Physical and medical technology pharmacological rehabilitation of children with respiratory diseases

Full Text

Введение В настоящее время в консервативном лечении различных заболеваний ведущее место занимают фармакотерапия и физиотерапия. Сегодня успехи фармакотерапии очевидны. Трудно представить лечение какого - либо заболевания без применения фармакологических средств. Вместе с тем, значительное увеличение побочных реакций ряда препаратов, повышение аллергизации организма, нередко низкая селективность лекарственных средств требуют поиска рациональных путей их применения, в том числе в комплексе с лечебными физическими факторами. Физические факторы широко применяются в профилактике, лечении и реабилитации детей и взрослых больных, что связано прежде всего с успехами в изучении их лечебного действия, разработкой новых технологий, выпуском современных физиотерапевтических аппаратов, растущей потребностью в немедикаментозных методах терапии. Растущий интерес к физическим методам лечения вызван, прежде всего с преимуществами, которыми они обладают: универсальность действия, физиологичность, отсутствие токсичности, отсутствие побочных реакций, длительное последействие, доступность, дешевизна, хорошая совместимость со многими лечебными средствами. Одной из актуальных проблем современной медицины является разработка новых технологий введения лекарственных средств в том числе с помощью методов физиотерапии. Установлена целесообразность и перспективность комплексного использования лекарственных веществ и физических факторов, что широко уже используется в практическом здравоохранении. Становление физикофармакологического направления началось с лекарственного электрофореза, который имеет более чем 200 - летнюю историю. Что такое лекарственный электрофорез - это сочетанное воздействие постоянным током и вводимым с его помощью лекарственным веществом. Лекарственный электрофорез занимает до 30% в общей структуре методов физиотерапии, используемых в физиотерапевтических отделениях. Эффективность метода доказана многочисленными исследованиями и практикой. Популярность лекарственного электрофореза связана с рядом преимуществ, среди которых наиболее значимыми являются: достижение эффективности при применении малых доз препарата, создание максимальной концентрации лекарств в очаге поражения, более высокая активность лекарственного препарата вследствие введения в организм в виде ионов. Наиболее популярным и доступным методом физи - кофармакотерапии является ингаляционная терапия, основанная на действии лекарственных веществ в виде аэрозоля. Измельчение (диспергирование) лекарственных веществ приводит к повышению их фармакологической активности. Преимуществами такого метода введения лекарственных средств являются: увеличение общего объема лекарственной взвеси, увеличение поверхности контакта лекарственного вещества, быстрое всасывание, быстрое поступление к тканям, уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов. При ингаляции аэрозоль оказывает свое действие прежде всего на слизистые оболочки дыхательных путей и на находящиеся там микроорганизмы [1, 2]. Распространенным в практической медицине является лекарственный ультрафонофорез (фонофорез), основанный на сочетанном использовании ультразвука и лекарственных веществ [3 - 5]. Основанием для разработки и внедрения метода в клиническую практику послужила способность ультразвука разрыхлять соединительную ткань, повышать проницаемость кожи и слизистых оболочек, увеличивать диффузию вещества [1 - 4]. Физико - химическими исследованиями доказана возможность введения с помощью ультразвука ряда медикаментов, таких как метрогил - дента, гепарин, пан - товегин, никотиновая кислота, метилурацил, оксолин, Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 57 Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 лидаза, лонгидаза, контрактубекс, мирамистин, солко - серил, гидрокортизон, тетрациклин [6, 7]. Доказано, что физический фактор активно влияет на всасывание лекарств, распределение по органам и тканям, биотрансформацию лекарств, их выведение из организма, фармакологическую активность, улучшение физических свойств лекарств [1 - 4]. Все это позволяет оптимизировать фармакокинетику лекарств с помощью физиотерапевтических методов, позволяющих образовывать кожное депо лекарств (ионов) и обеспечивать медленное поступление их во внутренние среды организма, более длительное пребывание в организме и продолжительное действие, возможность локализации действия и создание высокой концентрации лекарств в патологическом очаге, способствующих уменьшению побочных эффектов, имеющих место при использовании этих же препаратов перорально или парентерально Сложение эффектов одновременно действующих лекарственного вещества и физического фактора позволяет повысить терапевтическую эффективность. Одним из перспективных и широко применяемых с конца 80 - х гг. прошлого века антимикробных средств является оригинальный лекарственный препарат Мирамистин, разработанный в рамках программ по "Космической биотехнологии". Препарат относится к классу поверхностно - активных веществ и был предназначен в качестве средства индивидуальной гигиены для космонавтов на орбитальных станциях. Главными требованиями, которые предъявлялись к препарату были широкий спектр антимикробного действия, абсолютная