функций, но и лечению сопутствующей патологии, оздоровлению и повышению защитных сил и качества жизни ребенка. На этом этапе у детей со спинальным дизрафизмом широко используют оздоровительные технологии: аро - матерапия, фитотерапия, биоуправляемая аэроионотерапия, нормобарическая гипокситерапия, галотерапия, бальнеотерапия, гидротерапия [4, 18]. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 33 .Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 Одним из эффективных методов реабилитации детей со спинальным дизрафизмом является теплолечение (озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации). Лечебный эффект теплолечения связан с термическим, механическим (компрессионным) и химическим действием на организм ребенка. Химическое действие теплолечения обусловлено содержанием, главным образом в лечебных грязях и озокерите, минеральных солей, газов, микроэлементов, органических и биологически активных веществ, часть из которых может проникать через неповрежденную кожу. Это способствует репаративной регенерации, рассасыванию воспалительных инфильтратов, стимуляции защитных сил организма. В последние годы появилась возможность использования пакетированной лечебной грязи и ее препаратов (экстракт лечебной грязи с рапой, масляные растворы лечебной грязи, ректальные суппозитории) как в условиях санатория так и во вне курортных условиях. У детей со спинальным дизрафизмом наиболее показаны аппликации лечебной грязи, фонофорезы экстракта лечебной грязи на область мочевого пузыря, область позвоночника, нижних конечностей [8, 18]. Заключение Таким образом, в настоящее время разрабатывается система этапной медицинской реабилитации, обосновываются технологии медицинской реабилитации для каждого этапа медицинской реабилитации, применение которых с раннего возраста у детей с врожденной патологией спинного мозга позволяет оказать воздействие на различные патогенетические звенья заболевания и значительно повысить качество их жизни.

About the authors

E. V Novikova

«Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine»

Email: 6057016@mail.ru
Moscow, Russia

O. F Popova

«Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine»

Moscow, Russia

S. N Nikolaev

«Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov»

Moscow, Russia

E. R Fanaskova

«Children’s City Clinical Hospital № 13 named after N.F. Filatov»

Email: efanaskova@jmail.ru
Moscow, Russia

O. V Trunova

«Moscow Regional Research Clinical Institute. M.F. Vladimir»

Moscow, Russia

References

Supplementary files