Cryotherapy in pediatrics (the review of literature)

Full Text

Введение Криотерапия (КТ) (от греч. Kpuoç - холодный) - это совокупность физических методов лечения, основанных на использовании холодового фактора для отведения тепла от тканей, органов или всего тела человека, в результате чего их температура снижается в пределах криоустойчивости (5 - 10оС) без выраженных сдвигов терморегуляции организма [1 - 4]. Целебные свойства холода были известны уже с древних времён. Упоминание о лечебных эффектах холода встречаются в трудах Гиппократа, Авиценны и других, более ранних источниках. Такие известные врачи, как Парацельс, Гален, Бартолини, Ларей, Эдвардс, а в России Самойлович, Пирогов и некоторые другие с успехом применяли низкие температуры, преимущественно с анальгетической и противовоспалительной целью. Лечение холодом оставалось на эмпирическом уровне до 70 - х годов ХХ века, когда этот метод стал известен как криотерапия. Число публикаций, посвящённых криотерапии за последние 5 лет значительно увеличилось, а в отдельных странах (Болгария, Польша, Германия, Япония) - в 3 - 8 раз. Заметно возросло внимание врачей к области умеренно низких и низких температур. В последние годы этот метод лечения испытывает возрождение. Накопленные научные знания в области теплофизики, криобиологии, патологической физиологии заставили вновь обратиться к криотерапии, как к одному из эффективных методов медицинской реабилитации больных разного возраста, страдающих острыми и хроническими заболеваниями, что связано с высокой клинической эффективностью, безвредностью, простотой использования и экономичностью данного метода. В лечебную практику вошла криохирургия, которая не рассматривается в данном обзоре [1, 5]. По величине криовоздействия методы криотерапии подразделяются на две большие группы: 1) использование умеренно низких температур - от + 20 до - 30оС; 2) применение низких температур - от - 30оС до - 180оС. Эти уровни криовоздействия достигаются с помощью хладоносителей (криоагентов), находящихся в трёх агрегатных состояниях - твёрдом, жидком и газообразном [1 - 3]. Влияние криотерапии на организм объясняют с позиций общей теории механизма действия физических факторов как нервно - рефлекторное воздействие, реализуемое через систему взаимосвязанных звеньев: а) рефлекторное, включающее афферентные сигналы, воспринимающий центр и эфферентные сигналы; б) гуморально - гормональное - гуморальные агенты и нейрогормоны, продуцируемые эндокринными железами и нейрогормонами; в) биохимические и биофизические реакции, а также метаболические процессы, протекающие на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях. При изучении теплового баланса организма и регуляции температуры тела выявлен ряд стандартных реакций здорового человека на острое охлаждение тела: 1) сужение сосудов поверхностных тканей тела, в которых выделяют три функционально различающиеся зоны: - акральные области(пальцы, кисти рук, ушные раковины, губы и нос), туловище и проксимальные части конечностей, голова и лоб; 2) незначительный рост частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления; 3) увеличение объёма лёгочной вентиляции; 4) пиелоэрекция; 5) активное выделение адреналина и норадреналина надпочечниками; 6) нейрогуморальная активация гипоталамуса с освобождением гормонов аденогипо 62 Обзоры. Лекции. Доклады Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 физа, в первую очередь АКТГ и ТТГ; 7) мышечная дрожь (с ростом энергетического обмена на 300%); рефлекс Левиса(периодическое расширение переферических сосудов с ростом температуры кожи); 9) изменение позы тела [1]. Основные эффекты действия КТ - снятие боли, уменьшение воспалительного отёка и ликвидация мышечного спазма. По данным ряда авторов холод оказывает антигипоксическое, гемостатическое и репара - тивное действие [1, 2, 6]. Начальная реакция сосудов микроциркуляторного русла на охлаждение в условиях клиники и эксперимента, по данным различных исследователей, выражается сужением