безвредность. Действующее вещество - антисептик широкого спектра действия - мирамистин (бензилдиметил [3 - (мири - стоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат). Фармакокинетика мирамистина изучена в Институте химической физики РАН (г. Москва). Проведенные гистологические исследования показали, что препарат не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки и кожные покровы, не обладает местнораздражающим действием. Раздражающее действие мирамистина исследовалось путем нанесения препарата в концентрации 0,1, 1,0 и 10,0 на слизистую глаз морских свинок и кроликов в течение 1 - 40 суток, а также путем введения в уретру собакам на протяжении 10 суток. Анализ полученных данных показал, что мирамистин в концентрации 0,1 и 1,0 мг/мл не вызывал раздражающего действия на слизистую оболочку глаз и уретры. Результаты опытов показали, что как на первично - контактном, так и на вторично - контактном участках кожи на протяжении всего срока наблюдений (40 суток) визуально каких - либо реакций раздражения не было отмечено при аппликации мирамистина в концентрации 0,1 и 1,0 мг/мл. Гистологические исследования также не выявили каких - либо воспалительных микрореакций со стороны кожи. Хроническая токсичность мирамистина изучалась на морских свинках и кроликах, которым препарат в концентрации 0,1, 1,0 и 10,0 мг/мл наносили на выбритый участок кожи 5 - 7 раз в неделю на протяжении 26 недель. Было установлено, что мирамистин в концентрациях 0,1, 1,0 и 10 мг/мл, при длительном поступлении в организм не влияет на общее состояние животных, их вес, состав мочи, гематологические показатели, что указывает на отсутствие токсического действия [8]. Мутагенные свойства мирамистина изучались в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Результаты полученных наблюдений свидетельствовали о том, что мирамистин не обладает прямым мутагенным действием на индикаторные штаммы S.typhimurium. При метаболической активации in vitro с использованием полной и неполной микросомально активирующей смеси, а также in vivo, мирамистин не образует соединений, имеющих мутагенное действие [9, 10]. Результаты экспериментальных исследований по изучению эмбриотоксической активности препарата показали, что мирамистин в дозах 0,2 - 120 мг/кг массы тела, при длительном внутрижелудочном введении не обладает гонадотоксической активностью, что указывает на то, что мирамистин относится к группе соединений, не обладающих тератогенной активностью [11]. Данные, полученные при изучении канцерогенных свойств препарата свидетельствуют, что мирамистин не вызывает образования опухолей или свойственных для этой патологии изменений в мочевом пузыре, коже, других внутренних органах животных, то есть препарат не обладает канцерогенной активностью [10]. Многочисленными исследованиями установлен спектр антимикробной активности препарата. Мира - мистин одновременно действует практически на все виды микробов: грамположительные, грамотрицатель - ные бактерии (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.), актиномицеты, дрожжевые, дрожжеподобные грибы (Aspergillus, Penicillium, Candida, Malassezia furfur и др.), вирусы (герпесвирусы, аденовирусы, вирусы гриппа), простейшие, включая их устойчивые штаммы, аскомицеты, дерматофиты. Препарат снижает устойчивость микроорганизмов к антибиотикам [12 - 16]. Выявлено иммунноадъювантное действие мирамистина. В основе биологического действия препарата лежит воздействие на клеточные мембраны бактериальных клеток, в результате чего нарушается структура и функции мембраны бактериальных клеток, изменяется осмотический баланс, наступает быстрый лизис. Мирамистин намного слабее воздействует на мембраны клеток человека, поскольку они имеют большую длину липидных радикалов и гидрофобное воздействие с молекулами препарата выражено очень слабо. Влияние мирамистина на иммунологические показатели было изучено у больных острыми и хроническими синуситами, неспецифическим эндобронхитом, а также у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Для оценки иммуномодулирующего действия мирамистина были исследованы показатели специфической и неспецифической защиты у больных различными формами гайморита. Изучены уровни иммуноглобулинов A, G, М, Е, лизоцима, пропердина, гликогена, щелочной и кислой фосфатаз, фагоцитарный индекс и фагоцитарное число макрофагов крови и промывной жидкости верхнечелюстных пазух, уровни CD - лимфоцитов крови. В результате исследования отмечены положительные изменения во всех изучаемых показателях. Степень изменений была различной и зависела от формы и длительности заболевания. Лучший результат получен при катаральной и аллергической формах. Результаты эксперимента показали, что мирамистин способен стимулировать как фагоцитарную активность нейтрофилов, так и реализацию резервов кислородо 58 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 зависимой бактерицидности фагоцитов. Для подтверждения клинической эффективности проведены аналогичные тесты после курса местной терапии у больных эндобронхитом. Было выявлено, что фагоцитарная активность нейтрофилов, выделенных из бронхоальвеолярных смывов больных, в лечении которых применялось эндобронхиальное введение мирамистина, достоверно выше, чем у больных, в лечении которых местно применялись общепринятые антисептики [17 - 19]. Для оценки иммунологического