Dry carbon dioxide baths in the medical rehabilitation of children

Full Text

Введение Сохраняющиеся негативные тенденции в состоянии здоровья детей, сложности фармакологической коррекции хронических заболеваний определяют возрастающий интерес врачей к применению различных природных и преформированных физических факторов в комплексных программах профилактики, лечения и реабилитации. В настоящее время методы бальнеотерапии находят широкое применение как на курортах, так и во внекурортных условиях. Их использование в педиатрии имеет свои особенности, обусловленные своеобразием возрастной реактивности детского организма. Среди разнообразных видов бальнеотерапии важное место занимают углекислые ванны, давно и успешно использующиеся при лечении различных заболеваний [1 - 2]. В настоящее время имеется большое количество работ, посвященных изучению роли углекислого газа в организме. Результаты ряда исследований свидетельствуют о постепенном снижении напряжения кислорода, повышении напряжения углекислоты в венозной крови и одновременно обратном повышении напряжения кислорода и снижении напряжения СО2 в артериальной крови под влиянием углекислых ванн. Эти данные подтвердили происходящее увеличение доставки О2 тканям и улучшение его утилизации в результате действия углекислых ванн. Возникающее при этом снижение систолического АД, урежение пульса и таким образом уменьшение минутного объема крови оказали благоприятное влияние на газообмен в легких [3 - 5]. Установлено, что проникая через неповрежденную кожу в организм, углекислота раздражает экстра - и интерорецепторы, эффекторные образования. Углекислый газ вызывает образование биологически активных веществ, с чем связана развивающаяся реакция со стороны сосудов кожи. В основе кожной гиперемии лежит расширение артериол, увеличение числа функционирующих капилляров, приводящих к значительному перераспределению крови в организме и повышению объема циркулирующей крови до 30% [3, 6, 7]. Существенным является гемодинамический ответ организма на углекислые ванны, проявляющийся чередованием во время процедуры периодов мобилизации функции системы кровообращения (кратковременной гипоксемии) и периодов разгрузки, периодов вегетативной лабильности и стабильности. С этим механизмом связывают тренирующее действие углекислых ванн [3, 7, 8, 9]. Под воздействием углекислоты за счет расширения артериол и капилляров происходит снижение общего периферического сопротивления и усиление венозного возврата крови, что способствует увеличению сердечного выброса и экономизации работы сердца. При этом удлиняется диастола, урежается частота сердечных сокращений. Приспособительные реакции организма к избыточному количеству углекислого газа и недостатку кислорода обеспечивают нормальную работу сердечно - сосудистой системы в условиях гипоксии. Отмечено увеличение активности противосвер - тывающей системы, снижение агрегации тромбоцитов и вязкости крови, повышение функциональных способностей мышечной системы под влиянием углекислых ванн. Совокупность этих процессов значительно усиливает энергетику мышечного сокращения [6, 10, 11]. Под действием углекислоты, поступающей в организм больного, через кровь выявлены благоприятные изменения в состоянии дыхательного и сосудодвигательного центров. Действие углекислого газа на дыхательный центр проявляется в углублении и урежении дыхания, облегчении возврата крови к сердцу, улучшении вентиляции и газообмена в легких. Раздражение рецепторов сосудодвигательного центра, а также вдыхание выделяющейся из ванны углекислоты, поступающей из легких в кровь, приводят к усилению тонуса блуждающего нерва, что также способствует уменьшению постнагрузки и облегчению работы сердца во время приема процедуры [12 - 14]. Вместе с тем, использование водных углекислых ванн ограничено у пожилых, ослабленных пациентов и тем более у детей с заболеваниями сердечно - сосудистой системы, органов дыхания даже при умеренно 48 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 выраженных нарушениях, а также у детей младшего возраста вследствие гидростатического давления воды в ванне, что способствует повышению внутри - грудного давления, увеличивающего венозный возврат к сердцу [1, 3, 15]. В последние годы активно используются сухие углекислые ванны (СУВ), которые позволяют за счет специальных установок проявлять действие на пациента углекислым газом и исключить механическое (гидростатическое) и температурное действие воды, нежелательный ингаляционный компонент водной процедуры, ограничивающие применение водных углекислых ванн при целом ряде патологических состояний. Отсутствие гидростатического фактора и ингаляционного поступления углекислого газа в организм при проведении процедур дает возможность применять данный вид бальнеолечения у пациентов с низкими