мелких капилляров и артериол кожи, замедлением скорости кровотока. Этим объясняется гемостатические свойства КТ. В настоящее время считается, что сужение сосудов при криовоздействии является 1 - й защитной реакцией на охлаждение и направлено на сохранение тепла, 2 - я защитная реакция - расширение просвета кровеносных сосудов - способствует усиленному теплообразованию. Таким образом, локальная криотерапия вызывает холодовую гиперемию, в механизме которой играют роль образование комплекса сосудорасширяющих веществ, снижение мышечного тонуса, аксон - рефлексы. Ритмические колебания процессов сужения и расширения сосудов кожи («игра вазомоторов») с последующим открытием артерио - венозных анастамо - зов, характеризующиеся кожной гиперемией в течение 1 - 3 часов после криовоздействия, способствуют восстановлению микроциркуляции не только в микрососудах кровяного, но и лимфатического русла, предотвращают ишемическое повреждение тканей(реактивная гиперемия). При повторных воздействиях низких температур происходит повышение тонуса и упругости стенки сосудов [1 - 3, 6 - 10]. Кроме того, снижение васкуляри - зации кожи во время криовоздействия вызывает расширение сосудов в глубжерасположенных тканях (в мышцах и внутренних органах) (закон Дастра - Мора) и восстанавливает сердечную деятельность [6, 9, 10]. Влияние КТ на нервно - мышечный аппарат связано, прежде всего, с возбуждением кожных рецептеров. Длительное охлаждение вызывает их торможение, вызывая субъективные ощущения: вначале чувство холода, затем жжения и покалывания, далее боль, которая сменяется анестезией и анальгезией. Большое практическое значение, по данным различных авторов, имеет возможность КТ осуществлять регуляцию сосудистого тонуса. В зависимости от интенсивности и длительности криовоздействия можно добиться релаксации мышц и повышения их тонуса. КТ способствует быстрому подавлению активности воспалительного процесса, особенно при остром воспалении с одновременной стимуляцией регенерации и повышением общей резистентности организма. Противовоспалительное действие проявляется дегидратацией тканей вследствие снижения гиперемии, отёка, стаза, нормализации лимфотока, уменьшения активности медиаторов воспаления и инактивации коллагеназы [2, 8]. Противовоспалительный эффект тесно связан с анальгетическим действием КТ. Противоболевое действие КТ объясняется «блокированием» болевых рецепте - ров кожи и аксон - рефлексов на локальном участке кожи, нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга, участием эндогенных опиоидов в реализации эффектов КТ, а также уменьшением воспалитель ной реакции, регуляцией сосудистого тонуса и разрывом порочного круга «боль - мышечный спазм - боль» [2, 6, 8]. При наличии показаний к КТ её эффективность зависит от параметров воздействия: интенсивность, длительность, динамика воздействия, площадь охлаждаемой поверхности тела, временной интервал между воздействиями, а также от характера патологии, индивидуальных особенностей и возраста больного. Время воздействия колеблется от 1 до 10 мин. По мнению некоторых исследователей, чем меньше время процедуры, тем выше тонизирующая способность КТ. Более продолжительная процедура оказывает спазмолитическое действие. Многие исследователи полагают, что для сохранения анальгетического эффекта КТ целесообразно повторять процедуры с интервалом 4 - 5 часов. Обезболивающий эффект криотерапии усиливается при действии хладоагента на точки акупунктуры [2, 6, 8, 11]. В зависимости от площади тела, подвергаемой воздействию, различают локальную и общую криотерапию. Локальная криотерапия (ЛКТ) - это метод физиотерапии, заключающийся в воздействии хладоаген - тов, находящихся в различных агрегатных состояниях, в результате которого отмечается отведение тепла от отдельных участков тела в пределах их криоустойчивости. Местное холодовое воздействие приводит к локальному замедлению обменных процессов в охлаждённых тканях, снижению потребности и потребления ими кислорода [11]. В настоящее время в клинической практике для локальной криотерапии используются три вида криоагентов. 