КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ СПАСТИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ ПОСЛЕ ВЫСОКОДОЗНОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АУТОЛОГИЧНЫХ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК

Полный текст

Введение Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии. Повышенное внимание к проблемам РС связано с тем, что это заболевание поражает, в основном, лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации [1]. Существующие в настоящее время методы лечения РС обладают рядом побочных эффектов и при длительном применении не позволяют достичь устойчивых терапевтических результатов. Выключение в связи с инвалидизацией большого числа трудоспособных людей из активной жизни, высокая стоимость диагностики, лечения, реабилитации и социальной помощи делают проблему РС социально и экономически значимой и определяют необходимость поиска новых методов лечения заболевания [6]. Важным достижением в лечении РС явилось внедрение в практику высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВДИТ + ТСКК) - одной из многообещающих стратегий лечения данного заболевания, отражающей современные тенденции подхода к решению данной проблемы в области неврологии и гематологии. ВДИТ+ТСКК - патогенетический метод лечения РС, при котором пациенту после индукции глубокой депрессии иммунной системы вводят предварительно заготовленные аутологичные стволовые кроветворные клетки (СКК) периферической крови [5]. Положительные изменения неврологического статуса, картины магнитно-резонансной томографии головного мозга и показателей иммунологического статуса могут свидетельствовать об эффективности данного метода лечения и открывают большие перспективы в лечении различных форм и стадий РС [5]. Большинство больных с исходно выраженным неврологическим дефицитом отмечают стабилизацию состояния после проведенной программы ВДИТ+ТСКК и нуждаются в дальнейшем восстановительном лечении, в ходе которого происходит физическая и психологическая адаптация пациента [2-4, 5]. Восстановительное лечение направлено на профилактику осложнений неврологических нарушений: пролежней и контрактур, нарушений периферического кровообращения, инфекций дыхательной и мочевыводящей систем, а также коррекцию спастичности, существенно снижающих качество жизни больных РС [2-4, 7-14]. Ряд пациентов имеет выраженные нарушения ходьбы, ограничивающие функциональные возможности данной группы. Одной из причин развития локомоторной дисфункции является эквиноварусная деформация стопы. Данная патология встречается у пациентов РС при нижнем спастическом моно- и парапарезе за счет спастичности камбаловидной, икроножной и задней большеберцовой мышц. Вышеуказанные изменения мышечного тонуса приводят к ухудшению функциональных характеристик ходьбы: снижается скорость, уменьшается ширина шага и длительность проходимого расстояния [2, 7-14]. В последние годы уделяется особое внимание применению ботулинотерапии при лечении спастичности в рамках курсов восстановительного лечения больных с данным заболеванием [12-14]. Введение ботулотоксина типа А в мышцы-мишени повышает функциональные возможности реабилитации и способствует ускоренному восстановлению нарушенных функций [13, 14]. Данный вид терапии показал свою эффективность в лечении ряда заболеваний центральной нервной системы и может быть применен в комплексном подходе к коррекции спастичности у больных РС после ВДИТ + ТСКК. Настоящее исследование состоит в оценке эффективности ботулинотерапии в комплексном лечении больных 44 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 РС с нарушением функции ходьбы на фоне спастичности мышц нижних конечностей вследствие формирования эквиноварусной деформации стопы. Материалы и методы В исследование было включено 13 больных с прогрессирующей формой РС, находившихся в отделении медицинской реабилитации ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, которым предварительно проведено лечение в условиях отделения гематологии с применением (ВДИТ+ТСКК) [5]. Средний возраст больных составил 31,1±3,85 года, а средняя продолжительность заболевания 8,5±4,76 лет. Исходный уровень неврологического дефицита составил 5,5 ± 1,0 балла по ЕйББ scale. Исходный уровень спастичности в мышцах нижних конечностей составил 3 ± 1,0 балла по Äshworth scale (Таблица 1). Таблица 1. Характеристика больных. 6 (46,2%) пациентов включены в группу, которым после проведения программы ВДИТ+ТСКК проводились курсы по двигательной реабилитации и повторные курсы ботулинотерапии (100 ЕД препарата ботулотоксина типа А), направленной на коррекцию эквиноварусной деформации стоп. 7 (53,8%) пациентов включены в группу, которым после проведения программы ВДИТ+ТСКК проводились курсы по двигательной реабилитации без применения ботулинотерапии. Оценка неврологического статуса пациентов проводилась с применением шкалы инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale - EDSS), при помощи которой степень неврологического дефицита ранжируется от 0 до 10 баллов. Чем выше индекс EDSS, тем более выражен неврологический дефицит. Оценка спастичности в группах пациентов проводилась с применением модифицированной шкалы оценки спастичности (Modified Äshworth scale of muscle spastisity), при помощи которой степень выраженности спастичности ранжируется от 0 до 5 баллов. Чем выше балл по Аshworth scale, тем