адаптационными резервами сердечно - сосудистой и легочной систем. Лечебные эффекты углекислого газа реализуются путем поступления его из паровоздушной смеси через неповрежденную кожу в организм, с одновременным раздражением экстра - и интерорецепторов, эффек - торных образований. Вызывая синтез биологически активных веществ, активируя окислительно - восстановительные процессы, «сухие» углекислые ванны обеспечивают выраженный противовоспалительный, саногенетический эффекты. Стимуляция кислородтранспортной функции крови, уменьшение потребности тканей в кислороде под влиянием углекислого газа способствуют мощной перестройке функциональных резервов, восстановлению нарушенных функций организма [3, 7, 11, 13]. С целью научного обоснования возможности и целесообразности применения сухих углекислых ванн в педиатрии были проведены специальные клинические наблюдения и сравнительные исследования у детей с бронхиальной астмой, детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями. Патогенетическим обоснованием для применения СУВ при заболеваниях органов дыхания у детей является их многостороннее влияние на организм. Углекислый газ снижает возбудимость рецепторов слизистых оболочек и способность гладкомышечных структур к спазмам, временно повышает рН крови и через центральные механизмы способствует углублению дыхания, улучшению вентиляционной способности, увеличению перфузии газов в легких. Имеющиеся результаты научных клинических исследований [13 - 15] подтверждают целесообразность использования этих ванн в лечении хронических заболеваний легких и свидетельствуют об улучшении функции внешнего дыхания, регрессе клинических проявлений заболевания, повышении физической активности на фоне курсового лечения СУВ. Данные исследований показывают, что СУВ улучшают легочную и системную гемодинамику, способствуют снижению сокращения сосудов легких мелкого и среднего калибра, активации венозного оттока, что определяет снижение давления в системе малого круга кровообращения. Наряду с этим наблюдается улучшение газообмена, вследствие чего уменьшается компенсаторная гипервентиляция [12 - 13]. Богатство разнообразия природных и преформи - рованных лечебных факторов открывает широкие возможности для оздоровления детей. Основными задачами физиопрофилактики является нормализация реактивности, повышение защитных сил организма ребенка, улучшение и тренировка функциональных возможностей кардиореспираторной системы. Данные о благоприятном влиянии сухих углекислых ванн на дыхательную систему с уменьшением возбудимости рецепторов слизистой оболочки, функциональное состояние вегетативной нервной системы, процессы окислительного метаболизма, об улучшении кислородтранспортной функции крови, о тренирующем к гипоксии и иммунокорригирующем действии, определяют патогенетическую направленность их применения у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). Уточнение вопросов механизма лечебного действия сухих углекислых ванн у детей с различными заболеваниями, оптимизация параметров воздействия явились обоснованием необходимости дополнительных исследований. Сухие углекислые ванны в реабилитации детей с бронхиальной астмой. Бронхиальная астма (БА) является заболеванием, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, приводящее к острому бронхоспазму, отеку слизистой бронхов, гиперсекреции бронхиальной слизи. Целью терапии БА является достижение стойкой ремиссии и высокого качества их жизни вне зависимости от тяжести заболевания. Лекарственная терапия направлена на купирование острых проявлений заболевания и контроль за течением БА, применение аллергенспецифической иммунотерапии [16. 17]. Целью физиотерапевтических воздействий при лечении БА является купирование приступа удушья, уменьшение и подавление активности аллергического воспаления, гиперреактивности бронхов, повышение их дренажной функции, улучшение функционального состояния дыхательной системы и адаптационных механизмов, нормализация функции вегетативной нервной системы, улучшение деятельности дыхательной мускулатуры и повышение физической работоспособности [18, 19]. Клинические наблюдения, функциональные и лабораторные методы исследования проведены у 84 детей, больных БА, в возрасте от 5 до 14 лет, в сравнительном аспекте. Основную группу составили 50 больных, получавших СУВ. Контрольную группу составили 34 ребенка, получавшие паровоздушные ванны без подачи углекислого газа. Отмечена хорошая переносимость процедур, отсутствие побочных реакций. Среди обследованных преобладали дети со среднетяжелым течением заболевания (38,1%). Легкое течение астмы отмечалось у 35,7% детей, тяжелое - у 26,2% детей. В периоде обострения находились 19,0% больных, в периоде неполной ремиссии - 26,2% детей, в периоде ремиссии - 54,8% детей. Комплексная