INTEGRATED APPROACH TO CORRECTION SPASTICITY IN MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS AFTER HIGH IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY WITH AUTOLOGOUS STEM CELL TRANSPLANTATION

Full Text

Введение Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Повышенное внимание к проблемам РС связано с тем, что это заболевание поражает, в основном, лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации [1]. Существующие в настоящее время методы лечения РС обладают рядом побочных эффектов и при длительном применении не позволяют достичь устойчивых терапевтических результатов. Выключение в связи с инвалидизацией большого числа трудоспособных людей из активной жизни, высокая стоимость диагностики, лечения, реабилитации и социальной помощи делают проблему РС социально и экономически значимой и определяют необходимость поиска новых методов лечения заболевания [6]. Важным достижением в лечении РС явилось внедрение в практику высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВДИТ + ТСКК) - одной из многообещающих стратегий лечения данного заболевания, отражающей современные тенденции подхода к решению данной проблемы в области неврологии и гематологии. ВДИТ+ТСКК - патогенетический метод лечения РС, при котором пациенту после индукции глубокой депрессии иммунной системы вводят предварительно заготовленные аутологичные стволовые кроветворные клетки (СКК) периферической крови [5]. Положительные изменения неврологического статуса, картины магнитно-резонансной томографии головного мозга и показателей иммунологического статуса могут свидетельствовать об эффективности данного метода лечения и открывают большие перспективы в лечении различных форм и стадий РС [5]. Большинство больных с исходно выраженным неврологическим дефицитом отмечают стабилизацию состояния после проведенной программы ВДИТ+ТСКК и нуждаются в дальнейшем восстановительном лечении, в ходе которого происходит физическая и психологическая адаптация пациента [2-4, 5]. Восстановительное лечение направлено на профилактику осложнений неврологических нарушений: пролежней и контрактур, нарушений периферического кровообращения, инфекций дыхательной и мочевыводящей систем, а также коррекцию спастичности, существенно снижающих качество жизни больных РС [2-4, 7-14]. Ряд пациентов имеет выраженные нарушения ходьбы, ограничивающие функциональные возможности данной группы. Одной из причин развития локомоторной дисфункции является эквиноварусная деформация стопы. Данная патология встречается у пациентов РС при нижнем спастическом моно- и парапарезе за счет спастичности камбаловидной, икроножной и задней большеберцовой мышц. Вышеуказанные изменения мышечного тонуса приводят к ухудшению функциональных характеристик ходьбы: снижается скорость, уменьшается ширина шага и длительность проходимого расстояния [2, 7-14]. В последние годы уделяется особое внимание применению ботулинотерапии при лечении спастичности в рамках курсов восстановительного лечения больных с данным заболеванием [12-14]. Введение ботулотоксина типа А в мышцы-мишени повышает функциональные возможности реабилитации и способствует ускоренному восстановлению нарушенных функций [13, 14]. Данный вид терапии показал свою эффективность в лечении ряда заболеваний центральной нервной системы и может быть применен в комплексном подходе к коррекции спастичности у больных РС после ВДИТ + ТСКК. Настоящее исследование состоит в оценке эффективности ботулинотерапии в комплексном лечении больных 44 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 РС с нарушением функции ходьбы на фоне спастичности мышц нижних конечностей вследствие формирования эквиноварусной деформации стопы. Материалы и методы В исследование было включено 13 больных с прогрессирующей формой РС, находившихся в отделении медицинской реабилитации ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, которым предварительно проведено лечение в условиях отделения гематологии с применением (ВДИТ+ТСКК) [5]. Средний возраст больных составил 31,1±3,85 года, а средняя продолжительность заболевания 8,5±4,76 лет. Исходный уровень неврологического дефицита составил 5,5 ± 1,0 балла по ЕйББ scale. Исходный уровень спастичности в мышцах нижних конечностей составил 3 ± 1,0 балла по Äshworth scale (Таблица 1). Таблица 1. Характеристика больных. 6 (46,2%) пациентов включены в группу, которым после проведения программы ВДИТ+ТСКК проводились курсы по двигательной реабилитации и повторные курсы ботулинотерапии (100 ЕД препарата ботулотоксина типа А), направленной на коррекцию эквиноварусной деформации стоп. 7 (53,8%) пациентов включены в группу, которым после проведения программы ВДИТ+ТСКК проводились курсы по двигательной реабилитации без применения ботулинотерапии. Оценка неврологического статуса пациентов проводилась с применением шкалы инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale - EDSS), при помощи которой степень неврологического дефицита ранжируется от 0 до 10 баллов. Чем выше индекс EDSS, тем более выражен неврологический дефицит. Оценка спастичности в группах пациентов проводилась с применением модифицированной шкалы оценки спастичности (Modified Äshworth scale of muscle spastisity), при помощи которой степень выраженности спастичности ранжируется от 0 до 5 баллов. Чем выше балл по Аshworth scale, тем более выражена спастичность. У всех