более выражена спастичность. У всех пациентов, включенных в исследование и страдающих прогрессирующей формой РС, выявлена экви-новарусная деформация стопы в результате выраженной спастичности, существенно ограничивающей функциональные способности ходьбы. На фоне ВДИТ+ТСКК в течение всего периода наблюдения у всех пациентов указанных групп отмечена стабилизация состояния и отсутствие прогрессирования заболевания в течение всего периода наблюдения. Осложнений при проведении данной программы лечения не отмечено [5]. В дальнейшем всем пациентам проведены 3 повторных курса восстановительного лечения (через 3, 6 и 9 месяцев) длительностью 14 дней. Курс лечения включал в себя: занятия на тренажерах для верхних и нижних конечностей, роботизированную кинезотерапию для восстановления функции ходьбы (Lokomat). Занятия проводились ежедневно, длительностью 30 минут. Протокол процедуры: • Введение препарата ботулотоксина типа А при исходной спастичности 2-4 балла ^hwor^ scale). • Цель: уменьшение спастичности при эквиноварусной деформации стопы в наиболее пораженной нижней конечности. • Кратность введения: 1 раз в 3 месяца. • Доза препарата 100 ЕД ботулотоксина типа А. • Схема введения в одну точку мышцу-мишени: m. tibialis posterior (20 ЕД); m. soleus (40 ЕД); m. gastrocnemius (40 ЕД) непосредственно перед началом курса восстановительного лечения. Результаты и их обсуждение Оценка состояния больных РС после проведения ВДИТ+ТСКК проводилась непосредственно перед началом курса восстановительного лечения и включала оценку показателей с применением шкал EDSS scale и Аshworth scale. Анализ результатов показал достоверные различия (p<0,05) в уменьшении неврологического дефицита (при сравнении с исходными значениями снижение по шкале EDSS на 1,5 балла) у пациентов в группе, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения внедрена схема лечения эквиноварусной деформации стопы с применением препарата ботулотоксина типа А (рисунок 1). Положительные изменения в данной группе больных наступали вследствие улучшения функциональных характеристик ходьбы (увеличения скорости ходьбы, ширины шага и длительности проходимого расстояния). В группе пациентов, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения коррекция спастичности эквиноварусной деформации стопы препаратом ботулотоксина типа А не проводилась, также имело место уменьшение неврологического дефицита, в основном, за счет увеличения объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях на фоне роботизированной кинезотерапии и механотерапии (при сравнении с исходными значениями снижение по шкале EDSS на 1,0 балла) (рисунок 1). Анализ результатов показал достоверные различия (p<0,05) в уменьшении спастичности (при сравнении с исходными значениями снижение по шкале Аshworth на 2 балла) у пациентов в группе, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения внедрена схема лечения эквиноварусной деформации стопы с применением препарата ботулотоксина типа А (рисунок 2). Положительные изменения, отмеченные у пациентов в данной группе, выражались в улучшении функциональных характеристик ходьбы (увеличения скорости ходьбы, ширины шага и длительности проходимого расстояния). В группе пациентов, которым в ходе проведения повторных курсов восстановительного лечения коррекция спастичности эквиноварусной деформации стопы препаратом ботулотоксина типа А не проводилась, также имело место изменения спастичности, в основном, за счет увеличения объема активных и пассивных движений в паретичных конечностях на фоне вышеуказанных методов реабилитационного воздействия (при сравнении Признаки Количество больных (n=13) Уровень неврологического дефицита (EDSS scale), балл 5,5 ± 1,0 Уровень спастичности ^hwor^ scale), балл 3 ± 1,0 Пациентов без последующего курса ботулинотерапии 7 (53,8%) Пациентов с последующим курсом ботулинотерапии 6 (46,2%) Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 45 Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 6,0 5.0 4.0 3.0 2.0 1,0 0 5,5 5,5 0 мея 3 мес 6 мес ■ С последующим курсом ботулинотерапии ■ Без последующего курса ботулинотерапии 9 мес Рис. 1. Изменения неврологического дефицита по шкале EDSS в зависимости от включения курса ботулинотерапии. с исходными значениями снижение по шкале Аshworth на 1 балл) (рисунок 2). Заключение В обеих группах, включенных в исследование пациентов РС после ВДИТ+ТСКК отмечена стабилизация состояния в течение всего периода наблюдения и отсутствие прогрессирования признаков заболевания, улучшение функциональных характеристик ходьбы (скорость, ширина шага, длительность про ходимого расстояния) и уменьшение выраженности неврологического дефицита на фоне повторных курсов комплексного реабилитационного лечения с применением роботизированных технологий. Лучшие результаты коррекции спастичности при эквиноварус-ной деформации стоп достигаются у пациентов за счет комплексного лечения в сочетании курсов роботизированной кинезотерапии, механотерапии и ботулинотерапии. 0 мея 3 мес 6 мес 9 мес ■ С последующим курсом ботулинотерапии ■ Без последующего курса ботулинотерапии Рис. 2. Изменения спастичности по шкале Ashworth в зависимости от включения курса ботули-нотерапии.

Об авторах

А. В Карташов

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: kartashov82@mail.ru
Москва, Россия

В. Д Даминов

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы