Tactics of management of patients with hernias of intervertebral disks

Full Text

Как часто в нашей повседневной жизни мы встречаем слово «остеохондроз» или «хондроз». Люди, не имеющие отношения к медицине, под этим словом понимают болевые ощущения в пояснице или шее, сопровождающиеся мышечным напряжением. Но так ли это на самом деле? Не навредит ли доктор пациенту, не разобравшись в ситуации подробно? Как следует из названия, термин «Остеохондроз» означает локальный дистрофический процесс в костной и хрящевой тканях. В настоящее время в развитых странах Европы и Америки в медицинских классификациях дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника такой нозологической формы как «остеохондроз позвоночника» не существует. И лишь в предыдущей германской классификации существовал термин «остеохондроз» и обозначал классическую «грыжу Шморля». В «Американском словаре английского языка» Уэбстера, в различных медицинских английских словарях понятие остеохондроза позвоночника даже не существует [7]. Термин «остеохондроз» был предложен немецким ортопедом А. Хильдебрандтом в 1933 году для обозначения изменений в опорно-двигательном аппарате. По мнению Я.Ю. Попелянского, остеохондроз позвоночника - это заболевание человека как биологического вида, «болезнь цивилизации», связанная с прямохождением и с условиями «эксплуатации позвоночника» в современной жизни. Он расценивал остеохондроз как «полифак-ториальное дегенеративное заболевание двигательного сегмента, поражающее первично межпозвонковый диск, а вторично - другие отделы позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервную систему» [2, 6]. Остеохондроз позвоночника является нейроортопе-дической проблемой, т.е. лечением данного заболевания занимаются специалисты разного профиля. Это и неврологи, и ортопеды, и нейрохирурги, на определенном этапе - мануальные терапевты, физиотерапевты, врачи лечебной физкультуры, остеопаты. Однако встает вопрос, на каком этапе развития дегенеративно-дистро фических нарушений больного должен курировать тот или иной специалист и, соответственно, какое лечение больной должен получать. По мнению многих исследователей дегенеративнодистрофические изменения в межпозвонковых дисках - это естественный процесс старения организма, на возникновение и ускорение которого влияют многочисленные факторы, такие как образ жизни, характер трудовой деятельности, обменные нарушения и другие. Но основную роль в развитии данной патологии играет хроническая перегрузка межпозвонкового диска. Выявление причины возникновения дегенеративных изменений в каждом конкретном случае является достаточно трудоемким процессом, но патогенез этих изменений достаточно изучен. Этому распространенному патологическому процессу подвержены до 80% населения планеты. По данным Национального центра статистики здоровья населения США (National Center for Health Statistics) люди в возрасте до 45 лет чаще всего ограничивают свою активность из-за постоянных болей в спине и шее, а распространенность хронической боли в спине составляет 26-32 % взрослого населения [5]. В России распространенность болей в спине и шее составляет до 47% среди всех причин нейропатической боли [1, 9]. В 2007 году Российским обществом по изучению боли проводилось эпидемиологическое исследование распространенности нейропатической боли, ее причин и характеристик у амбулаторных больных. На основании этих данных, боли в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника составляют 50,5% всех других вариантов нейропатической боли [9]. А всегда ли найденные изменения являются причиной боли? Если у пациента имеет место нарастание болевого синдрома в покое или в ночное время, боль носит необычный характер или иррадиацию, имеются в анамнезе злокачественные новообразования, хронические инфекционные заболевания, если болевой синдром связан с В помощь практическому врачу 59 Вестник восстановительной медицины № 2•2016 приемом пищи, мочеиспусканием, дефекацией, половым актом, сопровождается необъяснимой лихорадкой или снижением веса, выраженными соматическими нарушениями, то эти причинно-следственные отношения становятся глубоко сомнительными. Однако к вер-теброгенным заболеваниям могут привести длительное неправильное положение тела, неправильная осанка, перенесенные в прошлом травмы, с нарушением правильного двигательного стереотипа, вибрация, нарушение обмена веществ, ревматологические заболевания и другие. Не малое значение имеют наследственные особенности организма. Боли в спине влияют на качество жизни пациента, ограничивают его жизненную активность, изменяют его эмоциональный фон и поведение. Грыжа межпозвонкового диска является одной из стадий формирования дегенеративно-дистрофических расстройств позвоночника. Под грыжей межпозвонкового диска принято понимать выпячивание элементов диска в просвет позвоночного канала, приводящее к компрессии спинного мозга и/или его корешков. Грыжа межпозвонкового диска имеет определенные диагностические критерии. Это наличие вертеброгенного болевого синдрома, наличие чувствительных, двигательных выпадений, тазовые расстройства, наличие относительно глубоких биомеханических нарушений компенсации двигательного акта, подтвержденные данными нейровизуализации и электрофизиологическими методами. Из-за сложившихся стереотипов на основании публикации Микстера и Барра в далеком 1934 году теория грыжи диска позиционировалась как доминанта в возникновении болей в спине и генерации неврологической симптоматики. И дискогенная природа поясничного радикулита стала общепризнанной. При этом число оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков росло просто катастрофически, достигая, по сообщениям зарубежных хирургов, четырехзначных чисел. При этом положительного результата удалось добиться, по разным источникам, от 50 до 70 % случаев, в результате того, что не все клинические проявления дегенеративнодистрофического процесса, происходящего в позвоночнике, можно объяснить только патологией межпозвонкового диска [2]. Однако, по данным современных исследований, грыжи дисков - достаточно распространенное явление, но жалобы на какие-либо страдания в связи с этим встречаются достаточно редко. Это удалось доказать при помощи МРТ, проведенной