оценка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной фло - уметрии, ежедневного мониторинга пиковой скорости выдоха (ПСВ), иммунологических исследований, исследования цитокинов (ИЛ - 10, ИЛ - 12), ультразвукового исследования экскурсии диафрагмы и воздушности легких. Уже под влиянием однократной процедуры СУВ у 32% детей отмечалось уменьшение сухого кашля, Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 49 Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 исчезновение хрипов в легких, достоверно улучшились показатели ПСВ (р<0,05), у большинства детей (60%) отмечалась тенденция к снижению ЧСС и артериального давления К середине курса (5 процедура) положительные сдвиги сохраняли ту же благоприятную направленность. Так, у 60% детей наблюдалось исчезновение приступов затрудненного дыхания и сухого кашля. У всех детей отмечался дальнейший прирост средней величины ПСВ, уменьшение суточных колебаний пиковой скорости выдоха. К концу курса СУВ выраженность клинических симптомов бронхиальной астмы значительно уменьшилась. Так, приступы удушья исчезли у 16 детей (94,1%), сухой кашель - у 33 (89,2%), сухие хрипы - у 16 (84,2%) больных, что явилось основанием для снижения объема бронхоспазмолитической терапии у 94,1% детей, ранее их регулярно получавших, и противовоспалительной терапии у 89,2% больных. После 10 - й процедуры отмечалось дальнейшее повышение и стабилизация индивидуальных значений пиковой скорости выдоха в среднем на 15%, у всех детей наблюдалась нормализация ЧСС и артериального давления. Под влиянием СУВ по данным кривой поток - объем выявлена достоверная положительная динамика показателей бронхиальной проходимости (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях. Уже после однократной процедуры у 62,0% больных отмечался прирост ОФВ1, МОС25, МОС50 и МОС75. К середине курса сохранилась тенденция к дальнейшему повышению значений этих показателей. Так, после 5 - й процедуры показатель ОФВ1 увеличился с 82,96±2,48% до 94,73±3,36% ДВ у 88,0% детей (р<0,05). МОС25 иМОС50 так же значительно повысились по сравнению с исходными значениями. К концу курса СУВ улучшение параметров ФВД отмечалось у 92,0% детей. Улучшение проходимости периферических бронхов выявилось у 26,0% больных, что явилось следствием комплексного воздействия рефлекторного влияния СУВ на тонус бронхов и противовоспалительного (в плане аллергического воспаления) эффекта. У всех детей контрольной группы было выявлено улучшение бронхиальной проходимости только на уровне центральных отделов. По данным пикфлоуметрии у 85% больных отмечалось снижение суточных колебаний пиковой скорости выдоха, что также свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости. Курсовое воздействие СУВ способствовало снижению уровня общего Ig Е в сыворотке крови в 3 раза (с 780,31 ±20,60 мЕ/мл до 272,53 ± 12,80 мЕ/ мл, р<0,05). Уменьшение концентрации общего Ig Е в сыворотке крови коррелировало со снижением количественного содержания эозинофилов в периферической крови (с 10,06 ± 0,76 % до 4,62 ± 0,33 %, р<0,001), что указывало на уменьшение выраженности аллергического процесса. Анализ динамики уровней ИЛ - 10 и ИЛ - 12 в монону - клеарах периферической крови выявил достоверное снижение и нормализацию их значений под влиянием СУВ у большинства детей (66,7%), что указывало на нормализацию процессов выработки про - и противовоспалительных клеток и снижение активности аллергического воспаления. Результаты эхокардиографического исследования легких характеризовались достоверным увеличением экскурсии правого купола диафрагмы у 92% детей, больных БА (р<0,05). К концу лечения показатель движения диафрагмы увеличился с 41,23 ± 1,90 мм до 52,63 ± 1,84 мм, а прирост экскурсии диафрагмы составил 11,40 мм, что свидетельствовало о благоприятном влиянии СУВ на сократительную силу диафрагмы и нормализацию акта дыхания. Выявлена прямая корреляционная связь повышения функциональной жизненной емкости легких со снижением воздушности ткани левого легкого (г=1,00, р<0,05) и правого легкого (г=0,89, р<0,05), что свидетельствовало об улучшении функционального состояния легких вследствие снижения гиперинфляции легочной ткани. При применении паровоздушных ванн у детей контрольной группы к концу лечения показатель движения и прирост экскурсии диафрагмы были менее выраженными. Комплексная оценка результатов исследования позволила установить достоверно более высокую терапевтическую эффективность СУВ (88%) по сравнению с паровоздушными ваннами (61,8%) у детей, больных БА (p<0,05). При этом под воздействием СУВ почти в 2 раза чаще отмечалось значительное улучшение, в 3 раза - улучшение. Наблюдение за детьми в течение 6 месяцев после проведенного лечения выявило стойкий лечебный эффект СУВ, который выражался в прекращении приступов затрудненного дыхания у большинства