Pulmonary rehabilitation in the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the place of yogic breathing exercise

Full Text

Актуальность Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, являясь одной из ведущих причин снижения качества жизни, работоспособности и инва-лидизации населения. На протяжении последних лет отмечается и неуклонный рост летальных исходов, обусловленных этим заболеванием. По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2030 году ХОБЛ будет занимать 4-е место среди других причин летальности ввиду распространяющейся эпидемии курения и снижения смертности от других причин [1]. На сегодняшний день под ХОБЛ понимают поддающееся профилактике и лечению заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока (обычно прогрессирующим) и ассоциируется с повышенным хроническим воспалительным ответом в дыхательных путях и легких на воздействие вредных частиц или газов [2]. Анализ динамики роста экономического ущерба, нанесенного этим заболеванием, приводит к весьма неутешительным выводам. Так, затраты на лечение болезней дыхательных путей в развитых странах мира превышают 6% от общего объема средств, выделяемых на здравоохранение, а большая часть из них (56%) приходится на ХОБЛ [1]. При этом ежегодные экономические потери, связанные с ХОБЛ, в США составляют около 30 млрд долларов, а в странах ЕС более 38 млрд евро. Всё это диктует необходимость поиска новых дополнительных методов борьбы с данной патологией, особенно с использованием немедикаментозных способов ее коррекции и реабилитации больных. Принципы стандартной легочной реабилитации В последнее время широко обсуждается вопрос необходимости проведения легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ, главными целями которой являются уменьшение симптомов заболевания и улучшение качества жизни больных. Установлено, что реабилитационные мероприятия оказывают положительное воздействие на важные аспекты жизни больного, включая физическую детренированность, нарушение когнитивного и нутритивного статусов [2]. Как показали результаты ряда исследований, легочная реабилитация позволяет увеличить выполняемую физическую нагрузку, потребление кислорода и выносливость больных по сравнению с исходными уровнями, уменьшает частоту и длительность их госпитализаций, а также заметно повышает и эффективность медикаментозной терапии [2, 3]. Отсюда следует, что совершенствование стратегии лечения больных ХОБЛ должно предусматривать рациональные преобразования стандартных схем лекарственной терапии и реабилитации с учетом их клинико-патогенетического, функционального и экономического обоснования [4]. В оказании медицинской помощи больным ХОБЛ важна правильная организация самих мероприятий реабилитации. В 2006 г. два основополагающих мировых сообщества по респираторным заболеваниям - Европейское респираторное и Американское торакальное общества - разработали согласительные рекомендации по реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания, где было дано определение легочной реабилитации, использовавшееся до последнего времени [5]. С 2013 г. после пересмотра этих рекомендаций, под легочной реабилитацией стали понимать всеобъемлющий комплекс мероприятий, основанный на тщатель 62 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 2•2016 ной оценке состояния пациента с последующим учетом терапии, которая включает, но не ограничивается физическими упражнениями и обучением, направленными на улучшение физического и психологического состояния пациентов с хроническими заболеваниями легких [6]. Легочная реабилитация в настоящий момент рассматривается как ключевая стратегия в менеджменте заболеваний дыхательной системы. В процессе отбора больных для реабилитации принимаются во внимание их функциональный статус, тяжесть одышки, уровень мотивации и статус курения, хотя создание индивидуализированных программ комплексного лечения больных ХОБЛ пока остается нерешенной задачей научной и практической медицины. Согласно рекомендациям GOLD (2014) минимальная продолжительность эффективной реабилитации составляет 6-12 нед (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью не менее 30 мин) [2]. Полноценная реабилитационная программа должна включать физическую тренировку, отказ от курения, коррекцию нутритивного статуса, обучение пациентов и их психоэмоциональную поддержку. При физической тренировке используются как тренажеры (беговая дорожка и велоэргометр), так и обычная ходьба. К новым развивающимся направлениям может быть отнесена и скандинавская ходьба, позволяющая одновременно тренировать мышцы туловища, верхних и нижних конечностей и увеличивать интенсивность нагрузок [7]. Особое внимание следует уделять проведению комплексных