Effectiveness of dynamic electrical stimulation in complex treatment in acute period of ischemic stroke

Full Text

Введение Ишемический инсульт продолжает оставаться актуальной медико-социальной проблемой, так как к труду возвращаются не более 10-12% больных, а 25% остаются глубокими инвалидами пожизненно [1]. Осложняющими факторами в течении острого периода инсульта, существенно влияющими на восстановление нарушенных функций являются гемоциркуляторные расстройства,воспалительные явления и нарушения системного гемостаза [2]. Адекватная ранняя нейрореабилитация улучшает течение острого периода ишемического инсульта, способствует уменьшения выраженности силовых парезов, и как следствие улучшение адаптации больных к последствиям заболевания, уменьшению выраженности парезов кло и повышению качества их жизни [3]. Работами Г.Е. Багель (2008) показано влияние импульсных токов низкой частоты на снижение возбудимости рецепторного аппарата, оптимизацию микро-циркуляторных процессов, противовоспалительный и спазмолитический эффекты [4]. Современным методом электроимпульсной терапии является динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), включающая применение микротоков с постоянно изменяющейся амплитудой и длительностью импульса, задаваемых блоком биологической обратной связи [5]. Экспериментальные и клинические исследования позволяют говорить, что в основе ДЭНС лежат многоуровневые рефлекторные и нейрохимические реакции, запускающие каскад регуляторных и адаптационных систем организма [6]. Вместе с тем, в доступной литературе отсутствуют данные о модифицирующем влиянии ДЭНС терапии на механизмы восстановления утраченной двигательной функции, маркеры эндотелиальной дисфункции и воспаления, состояние гемаста-зиологических реакций, что определило цель и задачи настоящего исследования. Цель работы: изучить влияние динамической электронейростимуляции на клинико-функциональный симптомокомплекс, маркеры воспаления и гемо-стазиологические показатели больных в остром периоде ишемического инсульта Материалы и методы Обследовано 96 больных в остром периоде ишемического инсульта с двигательными расстройствами в виде умеренного и глубокого гемипарезов, проходивших лечение в отделении неврологии ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» г. Новосибирска. В числе осмотренных мужчин оказалось 57,3% (55 чел.) и женщин - 42,7% (41 чел.), возраст пациентов варьировал от 55 до 70 лет (средний возраст 65,3±4,8 лет). В группу контроля вошли 30 мужчин и женщин, рандомизированных по возрасту. Признаки пареза верхней конечности в 3 балла выявлялись у 45,8% осмотренных, в 2 балла - у 54,2%. Изменения чувствительности пораженной части тела по типу гемигипестезии и гемигиперестезии выявлялось у 55,2% и 8,3% больных соответственно. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Форма добровольного информированного согласия была рассмотрена и одобрена на заседании локального этического комитета. Базовый стандартный лечебный комплекс, рассчитанный на 21 день, включал ежедневно: цитофлавин 10 мл в/в капельно, церебролизин 20 мл в/в капельно, кардиомагнил - 75 мг, гипотензивные препараты (диуретики, ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы) и метаболиты (витамины В1 и В6), под контролем мультидисциплинарной бригады, состоящей из невролога, кардиолога, физиотерепавта, окулиста, афазиолога, психиолога, диетолога, реаниматолога, врача ЛФК. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 21 Вестник восстановительной медицины № 2•2016 Обследование включало осмотр невролога, кардиолога, общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, биохимическое исследование показателей липидного спектра, углеводного и белкового обменов. Неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с, оценкой функций черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, оценкой мозжечковых функций и функций тазовых органов. Обьем движений в суставах пораженных конечностей оценивался методом гониометрии, мышечная сила -с помощью кистевого динамометра ДК-25. Использовалась шестибальная шкала оценки мышечной силы (по L. McPeak,1996; М. Veis, 1986), позволяющая оценить соотношение объема движений, мышечной силы и степени пареза (легкий, умеренный, выраженный, грубый паралич). Степень выраженности нарушений жизнедеятельности проводилось с помощью шкалы Barthel (1965), Renkin (1988), Rivermid (1992). Лабораторные методы исследования включали определение еNOS- синтазы, эндотелина-1, воспалительных растворимых молекул адгезии (sVСАМ-1, sPECAM-1), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в сыворотке крови методом иммуноферментной фотометрии; определение воспалительных цитокинов ФНО-а, IL-1 ß, ИЛ-2, ИЛ-6 в сыворотке крови элек-трохемилюминесцентным методом; исследование показателей системного гемостаза фотоэлектроколо-риметрическим методов. Методом случайной выборки больные были разделены на три группы: 1-я (основная), включавшая 36 человек, кроме базового лечения получала курс динамической электронейростимуляции от аппарата йиайЭНС-ПКМ; во 2-й, состоящей из 30 человек (сравнения-1) проводилось базисное лечение в сочетании с имитацией электролечения от плацебо-аппарата. Пациенты 3-й группы (сравнения-2) - 30 человек, получали только стандартное лечение. Организация и проведение работы соответствовало требованиям двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Процедуры ДЭНС-терапии проводились, согласно методических рекомендаций разработчиков прибора, во все время нахождения больного в стационаре (21 день) и включали воздействие на зону пораженной верхней конечности, частота тока 140 Гц, ежедневно, по 15 минут. Кроме этого, выносной аппликатор накладывался на шейно-воротниковую зону (затылочные бугры, проекция II шейного позвонка), при частоте посылок тока 70 Гц, 10 минут; область лба с частотой 20 Гц, мощность 5 единиц на 5 минут и пояснично-крестцовую зону (паравертебрально, справа и слева, на уровне XII ребер) ДЭНАС-аппликатор с частота 60 Гц, мощностью 5 единиц, время - по 10 мин с каждой стороны. Результаты Согласно результатов шестибальной шкалы оценки мышечной силы, в динамике лечения было установлено следующее (таблица 1): у больных в 1-й группе выявлялось достоверное улучшение к седьмой процедуре - в 1,25 раза (p=0,036), а к завершению периода наблюдения- в 1,3 раза, (p=0,025). В группах сравнения изменения имели меньшую выраженность, а значимое улучшение было зафиксировано только к 12-й процедуре. По завершении лечебного курса у всех пациентов отмечалось увеличение степени и коэффициента восстановления функции сустава, при этом результаты статистически значимо отличались в пользу группы оптимизированного ДЭНС лечения (рисунок). Так, показатели степени восстановления функции сустава в 1-й группе составили 82,7%, тогда как во 2-й - только 71,3%, а в 3-й - 74,8%. Оценка выраженности нарушения жизнедеятельности больных, согласно шкалы Бартела, Рэнкина, Ривер-мид, по завершении трехнедельного курса лечения указывала на различия в сравниваемых группах пациентов (таблица 2). Так, у больных в 1-й группе отмечалось самые значимые результаты: улучшение жизнедеятельности больного согласно шкале Ривермид в 1,4 раза (p=0,028), шкале Рэнкина - в 1,2 раза (p=0,045) и шкалы Бартела -в 1,3 раза (p=0,038). В группах сравнения изменения носили менее выраженный характер: по шкале Ривермид динамика показателей составила в 1,2 раза, Рэнкина - 1,15 раз, Бартела - 1,1 раза (p<0,05). ■ Ряд 1; норма; 100 «Ряд 1; 1-я z Ряд 1; 2-я Ряд 1; 3-я Рис. Показатели степени восстановления объема функции сустава к завершению периода наблюдения. Примечание: * - критерий достоверности различий с нормативными показателями, p < 0,05ю. Таблица 1. Показатели изменения мышечной силы у больных по шестибальной системе на фоне лечения (в баллах). группа исходно 3-я процедура 7-я процедура 12-я процедура 21-я процедура 1-я(n=36) 2,4±0,3 2,4±0,4 3,0±0,3* 3,0±0,2* 3,2±0,4* 2-я (n=30) 2,5±0,5 2,5±0,3 2,6±0,3 2,8±0,3* 3,1±0,3* 3-я (n=30) 2,5±0,4 2,5±0,4 2,7 ±0,5 3,0 ±0,5* 3,1±0,4* Примечание: * - критерий достоверности различий с исходными значениями, р<0,05. 22 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2•2016 Таблица 2. Показатели уровней жизнедеятельности у больных на фоне лечения (в баллах). Группа Шкала Ривермид Шкала Рэнкина Шкала Бартела До лечения После лечения Долечения После лечения До лечения После лечения 1-я(n=36) 6,2±0,4 9,1±0,5* 3,8±0,5 3,0±0,4* 18,2±0,7 14,1±0,3* 2-я(n=30) 6,1±0,2 7,2±0,3 3,9±0,7 3,5±0,6 17,9±0,5 16,1±0,4 3-я(n=30) 6,3±0,7 7,5±0,5 3,7±0,4 3,4±0,5 17,8±0,4 16,2±0,5 Примечание: * - критерий достоверности различий с исходными значениями, р<0,05 Работами последних лет определена важная роль цитокинов в повреждении эндотелия, иммуновоспали-тельных механизмах при сосудистых заболеваниях [6]. При исходном исследовании было установлено усиление цитокиновой активности в сыворотке крови больных (таблица 3): содержание ИЛ-1 ß варьировало по группам от 32,6±1,7 пг/мл до 35,1±1,3 пг/мл, что в 2,6 раза превышало контрольный показатель (р = 0,0034). Уровень ИЛ-6 превышал нормативные значения в среднем в 1,6 раза (р = 0,028), ФНО-а - в 2,6 раза(р = 0,0041), а С-реактивного белка -в 2,7 раза (р = 0,0023). К завершению периода наблюдения была зафиксирована положительная направленность в состоянии цитокинового статуса: в сыворотке крови больных 1-й группы уровень ИЛ-1 ß снизился в 1,9 раза (р = 0,014), ИЛ-6 - в 1,5 раза (р = 0,027), ФНО-а - в 1,9 раза (р = 0,01), С-реактивного белка - в 1,7 раза (р = 0,021). В то же время в группах сравнения изменения носили менее выраженный характер: так, у пациентов из 2-й группы (плацебо) уровень ИЛ-1 ß снизился в 1,2 раза (р >0,05), ИЛ-6 - в 1,17 раза (р >0,05), ФНО-а -в 1,2 раза (р >0,05), С-реактивного белка - в 1,16 раза (р >0,05). Однонаправленная динамика отмечалась в 3-й группе, на фоне стандартного лечения: здесь показатели ИЛ-1 ß уменьшились в 1,2 раза (р >0,05), ИЛ-6 - в 1,18 раза (р >0,05), ФНО-а - в 1,2 раза (р >0,05), С-реактивного белка - в 1,1 раза (р >0,05). При исходном обследовании в плазме обследованных пациентов выявлялись умеренные сдвиги гемоста-зиологических показателей в виде гиперфибриногене-мии - в 1,35 раза от контрольных значений (р=0,032), тенденции к укорочению активированного частичного тромбопластиного времени (АЧТВ) и снижению параметров международного нормализовнного отношения (МНО), указывающих на повышение свертывающей способности крови и риска тромбозов (таблица 4). Таблица 3. Показатели цитокинового профиля у больных на фоне лечения (в пкг/мл). Показатели Контроль 1-я группа (n =36) 2-я группа (n= =30) 3-я (n=30) До лечения После лечения Долечения После лечения Долечения Послелечения ИЛ-1 ß, пг/мл 2,8±2,1 33,5±2,9 18,1±2,6 35,1±2,3 8,5±2,9 2,6±2,7 6,9±2,5 ИЛ-6 пг/мл 5,8±0,4 9,1±0,7 6,1±0,4* 8,8±0,6 7,5±0,7 9,2±0,5 7,8±0,3 ФНО- а, пг/мл 18,2±1,6 47,5±3,6 24,0±3,8* 47,0±3,3 8,9±3,5 7,1±3,7 9,2±3,4 СРБ мг/л 2,3±0,3 6,1±0,2 3,5±0,5* 6,3±0,8 5,4±0,3 6,0±0,3 5,5±0,2 Примечание: * - критерий достоверности различий от контроля, р < 0,05. Таблица 4. Динамика показателей факторов гемостаза у больных на фоне терапии. Показатель Контроль 1-я группа (n =36) 2-я группа (n= =30) 3-я (n=30) До лечения После лечения Долечения После лечения Долечения После лечения Фибриноген г/л 3,1 ± 0,2 4,2±0,6 3,5±0,5* 4,3±0,5 3,7±0,4 4,1±0,2 3,8±0,2 АЧТВ, сек 39,4 ± 2,5 27,4±2,6 36,4±1,8 27,4±1,4 34,7±2,9 28,7±2,0 35,4±2,2 МНО 0,96±0,04 0,78±0,05 0,87±0,2 0,80±0,04 0,91±0,06 0,85±0,02 1,0±0,03 Примечание: * - критерий достоверности различий от контроля, р < 0,05; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; МНО - международное нормализованное отношение. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 23 Вестник восстановительной медицины № 2•2016 Проведение обследования через месяц после завершения лечебного курса способствовало коррекции параметров АЧТВ и МНО, без существенной динамики по сравниваемым группам. В то же время, в отношении показателей фибриногена в крови больных 1-й группы было выявлено снижение в 1,2 раза (р=0,041), тогда как в группах сравнения изменения не носили статистической значимости. Состояние сосудистой стенки представляет важный фактор риска сосудистых осложнений у перенесших инсульт больных, что проявляется в наличии маркеров эндотелиальной дисфункции: снижение продукции и активности его эндотелиальной синтазы (eNOS), повышение концентрации в крови эндотелина-1, молекул адгезии (sVCAM-1, sICAM-1) и др. [7, 8]. Согласно проведенных исследований, у больных в остром периоде мозгового инсульта содержание молекул адгезии в сыворотке крови превышали контрольные цифры для sPECAM-1 в 2,5 раза (2,3± 1,1 нг/мл, по сравнению с 5,9± 1,1 нг/мл), (р <0,05), а для sVCAM-1 - 1,3 раза (9,3± 2,5 нг/мл по сравнению с 13,8± 2,5 нг/мл), (p < 0,05). При повторном исследовании оказалось, что значимые изменения были зафиксированы в 1-й группе, где показатели sPECAM-1 уменьшились в 1,6 раза (с 5,9± 1,1нг/мл до 3,8±1,1нг/мл), (р=0,025), а sVCAM-1 - в 1,31 раза (с 13,8±2,5 нг/мл до 10,5±2,3нг мл), (р=0,042). Иная динамика наблюдалась в группах сравнения: так, у больных во 2-й группе (плацебо) снижение уровня sPECAM-1 произошло в 1,18 раза (с 5,7 ± 2,3 нг/мл до 4,8±2,2 нг/ мл), (р>0,05), а sVCAM-1 - в 1,11 раза (с 14,0 ±3,8 нг/ мл до 12,6±3,6 нг/мл) (р>0,05). У пациентов 3-й группы (стандартного лечения) изменения носили аналогичный характер и составляли для sPECAM-1 - 1,18 раза (с 5,8±2,1нг/мл до 4,9±2,4 нг/мл)(р>0,05), а sVCAM-1 -в 1,07 раза (с 13,7±2,4 нг/мл до 12,8±2,1 нг/мл). Повреждение эндотелия, индуцированное гемодина-мическими сдвигами, экспрессией сигнальных молекул на мембранах эндотелиальных клеток и запуском каскада воспалительных реакций, усиленной выработкой васку-лоэндотелиального фактора роста (VEGF), активирующих пролиферацию гладкомышечных клеток медии [9]. У обследованных пациентов значения «индуцибельной» NO-синтазы отличались контрольных цифр в 2,0 раза (p = 0,011). При изучении содержания в крови фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), оказалось, что его контрольные значения были превышены во всех обследованных группах больных - в 2,7 раза. Концентрация эндотелина-1 в крови пациентов 1 -й группы составляло 7,9 ± 0,3 мкг/мл, что превышало контрольные значения (5,3 ± 0,1 мкг/мл) в 1,5 раза (p = 0,036), в 2-й и 3-й группах - 7,8±0,3 мкг/мл и 8,0±0,2 мкг/мл, что отличалось от контрольных цифр в 1,5 раза (p = 0,029). Повторное исследование по завершении периода наблюдения показало следующее:тенденция к коррекции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и «индуцибельной» NO-синтазы отмечались во всех группах больных, однако значимых различий с исходными данными зафиксировано не было. Достоверные изменения были зафиксированы только в отношении эндотелина-1, содержание которого в крови больных 1-й группы снизилось в 1,3 раза (с 7,9 ± 0,3 мкг/мл до 5,9±0,2 мкг/мл, p = 0,042) и приблизилось к контрольным значениям. Таким образом, включение в курс лечения больных в остром периоде ишемического инсульта динамической электронейростимуляции, запуская каскад регуляторных процессов в организме, улучшает двигательную функцию пораженной конечности, достоверно повышает уровень бытовой адаптации пациентов, корригирует уровень провоспалительных цитокинов, благоприятно влияет на состояние эндотелиальных и гемостазиологических показателей, что повышает эффективность лечения.

About the authors

V. A Drobyshev

City Clinical Hospital № 2»

Email: doctorvik@yandex.ru

O. N Gerasimenko

Medical University "Novosibirsk Medical University"

N. S Romanovskaya

City Clinical Hospital № 2»

A. A Vlasov

Ural State Medical University

D. A Shashukov

City Clinical Hospital № 2»

References

Supplementary files