больных, снижении тяжести течения заболевания, снижении объема медикаментозной нагрузки, улучшении бронхиальной проходимости как на уровне центральных, так и периферических бронхов. Сухие углекислые ванны в реабилитации часто болеющих детей. Актуальность и социальная значимость проблемы оздоровления детей определяется высокой распространенностью острых респираторных заболеваний, риском формирования хронических заболеваний, различных форм аллергии и аутоиммунных процессов; значительными нарушениями функционального состояния организма ребенка, неблагоприятным влиянием на рост и развитие ребенка. Физические факторы широко применяются в профилактике острых респираторных заболеваний у детей и являются важным резервом повышения эффективности оздоровления [20, 21]. Клинические наблюдения и специальные исследования проведены в динамике у 100 детей, часто болеющих ОРЗ в возрасте от 3 до 12 лет. Из них 80 детей (основная группа) получили курс «сухих» углекислых ванн, 20 - составили группу сравнения, получавшую паровоздушные ванны, сопоставимую по клиникофункциональным данным. Бальнеотерапия назначалась в период стихания острых катаральных явлений и в период клинического благополучия с профилактической целью. Комплексная оценка эффективности метода проводилась на основании изучения данных иммунологических исследований, кардиоинтервалографии, психологического тестирования, анализа частоты случаев ОРЗ на 1 ребенка в течение года после курса СУВ и числа дней отсутствия ребенка в образовательных учреждениях (детский сад, школа). 50 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 Курсовое воздействие СУВ способствовало положительной динамике клинических симптомов острого респираторного заболевания. Данные ринофаринго - скопии свидетельствовали об уменьшении отечности, гиперемии слизистой оболочки носа, зева уже после второй - третьей процедуры. В группе контроля положительная динамика катаральных симптомов наступала к 6 - 7 дню заболевания и была менее выраженной. Регресс клинических симптомов ОРЗ сопровождался благоприятными изменениями показателей гемограммы, характеризующих уменьшение активности воспалительного процесса у 67,4% детей. В ответ на курсовое воздействие СУВ отмечалось устранение иммунного дисбаланса более чем у половины детей в виде однонаправленных изменений уровней сывороточных Ig М (с 252,31±6,79 до 210,44±7,45 мг %, Ig А (с 360,18±9,12 до 284,4±6,67), р<0,05. Активация иммунологической реактивности характеризовалась повышением исходно сниженных уровней Ig А (с 63,71±2,44 до 71,8±2,18), Ig G (с 732,12±8,81 до 749,45±10,12), р<0,05. Изучение показателей местного иммунитета выявило у большинства детей (61,2%) тенденцию к нормализацию пониженных концентраций секреторного иммуноглобулина А. Под влиянием СУВ у 76,4% детей основной группы произошла перестройка взаимосвязей симпатического и парасимпатического отделов ВНС, преимущественно, по пути уменьшения симпатических влияний и повышения числа детей с эйтонией. Одновременно регистри ровалось восстановление нормальной вегетативной реактивности у большинства (68,6%) детей. Тренирующее действие бальнеопроцедур находит свое выражение и в стабилизации на психоэмоциональной сферы. Под влиянием курса СУВ у всех детей улучшилось самочувствие, у половины детей уменьшились или исчезли раздражительность и утомляемость, нормализовался сон. Результаты психологического тестирования, проведенные в конце курса лечения свидетельствовали о снижении числа детей с высоким уровнем личностной тревожности в 1,7 раза в основной группе, в 1,2 - в контрольной. Совокупная оценка результатов исследований позволила установить достоверно более высокую терапевтическую эффективность лечения детей в основной группе - 85,0, чем в группе сравнения - 55,0 % (р<0,05). Катамнестические наблюдения показали стойкость терапевтического эффекта. Через 12 месяцев число ОРЗ уменьшилось под влиянием СУВ в - в 1,8 раза, в группе сравнения - в 1,2. Сократилось число дней отсутствия ребенка в образовательном учреждении (детский сад, школа) по болезни за год после курса СУВ - с 66,83±3,71 до 44,54±2,52 (р<0,05), в группе сравнения с 63,68±2,37 до 51,44±2,75 (р<0,05). Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о возможности и целеообразности применения «сухих» углекислых ванн при бронхиальной астме у детей, у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями. Разработаны дифференцированные показания к применению метода, оптимизированы параметры воздействия.

About the authors

E. L Vakhova

«Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine»

Moscow, Russia

N. A Lyan

«Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine»

Email: 6057016@mail.ru
Moscow, Russia

O. K Grigoreva

Branch Nr. 2 Clinic «Gazprom»

Moscow, Russia

References

Supplementary files