статуса больных бронхиальной астмой были исследованы показатели системного и регионарного иммунитета: общее количество лимфоцитов периферической крови, абсолютное и относительное число Т - лимфоцитов (Е - РОК), реакция бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) на фито - гемагглютинине (ФГА), конканавалин - А (кон - А), липопо - лисахариды (ЛПС), субпопуляционный состав Т - клеток, абсолютное и относительное число В - клеток (ЕАС - РОК), содержание иммуноглобулинов М, G, А, уровень циркулирующих иммунных комплексов, а также поглотительная способность и NBT - тест макрофагов, выделенных из бронхоальвеолярных смывов [20]. В результате лечения в виде эндотрахеального введения мирамистина отмечено повышение показателей Т - звена иммунитета, которое проявлялось в увеличении абсолютного и относительного количества Т - лимфоцитов, улучшении функциональной активности Т - клеток, о чем свидетельствовало повышение показателей РБТЛ на ФГА и Кон - А, а также в нормализации количества теофиллин - чувствительных и уменьшении теофиллин - устойчивых лимфоцитов. Менее значительные сдвиги отмечались со стороны В - звена иммунитета. Они заключались лишь в увеличении уровня IgG и снижении IgE. В результате изучения влияния мирамистина на транспортную функцию мерцательного эпителия верхних дыхательный путей выявлено полное отсутствие угнетающего действия препарата на мукоцилиарный клиренс верхних дыхательных путей. В процессе терапии наблюдалось стремление к нормализации скорости мукоцилиарного клиренса [21, 22]. Изучение комплексного применения препарата и физических факторов показала высокую эффективность мирамистина, вводимого с помощью методов аппаратной физиотерапии [23, 24]. Применение препарата в детской практике выявило абсолютную безопасность мирамистина у детей, его выраженное антимикробное действие, высокую эффективность [25]. Результаты Результаты проведенных исследований явились поводом для научного обоснования применения мирамистина при воспалительных заболеваниях респираторной системы в педиатрии с помощью физиотерапевтических технологий: ингаляции мирамистина, лекарственного электрофореза, ультрафо - нофореза. Применение ингаляций мирамистина с помощью небу - лайзера с использованием стандартного 0,01% раствора у 60 детей с острыми респираторными заболеваниями, сопровождающимися назофарингитом, осложненного симптомами катарального синусита, острым фарингитом и ларинготрахеитом выявило высокую терапевтическую эффективность ингаляций раствора препарата (87,5%), чем при применении его в виде спрея (75,0%, р<0,05), вследствие повышения фармакотерапевтической активности лекарственного вещества за счет увеличения общего объема лекарственной взвеси и поверхности контакта аэрозоля, полученного с помощью небулайзера. Выявлено выраженное противовоспалительное действие ингаляций мирамистина, благоприятное влияние на клиническую симптоматику острого респираторного заболеваниями, показатели периферической крови, более ранние сроки выздоровления [26, 27]. Сравнительный анализ динамики клинических симптомов заболевания у детей, получавших эндоназальный электрофорез мирамистина показал, что у большинства больных с назофарингитом (60%) регресс клинических симптомов отмечался уже после 4 - й процедуры, уменьшилась заложенность носа, улучшился отток и изменился характер носового секрета, улучшилось носовое дыхание. У 90% детей, получавших эндоназальный электрофорез, исчез кашель, заложенность носа и количество отделяемого из носовых ходов достоверно (р<0,05) снизились по данным САШ. Клинические наблюдения и сравнительные исследования, проведенные у детей с острым и хроническим тонзиллитом, получавших сочетанное воздействие на небные миндалины в виде их орошения 0,01% раствором мирамистина и ультразвуковой терапии, выявили выраженное противовоспалительное действие препарата, характеризующееся сокращением лакун миндалин, значительным снижении продукции гноя, казеозных масс в лакунах, исчезновением гиперемии, инфильтрации верхних участков передней и задней небных дужек по данным фарингоскопии. Также отмечалось уменьшение регионарных лимфоузлов, уменьшение кашля. Комплексное лечение острого и хронического тонзиллита с применением ультрафонофореза мирамистина способствует сокращению длительности течения заболевания, снижению объема медикаментозной терапии, профилактике рецидивов острого и обострений хронического тонзиллита. Заключение Высокая эффективность, отсутствие побочных реакций при применении отечественного препарата мира - мистин расширяет спектр физикофармакотерапев - тических методов в педиатрии с целью профилактики и реабилитации, позволяет рекомендовать для применения в различных детских учреждениях системы здравоохранения (поликлиника, больница, санаторий, центр медицинской реабилитации) и образования (оздоровительные лагеря, детские сады).

About the authors

N. A Lyan

«Moscow Scientific - Practical Center of Medical Rehabilitation, rehabilitation and sports medicine»

Email: 6057016@mail.ru
Moscow, Russia

E. L Vakhova

«Moscow Scientific - Practical Center of Medical Rehabilitation, rehabilitation and sports medicine»

Moscow, Russia

N. A Mikitchenko

«Moscow Scientific - Practical Center of Medical Rehabilitation, rehabilitation and sports medicine»

Moscow, Russia

References

Supplementary files