1) Водосодержащие криоагенты: ледяные аппликации и обёртывания, массаж кубиками льда (+4оС - 0оС); общие и местные холодовые пресные ванны (+19оС - +4оС); аппликации криопакетов ( - 10°С - 20оС);аппликации холодной сульфидной иловой грязи (+20оС +5оС). Наиболее доступным материалом для криотерапии является лёд, который может быть использован различными способами (массаж, обёртывание, аппликации и др.). Чаще всего лёд помещают в полиэтиленовые пакеты и укладывают на поражённую область или проводят сеансы криомассажа. Массаж проводится одним или двумя полиэтиленовыми мешочками. Получили распространение в клинической практике криоаппликаторы или криопакеты различной толщины и состава материала. Рабочая температура их обычно составляет от - 10оС до - 20оС. Криопакеты («Cryo erg», «Pino», «Cryogel» и др.) различной толщины и состава накладываются непосредственно на кожу в области воздействия, через специальные тканевые прокладки. Продолжительность процедуры составляет от 10 до 20 мин. [11]. Холодное водолечение предусматривает использование местных пресных ванн, в том числе из воды со льдом температуры 0оС. Аппликации сульфидной иловой грязи выполняют на обнажённую кожу в соответствующей области тела. 2) Холодный металлический спай термоэлектрического контакта аппаратов(«Kryotur - 600» (производитель компания Gymma УгфЬ^Бельгия - Германия); «Oryoderm», «Гипотерм - 1», «Криоцер», «Холод - 2Ф», «Ятрань», «Криоэлектроника», «АЛГ - 02», «Иней - 2», «Гипоспат - 1», «Термод» и т.д.), использующих эффект Пелтье. При пропускании электрического тока через Обзоры. Лекции. Доклады 63 Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 специальный биметаллический контакт один спай нагревается, другой охлаждается до температуры от +4оС до - 20оС. В комплектацию аппаратов входят сменные охлаждающие головки или манжеты разных размеров и форм, контактирующие с кожей непосредственно или через салфетку. Воздействие проводится по стабильной или лабильной методикам [1, 3]. Твёрдые и жидкие хладоагенты отличаются высокой теплоёмкостью и теплопроводностью, оказывают интенсивное и жёсткое охлаждающее воздействие на биологические ткани, поэтому их применяют при лечении по местным методикам (очаговым, рефлекторным, рефлекторно - сегментарным) [3]. 3) Газы или их смеси: хлорэтил, нитрат аммония, углекислый газ, азот и воздух. Газообразные хладоагенты позволяют получать самые низкие из используемых на сегодня в криотерапии температуры (от - 30оС до - 180оС). При проведении процедуры парожидкостную струю газа, находящегося в герметичной ёмкости, распыляют на обнажённую кожу пациента в области поражения [2, 11, 12]. Применение в течение нескольких десятилетий жидкого азота для локальной криотерапии выявило ряд существенных недостатков этой технологии: высокая вероятность обморожений, дискомфорт(особенно при воздействии на чувствительные зоны), трудность дозирования и регулирования криопроцедуры, необходимость в постоянном пополнении, хранении и большой расход жидкого азота [1]. В последнее время в лечении ряда заболеваний используется принципиально новый метод - воздушная криотерапия (ВКТ), в котором в качестве хладоагента используется сухой атмосферный воздух с рабочей температурой от - 30оС до - 120оС. Различают общую и локальную воздушную криотерапию. Общая воздушная криотерапия - кратковременное (не более 3 мин.) экстремальное охлаждение всей поверхности тела пациента ламинарным потоком сухого воздуха с температурой от - 60оС до - 120оС, применяются методики общей криотерапии с использованием криокамер, посредством воздействия СО2 - аэрозолем и др. Для общей криотерапии используются аппараты типа «Kryosauna», «Kryostar», «Криомед» и др. [11, 12]. Тема общей криотерапии не освещается в данном научном обзоре. Среди новых технологий наиболее перспективным для лечебной практики в последние годы в КТ появился принципиально новый класс оборудования для