тренировок, сочетающих ходьбу, упражнения на велоэргометре с тренировками мышц конечностей с помощью эспандеров и гантелей [8]. Наиболее перспективным все же является использование интервальных тренировок, которые представляют собой чередование коротких фаз нагрузки высокой и низкой интенсивности (активный отдых) или пауз. Интервальные тренировки показали свое преимущество у больных хронической сердечной недостаточностью, в том числе в ранние сроки после выведения больного из тяжелой декомпенсации [9]. Преимущество интервальных тренировок, по всей вероятности, связано с меньшей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, а также менее выраженным мышечным дискомфортом. Данные особенности позволяют эффективнее и безопаснее тренировать пациентов с тяжелой ХОБЛ. При всех видах физических нагрузок следует обращать внимание пациента на выработку правильной модели дыхания при помощи дыхательных упражнений. В настоящее время активно используются дыхательные тренажеры Threshold IMT и Threshold PEP, которые вовлекают в работу инспираторную и экспираторную мускулатуры [10-12]. Коррекция нутритивного статуса зачастую используется у больных со среднетяжелой степенью ХОБЛ, имеющих сниженный индекс массы тела (в то время как у пациентов легкой и средней степени может наблюдаться склонность к ожирению). Такие пациенты нуждаются в диете с высоким содержанием белка в сочетании с обязательными физическими тренировками и возможным назначением анаболических стероидов [13]. В настоящее время все больше практикующих врачей уделяют внимание обучению пациентов, которое направлено на улучшение их самообслуживания, повышение приверженности не только к проводимой терапии, но и самим реабилитационным мероприятиям [14]. Образовательные программы могут проводиться в рамках групповых или индивидуальных занятий, при необходимости - с привлечением родственников больных. Рекомендуется раздача печатных образовательных материалов пациентам в целях лучшего усвоения и закрепления пройденной информации. В образовательные программы также включены элементы психологических тренингов. Показано, что мероприятия, корректирующие тревожную симптоматику и депрессию, совместно с физическими упражнениями значительно улучшают эффекты легочной реабилитации [15]. Однако до сих пор не существует эффективных программ, направленных на поддержание терапевтического эффекта в течение длительного времени. Перспективным направлением легочной реабилитации считается и использование специальной йоговской дыхательной гимнастики [16]. Полное йоговское дыхание как метод легочной реабилитации Хорошо известно, что возникновение выраженной одышки и, соответственно, снижение толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ существенно снижает качество их жизни, а также усугубляет течение заболевания и ухудшает прогноз. Одной из причин одышки считается нарушение работы дыхательной мускулатуры [17]. Кроме того, немаловажную роль играет снижение силы и выносливости диафрагмы, как одной из основных дыхательных мышц [18]. Исходя их этого, перспективным направлением физической реабилитации больных с ХОБЛ считается тренировка дыхательной мускулатуры. Эффективность этого метода доказана многими авторами [19-21]. Чаще всего исследователи предлагают использовать специальные приборы, создающие сопротивление на выдохе (либо вдохе) [22]. Однако экономические затраты, связанные с необходимостью приобретения дополнительного оборудования, ограничивают применение этих методик в широкой практике. Кроме того, пациенты пожилого возраста зачастую испытывают трудности в использовании данного рода приборов в силу нарушения когнитивных функций, зрения и т.д., что нередко приводит к невозможности самостоятельного выполнения дыхательных упражнений. Именно поэтому актуальной является разработка альтернативных методов тренировки дыхательной мускулатуры, которые не требовали бы применения дополнительных устройств и могли бы использоваться пациентом в домашних условиях либо в условиях стационара без участия медицинских работников. Одним из подобных методов может быть полное йоговское дыхание - спокойное, расслабленное, максимально глубокое [23]. Во время выполнения данной практики вдох осуществляется под контролем сознания, волнообразно, включая брюшное, грудное и ключичное (верней частью грудной клетки) дыхание. Выдох производится волнообразно и в той же последовательности. Весь дыхательный цикл исполняется как одно плавное движение без напряжения и усилий. Положительное влияние йоговских дыхательных упражнений в реабилитации больных ХОБЛ отмечалось многими исследователями. Так, в работе Ritu Soni и соавт. было показано, что применение таких дыхательных практик у больных ХОБЛ длительностью 30 мин ежедневно на протяжении 2-х мес ассоциировалось с достоверным снижением массы их тела и улучшением диффузионной способности легких [24]. Результаты другого исследования продемонстрировали существенное снижение Диссертационная орбита 63 Вестник восстановительной медицины № 2•2016 одышки согласно данным визуально-аналоговых шкал и функциональных параметров легких на фоне полного йоговского дыхания в течение 1 мес [25]. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 24 больных ХОБЛ, которые выполняли пранаяму дополнительно к стандартной терапии и физическим упражнениям ежедневно на протяжении 3 мес, также показано улучшение функциональных параметров легких, увеличение толерантности к физической нагрузке, снижение одышки и как следствие - улучшение качества жизни пациентов на фоне полного йоговского дыхания [26]. Кроме того, мета-анализ исследований, изучающих эффективность йоги в лечении ХОБЛ, продемонстрировал, что обучение йоге оказывает положительное влияние на функцию легких и толерантность к физической нагрузке, что позволяет использовать данную практику в качестве дополнительной программы легочной реабилитации [27]. Широкий резонанс в научном мире получила работа «Yoga is as effective as standard pulmonary rehabilitation in improving dyspnea, inflammatory markers, and quality of life in patients with COPD», опубликованная в октябре 2015 г. в журнале «Chest», посвященная сравнению эффективность йоги и стандартной легочной реабилитации в лечении ХОБЛ [28]. Авторы обнаружили равнозначное снижение уровней С-реактивного белка и интерлейкина (ИЛ)-6, уменьшение одышки и увеличение качества жизни пациентов, страдающих ХОБЛ как после выполнения пранаямы и асан, так и по окончании стандартной легочной реабилитации. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что йога является экономически выгодной формой реабилитации больных ХОБЛ, которая столь же эффективна, как и стандартная реабилитация. Помимо активного участия в развитии дыхательной мускулатуры, глубокое йоговское дыхание способствует снижению массы тела и уровня провоспалительных цитокинов, влияет на перекисное окисление липидов, приводит к нормализации цифр артериального давления и частоты сердечных сокращений, что очень важно в контексте частой коморбидности респираторной и кардиоваскулярной патологии. Согласно современным представлениям развитие и прогрессирование кардиореспираторной коморбид-ной патологии объединено рядом факторов, к которым можно отнести курение, избыточную массу тела, низкую физическую активность, вторичный эритроцитоз, обструктивное апноэ во сне, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения. В патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и ХОБЛ можно выделить общие механизмы, а именно развитие системного воспалительного ответа, оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции, которые являются ключевыми звеньями сердечно-сосудистого континуума [29, 30]. Предполагается, что воздействуя на данные цепи патогенеза, глубокое йоговское дыхание будет способствовать улучшению качества жизни пациентов с данной коморбидной патологией. Ожирение и избыточная масса тела являются значимыми и независимыми факторами риска развития как кардиальной, так и респираторной патологии [31-33]. При этом снижение веса становится сложной и зачастую непосильной задачей для большинства пациентов. Dhananjai S. et A.L. провели исследование среди 272 участников, распределенных в 2 группы: в 1 -ю группу вошли 205 человек, выполнявших глубокое йоговское дыхание и асаны, 2-ю составили 67 человек, которым в качестве физических тренировок была предложена аэробика [34]. Занятие проводились на протяжении 6 мес 5 дн/нед, каждое длительностью не менее 60 мин. Результаты продемонстрировали, что занятия йогой способствовали достижению идеальных показателей массы и плотности тела (соотношение массы к площади поверхности), а также снижению процента жировой ткани в организме испытуемых. Отмечено также уменьшение объемов частей тела, содержащих большое количество жировой ткани (живот, бедра). В другой работе было показано, что занятия йогой в течение 45-90 мин 5 дн/нед сопровождались не только значимым (р<0,05) снижением индекса массы тала, но и улучшением функции легких [35]. Кроме того, в исследовании Kiecolt-Glaser J.K. et A.L. было отмечено, что регулярное выполнение асан и глубокого дыхания ассоциируется со снижением уровня лептина [36]. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что высокая активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) ассоциируется с гиперхолестерине-мией и атеросклеротическим поражением сосудов, а возникающий при этом оксидативный стресс, приводящий к развитию эндотелиальной дисфункции, расценивается как фактор риска развития кардиореспираторной патологии [37, 38]. В работе Yadav R.K. et A.L. было изучено влияние кратковременной (в течение 9 дн) практики, включающей асаны, пранаяму, медитацию и диету, на ПОЛ у 104 пациентов с различной кардиальной патологией либо с сахарным диабетом 2 типа [39]. Концентрацию продукта ПОЛ - тиобарбитуровой кислоты - определяли в первый и последний дни исследования. За время наблюдения у испытуемых было отмечено значимое снижение концентрации продукта ПОЛ в сыворотке крови с 1,72±0,72 нмоль/мл до 1,57±0,72 нмоль/мл (р<0,05). Patil S.G. et A.L. также выявили снижение концентрации в крови другого маркера ПОЛ - малонового диальдегида, среди пожилых пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне ежедневных занятий йогой в течение 3-х мес [40]. Имеются данные, что локальный воспалительный ответ в лёгких при ХОБЛ сопровождается активацией системного воспаления [41]. Провоторов В.М. и соавт. подчеркивают, что системное воспаление, формирующееся при длительно протекающей ХОБЛ, является патогенетическим механизмом развития ишемической болезни сердца [42]. При этом высокая концентрация маркеров системного воспаления ассоциирована с усугублением атеросклероза, развитием оксидативного стресса и высоким процентом тромботических осложнений. Vijayaraghava A. et A.L. получили интересные данные, указывающие на взаимосвязь упражнений йоги и провоспалительных цитокинов [43]. В исследование было включено 218 человек, у которых определяли уровни фактора некроза опухоли-а и ИЛ-6. Результаты исследования показали, что ежедневная часовая практика йоги на протяжении 5 лет ассоциировалась со значимым (р<0,05) снижением уровня этих маркеров воспаления. В другой работе обнаружены аналогичные результаты: занятия йогой 45 мин 6 дн/нед на протяжении 12 нед привели к достоверному (р<0,05) снижению уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1 ß и увеличению концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 [44]. 64 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 2•2016 Известно, что гиперхолестеринемия и дислипиде-мия являются значимыми факторами риска развития кардиоваскулярной патологии, которые довольно часто имеют место среди больных ХОБЛ [45-47]. Существуют данные, что занятия йогой могут быть эффективны в модификации их уровней. Так, Vyas R., Dikshit N. выявили достоверное снижение уровня общего холестерина в сыворотке крови обследуемых, практикующих йогу. При этом липидный профиль участников исследования, не практиковавших йоговские техники, оказался значительно хуже (при сравнимой физической активности) [48]. Schmidt Т. et A.L. обнаружили, что практика йоги, а также вегетерианская (молочно-растительная) диета в течение 3 мес, наряду со снижением индекса массы тела и цифр артериального давления, способствовали уменьшению уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Снижение было особенно выражено у лиц с исходно повышенным уровнем всех перечисленных показателей [49]. Результаты нашего исследования также продемонстрировали, что применение полного йогов-ского дыхания в дополнение к стандартной терапии пациентов, госпитализированных по поводу деком пенсации хронической сердечной недостаточности, ассоциируется со значимым уменьшением явлений застоя в малом круге кровообращения, увеличением толерантности к физической нагрузке, возрастанием объемных резервов легких и сатурации артериальной крови кислородом [50]. Данные эффекты способствуют более быстрому достижению компенсации заболевания и сокращению сроков пребывания больных в стационаре. Выводы Таким образом, занятия йогой, а именно выполнение глубокого йоговского дыхания, могут рассматриваться в качестве альтернативной, экономически выгодной формы реабилитации больных ХОБЛ. Её практика ассоциируется с регуляцией оксидативного стресса, системного воспаления, липидного профиля и, как следствие, сопровождается повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением кардиоре-спираторных показателей и качества жизни пациентов. Дальнейшее изучение влияния йоги на параметры дыхательной и сердечно-сосудистой системы, вероятно, откроет новые перспективы в профилактике и лечении данной коморбидной патологии.

About the authors

M. T Vatutin

M. Gorky Donetsk National Medical University; V.K. Gusak Institute of Emergency and Reconstructive Surgery

G. S Smyrnova

M. Gorky Donetsk National Medical University; V.K. Gusak Institute of Emergency and Reconstructive Surgery

Email: a.smyrnova@mail.ru

G. G Taradin

M. Gorky Donetsk National Medical University; V.K. Gusak Institute of Emergency and Reconstructive Surgery

Y. S Gasendich

M. Gorky Donetsk National Medical University

References

Supplementary files