пациентов, включенных в исследование и страдающих прогрессирующей формой РС, выявлена экви-новарусная деформация стопы в результате выраженной спастичности, существенно ограничивающей функциональные способности ходьбы. На фоне ВДИТ+ТСКК в течение всего периода наблюдения у всех пациентов указанных групп отмечена стабилизация состояния и отсутствие прогрессирования заболевания в течение всего периода наблюдения. Осложнений при проведении данной программы лечения не отмечено [5]. В дальнейшем всем пациентам проведены 3 повторных курса восстановительного лечения (через 3, 6 и 9 месяцев) длительностью 14 дней. Курс лечения включал в себя: занятия на тренажерах для верхних и нижних конечностей, роботизированную кинезотерапию для восстановления функции ходьбы (Lokomat). Занятия проводились ежедневно, длительностью 30 минут. Протокол процедуры: • Введение препарата ботулотоксина типа А при исходной спастичности 2-4 балла ^hwor^ scale). • Цель: уменьшение спастичности при эквиноварусной деформации стопы в наиболее пораженной нижней конечности. • Кратность введения: 1 раз в 3 месяца. • Доза препарата 100 ЕД ботулотоксина типа А. • Схема введения в одну точку мышцу-мишени: m. tibialis posterior (20 ЕД); m. soleus (40 ЕД); m. gastrocnemius (40 ЕД) непосредственно перед началом курса восстановительного лечения. Результаты и их обсуждение Оценка состояния больных РС после проведения ВДИТ+ТСКК проводилась непосредственно перед началом курса восстановительного лечения и включала оценку показателей с применением шкал EDSS scale и Аshworth scale. Анализ результатов показал достоверные различия (p<0,05) в уменьшении неврологического дефицита (при сравнении с исходными значениями снижение по шкале EDSS на 1,5 балла) у пациентов в группе, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения внедрена схема лечения эквиноварусной деформации стопы с применением препарата ботулотоксина типа А (рисунок 1). Положительные изменения в данной группе больных наступали вследствие улучшения функциональных характеристик ходьбы (увеличения скорости ходьбы, ширины шага и длительности проходимого расстояния). В группе пациентов, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения коррекция спастичности эквиноварусной деформации стопы препаратом ботулотоксина типа А не проводилась, также имело место уменьшение неврологического дефицита, в основном, за счет увеличения объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях на фоне роботизированной кинезотерапии и механотерапии (при сравнении с исходными значениями снижение по шкале EDSS на 1,0 балла) (рисунок 1). Анализ результатов показал достоверные различия (p<0,05) в уменьшении спастичности (при сравнении с исходными значениями снижение по шкале Аshworth на 2 балла) у пациентов в группе, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения внедрена схема лечения эквиноварусной деформации стопы с применением препарата ботулотоксина типа А (рисунок 2). Положительные изменения, отмеченные у пациентов в данной группе, выражались в улучшении функциональных характеристик ходьбы (увеличения скорости ходьбы, ширины шага и длительности проходимого расстояния). В группе пациентов, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения коррекция спастичности эквиноварусной деформации стопы препаратом ботулотоксина типа А не проводилась, также имело место изменения спастичности, в основном, за счет увеличения объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях на фоне вышеуказанных методов реабилитационного воздействия (при сравнении Признаки Количество больных (n=13) Уровень неврологического дефицита (EDSS scale), балл 5,5 ± 1,0 Уровень спастичности ^hwor^ scale), балл 3 ± 1,0 Пациентов без последующего курса ботулинотерапии 7 (53,8%) Пациентов с последующим курсом ботулинотерапии 6 (46,2%) Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 45 Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 6,0 5.0 4.0 3.0 2.0 1,0 0 5,5 5,5 0 мея 3 мес 6 мес ■ С последующим курсом ботулинотерапии ■ Без последующего курса ботулинотерапии 9 мес Рис. 1. Изменения неврологического дефицита по шкале EDSS в зависимости от включения курса ботулинотерапии. с исходными значениями снижение по шкале Аshworth на 1 балл) (рисунок 2). Заключение В обеих группах, включенных в исследование пациентов РС после ВДИТ+ТСКК отмечена стабилизация состояния в течение всего периода наблюдения и отсутствие прогрессирования признаков заболевания, улучшение функциональных характеристик ходьбы (скорость, ширина шага, длительность про ходимого расстояния) и уменьшение выраженности неврологического дефицита на фоне повторных курсов комплексного реабилитационного лечения с применением роботизированных технологий. Лучшие результаты коррекции спастичности при эквиноварус-ной деформации стоп достигаются у пациентов за счет комплексного лечения в сочетании курсов роботизированной кинезотерапии, механотерапии и ботулинотерапии. 0 мея 3 мес 6 мес 9 мес ■ С последующим курсом ботулинотерапии ■ Без последующего курса ботулинотерапии Рис. 2. Изменения спастичности по шкале Ashworth в зависимости от включения курса ботули-нотерапии.

About the authors

A. V Kartashov

Pirogov National Medical & Surgical Center

Email: kartashov82@mail.ru
Moscow, Russia

V. D Daminov

Pirogov National Medical & Surgical Center

Moscow, Russia

References

Supplementary files