ЛКТ, производящий из окружающего воздуха струю холодного воздуха с температурой от - 30оС до - 60оС по принципу теплообмена и осушённого при помощи специальных фильтров. Струя охлаждённого сухого воздуха подаётся на поражённый участок с помощью гибкого шланга через сменные сопла со скоростью воздушного потока от 350 до 1500 л/мин в зависимости от заданного режима, что определяет интенсивность воздействиях («Crio Jat Air», «Crio Jat Mini», C 200 (фирма «Zimmer MedizinSysteme GmbH, Германия) [1, 7, 12]. В последнее время в ряде лечебных учреждений России более 5 лет используется аппарат воздушной локальной криотерапии «^yoflow 1000», оснащенный БОС (биологической обратной связью), производства «Gymma Unyphy», Бельгия - Германия. Влияние ЛВКТ на организм также представляет собой нервно - рефлекторное воздействие. Влияние на нервно - мышечный аппарат является одним из основных звеньев в механизме лечебного действия ЛВКТ. Установлено, что при криовоздействии достоверно улучшаются показатели обменно - эндокринных процессов, вегетативно - сосудистых реакций, психическое состояние [13]. Кроме того, ЛВКТ улучшает показатели клеточного иммунитета, что подтверждается качественным регулированием числа Т - и В - лимфоцитов модуляцией функций иммунокомпетентных клеток, гуморального и клеточного иммунитета, а также улучшает метаболизм. Регистрируемый у взрослых больных с аутоиммунными заболеваниями высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов и специфических антигенов в процессе лечения имеет закономерную тенденцию к снижению до физиологических величин. Стимулирующий эффект криотерапии прослеживается в виде усиления функций фагоцитарной активности, особенно в тестах завершённого фагоцитоза, в росте титра комплемента и увеличении числа интер - феронов [7, 14]. Среди преимуществ сухого холодного воздуха перед другими хладоагентами выделяют: отсутствие отморожений и давления на ткани в ходе лечения больных, кратковременность воздействия во время сеанса лечения, наличие более выраженного мио - релаксирующего и анальгетического эффектов в сравнении с другими методами ЛКТ; исключение возможности на травматизации участков кожи, подвергшихся лечению, возможность воздействия на участки с повреждением целостности кожных покровов, а также на части тела, не доступные для других хладоагентов, безвредность для медперсонала, отпускающего процедуры [1]. Холод при локальном воздействии активирует различные сегментарно - рефлекторные реакции. Отмечено, что гипотермия действует не только на пере - ферические образования, но и на сегментарные и супраспинальные центры [15], в которых формируется на протяжении 24 часов после воздействия температурный след прошедшего ощущения [16]. Кроме того, при криотерапии лечебный эффект достигается быстрее по сравнению с тепловыми процедурами, за счёт преобладания в организме человека холодовых рецептеров над тепловыми в 8 - 10 раз [17, 18]. Вместе с тем, многие аспекты, касающиеся различных звеньев в механизме действия КТ, недостаточно изучены, и, как подчёркивает КХєііу [19], пока не получили удовлетворительного объяснения. Клинически доказано, что лечебное действие ЛКТ связано с инициацией ряда эффектов - анальгетиче - ского, анастезирующего, гемостатического, анти - экссудативного, репаративно - регенерирующего, катаболического, иммуномодулирующего, десенсибилизирующего, тонизирующего, гипоталамо - гипофи - зиндуцирующего, миостимулирующего, миорелакси - рующего, фибромодулирующего, сосудосуживающего, сосудорасширяющего, спазмолитического, коррекции локомоторной дисфункции, коррекции осанки, которые в совокупности и составляют синдромально - патогене - тический профиль метода, предопределяющий к нему клинических показаний. Локальная криотерапия показана при заболеваниях опорно - двигательной системы (ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз,травмы суставов и периарти - кулярных тканей, переломы), ожогах,пролежнях, заболеваниях и травмах нервной системы(остеохондроз 64 