среди вполне здоровых людей, у которых не болела спина. В результате выявлено, что при отсутствии жалоб повреждения дисков встречаются у каждого пятого, а возрасте после 60 лет - у каждого третьего респондента. Тактика ведения пациента с грыжей диска зависит от ряда факторов. Во-первых, это размер выпячивания, индекс позвоночного канала, заинтересованность твердой мозговой оболочки, рубцово-спаечный процесс, ликворный блок, длительность страдания, тяжесть и длительность клинической симптоматики. Вопрос об оперативном вмешательстве должен решаться индивидуально и предпочтение должно отдаваться, безусловно, консервативным методам лечения. Показания оперативного лечения межпозвоночных грыж делятся на две группы - это абсолютные (наличие полного лик-вородинамического и миелографического блока, крупные секвестрированные грыжи межпозвонкового диска) и относительные (выраженность и стойкость корешковых синдромов при отсутствии эффекта от применения всех возможных консервативных средств). Однако, все возможные консервативные средства в условиях поликлиники или стационара - общеневрологического или специализированного - в руках врача общей практики, невролога общего профиля или вертеброневролога представляются по-разному. По такому зыбкому принципу нельзя определять показания к операции, которая даже у опытного хирурга дает до 5% осложнений [4]. К причинам возврата вертеброгенных и корешковых болевых синдромов относят прогрессирующую дегенерацию и рецидив грыжи на оперированном межпозвонковом уровне; развитие спаечного процесса в позвоночном канале с исходом в обширный эпидуральный фиброз; возникновение грыжи диска на смежном уровне; нестабильность позвоночно-двигательного сегмента с явлениями радикулоишемии, миелопатии; фасет-синдром. Все эти причины рецидива поясничных дискэк-томий были объединены в «синдром неудачно оперированного позвоночника» (FBSS - Falied Back Surgery Syndrome). Этот термин отражает наличие постоянных поясничных или корешковых болей у пациентов, перенесших одно или несколько оперативных вмешательств по поводу заболеваний поясничного отдела позвоночника. На основании наших данных лишь половина отдаленных результатов дискэктомий являются благоприятными. До 15% пациентов вынуждены оперироваться повторно. В 60% случаях после перенесенных оперативных вмешательств сохраняется болевой синдром в нижней части спины различной интенсивности, а У случаев -корешковые боли. По данным разных авторов, от 15% до 50% - число неудачных операций на поясничном отделе позвоночника. От чего же зависит такой значительный диапазон проблем. Безусловно от тяжести заболевания, возраста пациента, вида операции, способов оценки результатов [3, 4, 8]. И это только в том случае, если правильно были установлены показания и противопоказания к оперативному вмешательству на дисках. О хронической боли мы говорим в том случае, если она длится свыше 3-6 месяцев и ведет к подавлению физических и социальных функций человека. Длительная боль сопровождается изменением физиологических параметров (АД, пульс, расширение зрачков, изменение концентрации гормонов) и психологическими изменениями (эмоционально-аффективная сфера). И в итоге хроническая боль становится самостоятельным болезненным состоянием, требующим особого внимания и адекватного лечения. А всегда ли болевой синдром, возникающий у больного с грыжей межпозвонкового диска, является следствием этих морфологических изменений? Как известно, хроническая боль гетерогенна. Выделяют ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную боли. Однако, существуют заболевания, при которых нельзя однозначно судить о том, какой тип боли имеется у конкретного пациента. Тогда мы говорим о смешанной боли, при которой одновременно существуют несколько ее типов. Грыжа межпозвонкового диска является причиной именно сочетанной боли. Активация локальных ноцицепторов и эктопические разряды поврежденного нервного корешка заставляют пациента испытывать боль, включающую как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты. Нейропатический компонент при болях в спине может быть обусловлен не только радикулопатией, но и синдромом безрезультатно прооперированной поясницы, метастатическим процессом, спинальной травмой, стенозом позвоночного канала. Кроме того, нельзя забывать о мышечно-тонических нарушениях. В патогенезе хронического болевого син 60 В помощь практическому врачу Вестник восстановительной медицины № 2•2016 дрома лежит механизм «порочного круга». Болевой синдром вызывает рефлекторный мышечный дефанс. Возникшее напряжение мышц приводит к перевозбуждению спинальных нейронов, постуральным нарушениям и еще большему усилению боли. Следующий момент, при хронических органических болевых синдромах, в том числе при грыжах межпозвонковых дисков, со временем все большее значение приобретает психогенный компонент болевой импульсации, что также приводит к формированию смешанного характера боли. Свыше 60% пациентов с хронической болью имеют психогенные нарушения, в первую очередь, тревогу и депрессию. До 80% пациентов общесоматической практики, страдающих депрессией, предъявляют жалобы на боль. Причем боль может быть единственным проявлением маскированных депрессий. Итак, несмотря на то, что лечить боль стали на заре человечества, обезболивание является важнейшей задачей врача и в наши дни. И купировать боль необходимо в зависимости от механизма ее возникновения. Необходимость радикального вмешательства должна быть всесторонне обоснована. Выключение одного позвонково-двигательного сегмента и перегрузка соседних чреваты развитием процесса на смежных уровнях. При этом может потребоваться повторная операция на первично пораженном сегменте или на соседних уровнях. Поэтому вопрос об оперативном лечении больного с грыжей межпозвонкового диска по относительным показаниям должен решаться строго индивидуально, жестче решая вопросы не только о противопоказаниях, но и о показаниях к оперативному лечению.

About the authors

E. V Lukina

Saratov state medical University n.a. V.I. Razumovsky, Russian Ministry of Health

Email: lukina-elena72@yandex.ru

V. N Kolesov

Saratov state medical University n.a. V.I. Razumovsky, Russian Ministry of Health

References

Supplementary files