Обзоры. Лекции. Доклады Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 позвоночника, фантомные и каузалгические боли, посттравматические парезы и параличи, невралгии, синдром Паркинсона и др.), трофических язвах и ранах, остром панкреатите, язвенной болезни 12 - ти перстной кишки (ЯБДПК), заболевания парадонта и др. [2, 20 - 27, 29]. ЛКТ успешно прошла клиническую апробацию и успешно применяется во многих клиниках, санаториях и реабилитационных центрах России для лечения большого круга заболеваний детей и взрослых. Наибольшее число клинических исследований проведено на пациентах клиник в ревматологии [21, 22], травматологии и ортопедии [23 - 25, 27], дерматокосметологии [26], в стоматологии [29], спортивной медицине [30], в гастроэнтерологии [20, 31, 45], пульмонологии [32, 33]. Т.В. Студёновой (2012) проведена работа по сравнительному анализу эффективности курсового воздействия ЛВКТ и короткоимпульсной электроанальгезии при эпикондилитах плеча у взрослых пациентов. Исследование показало довольно высокую эффективность (76%) криотерапевтического лечения эпиконди - литов [25]. Большинство исследований последних лет выявляют синергические влияния электротерапии и криотерапии [33, 34]. Так, Ю.К. Редкий и соавт. (1999) провели исследование по сочетанному влиянию локальной криотерапии, переменного магнитного поля и ультразвука на течение острого серозного лактационного мастита. По результатам комплексного лечения установлено исчезновение острых явлений заболевания после 1 - 2 процедур с последующим клиническим выздоровлением на 5 - 8 день заболевания [35]. В последнее время появились сообщения о включении метода криотерапии в программу медицинской реабилитации взрослых пациентов с заболеваниями сердечно - сосудистой системы [35]. Криомассаж - метод криотерапии, заключающийся в сочетании холодового воздействия на ткани организма в комплексе с массажными приемами. В настоящее время разработаны оригинальные методики криомассажа с помощью криопакетов при различных заболеваниях ЖКТ [17]. Показано, что использование криомассажа при гастродуоденальной патологии приводит к нормализации микроциркуляции органов пищеварения, усилению оксигенации тканей, что сказывается на усилении энергетического и пластического обеспечения клеточных процессов, нормализации гликолиза и процессов иммуногенеза [20, 37]. Исследованиями Е.В. Гусаковой и соавт. (2011) доказано благотворное влияние сочетанного применения криомассажа и жидких синбиотиков при лечении синдрома раздражённого кишечника у взрослых [38]. Н.С. Айрапетовой и сотр. (2011) изучена эффективность комплексного применения криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии при бронхиальной астме у взрослых. Установлены более выраженное противовоспалительное, иммунокорригирующее, бронхолитическое действие, отмечено повышение толерантности к физической нагрузке, психологической адаптации при комплексном применении указанных методов [32]. Физиологические особенности детского организма, клинические эффекты криотерапии, обусловили возможность применения различных технологий в реабилитационных программах у детей. Хан М.А. с соавторами (2003) изучено применение ЛВКТ у 100 детей в возрасте от 4 до 14 лет с различными видами травматических повреждений. Согласно полученным результатам, криовоздушная методика способствует значительному уменьшению болезненности манипуляций, уменьшению или полному исключению применения анальгетиков, сокращению сроков нарастания посттравматического отёка, исключению пролабирования отёчных мягких тканей и необходимости смены гипсовой повязки. По результатам исследования сроки реабилитации при постиммобилизаци - онных контрактурах по сравнению с группой контроля сокращаются почти в 1,5 раза. На основании проведенных исследований разработаны дифференцированные технологии проведения локальной воздушной криотерапии в зависимости от периода заболевания. Высокая эффективность ЛВКТ при различных травматических повреждениях у детей, отсутствие побочных эффектов, простота исполнения и нетрав - матичность метода, возможность уменьшить медикаментозную нагрузку позволили рекомендовать этот метод на всех этапах восстановительного лечения: стационар, реабилитационный центр, поликлиника, санаторий [7, 39]. Важное место криотерапия занимает в оздоровлении часто болеющих детей. Опубликованы данные о внедрении новой методики закаливания с помощью криомассажа стоп. Клинические наблюдения за 500 детьми в возрасте от 3 до 6 лет выявили высокую эффективность метода в ряде детских дошкольных учреждений, так как метод существенно улучшает физическое и нервно - психическое развитие ребёнка, способствует уменьшению заболеваемости ОРВИ и их осложнений. В ходе проведенных исследований при проведении закаливания у вновь поступивших детей отмечена их более быстрая адаптация к условиям детского дошкольного учреждения [37, 40, 41]. К настоящему времени разработаны различные технологии физиотерапии для реабилитации детей, страдающих хроническим запором. Однако: сохраняющаяся высокая частота (10 - 25% среди детской популяции), возможность развития осложнений (вторичный колит, трещины прямой кишки, парапроктит, вторичный энкопрез), неблагоприятное влияние на развитие ребенка, снижение качества жизни определяют актуальность поиска эффективных методов медицинской реабилитации таких детей, одним из которых является криомассаж. Этот метод оказывает благоприятное влияние на клиническое течение хронических запоров у детей, проявляющееся самостоятельным ежедневным опорожнением кишечника, нормализацией консистенции стула и исчезновением болезненной дефекации. По данным баллонографии у 86% детей под влиянием криомассажа достоверно снижался тонус кишечной стенки, повышался индекс моторной активности (р<0,01), что указывало на антиспастическое влияние фактора. Комбинированное воздействие двух физических факторов повышает эффективность лечения (84%) по сравнению с раздельным применением КМ (67%). По данным баллонографии при комбинированном применении криомассажа и интерференционных токов - у большего числа детей достоверно (р<0,01) улучшились оба показателя за счет потенцирования благоприятного влияния двух физических факторов. Криомассаж, особенно в сочетании с интерферен Обзоры. Лекции. Доклады 65 Вестник восстановительной медицины № 6 • 2015 ционными токами, является эффективным методом лечения хронических запоров у детей, не вызывающим побочных реакций. Отдалённые результаты лечения свидетельствуют о терапевтической эффективности комплексного лечения хронических запоров у детей с включением криотерапии, что характеризуется сохранением положительных результатов через 12 месяцев при комбинированном применении криомассажа и интерференционных токов в 63% случаев, при криомассаже - в 39% и в группе контроля - в 27% [4, 33, 42 - 44]. В последнее время получены новые научные данные об эффективности криомассажа живота у детей с хроническими запорами посредством применения аппарата кондукционной криотерапии («Kryotur - 600», Gymma Uniphy,B ельгия - Германия), в основе работы которого лежит эффект Пелтье (М.А. Хан, Е.М. Тальков - ский и соавт, 2015) [42]. Заключение Таким образом, криотерапия является одним из эффективных методов современной физиотерапии, который завоёвывает достойные позиции в реабилитационных программах лечения детей с различными заболеваниями. Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно изучены механизмы формирования лечебного действия криотерапии, особенности влияния различных видов криовоздействий на детский организм, не обоснованы возрастные параметры криотерапии, мало изучены отдалённые результаты криовоздействий, что требует дальнейшего научного обоснования применения метода в педиатрии.

About the authors

E. M Talkovsky

«Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Recovery and Sports Medicine»

Email: 6057016@mail.ru
Moscow, Russia

A. N Smirnov

«Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov»

Moscow, Russia

References

Supplementary files