Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей головного мозга после второго этапа реабилитации

Полный текст

Актуальность Проблема реабилитационного лечения нейроонко-логических больных является крайне актуальной в связи с высокой частотой встречаемости опухолей различной локализации и выраженности неврологических нарушений, снижающих качество жизни пациентов. Данные статистики онкологических заболеваний в Европе указывают на частоту первичных опухолей головного мозга от 5 до 13 случаев в год на 100 000 населения среди женщин и от 7 до 11 случаев в год среди мужчин; первичные опухоли мозга являются причиной 2% всех смертей при опухолевых заболеваниях [1]. За последние десятилетия увеличилась частота поражения опухолевым процессом центральной нервной системы, причем, в возрастной группе старше 65 лет - более чем в два раза [2]. Наиболее частыми причинами инвалидизации нейро-онкологических больных являются двигательные, коор-динаторные нарушения, а также нарушения функции черепно-мозговых нервов разной степени выраженности, обусловленные как естественным течением заболевания, с компрессией структур головного мозга, так и осложнениями хирургического вмешательства [3]. Динамика восстановления функции нервной системы у нейроонкологи-ческих больных в послеоперационном периоде во многом определяет дальнейший прогноз и исход заболевания. Опухоли головного мозга имеют различную гистоструктуру и степень злокачественности (диффузная астроцитома - Grade II по классификации ВОЗ, 2016 г.; олигодендроглиома - Grade II; олигоастроцитома - Grade II; эпендимома - Grade II; менингиома - Grade I, II, III;. вестибулярная шваннома (ВШ); аденома гипофиза (АГ); гемангиобластома; - доброкачественная глиома) [9-16]. В последние годы лечение всех перечисленных видов опухолей головного мозга достигло значительного прогресса, в том числе благодаря комбинированным методам лечения. Во всем мире признан факт необходимости междисциплинарного подхода в нейроонкологии. Однако, потребности данной группы пациентов и их семей выходят далеко за пределы медицинской помощи и нуждаются в работе психологов, специалистов по трудотерапии, логопедов и социальных работников [5, 8]. Нейрореабилитация, в свою очередь, требует постановки конкретных целей для проводимой терапии (напри мер, тренировка баланса и ходьбы у пациента с гемипарезом, расширение мобильности и независимости и т.д.) Современная концепция реабилитации подразумевает раннее начало реабилитационных мероприятий, начиная с реанимационного этапа («acute rehabilitation»), с преемственностью на последующих этапах реабилитации и междисциплинарным подходом [4, 5-8]. Такой подход к проведению реабилитационного лечения позволяет выявить реабилитационный потенциал и ожидать определенную положительную динамику у каждого больного независимо от прогноза по основному заболеванию. Цель работы Оценить результаты реабилитационного лечения двигательных и координаторных нарушений после удаления доброкачественных опухолей головного мозга на втором этапе реабилитации. Материалы и методы Проанализировано 52 наблюдения нейрохирургических больных, оперированных по поводу доброкачественных объемных образований головного мозга супра- и субтенториальной локализации. Все пациенты были прооперированы в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, где проводился нейрореанимационный (нулевой) и первый этап реабилитации. Дальнейшее восстановительное лечение проводилось в условиях реабилитационного отделения СПб ГБУЗ «Николаевская больница» в период с 2014 по 2016 гг (100% собственных наблюдений). Срок начала лечения варьировал от 2 недель до 3 месяцев от момента операции. Длительность восстановительного лечения в среднем составила 30,9 койко-дней. Критерии включения: возраст более 18 лет, ранний послеоперационный период после удаления доброкачественных новообразований головного мозга супра-и субтенториальной локализации. Критерии исключения: злокачественные новообразования (Grade III-IV), выраженный когнитивный дефицит и деменция. Анализ материала осуществлялся при поступлении в отделение реабилитации и по окончании реабилитационного лечения (30-е сутки). Стандартный клинико-инструментальный комплекс включал в себя: неврологический осмотр, заключение 6 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 нейроофтальмолога, данные нейровизуализации (МРТ, КТ головного мозга) и электроэнцефалографии. Использовались шкалы для оценки ближайших исходов - Barthel (Barthel D., 1955, Karnofsky (Schag C.C., 1984); mRS (Rankin J., 1957), для оценки активности повседневной жизни - шкала Rivermead (ADL) (Linkoln N.B., 1990); для оценки степени выраженности неврологических нарушений - House-Brackmann (House J.W., Brackmann D.E., 1985), Ashworth (Ashworth B., 1964), 5-ти бальная шкала мышечной силы (Британский совет медицинский исследований, 1981), Berg (Berg K., 1995), 20-ти бальная шкала (Тринус К.Ф., 2012). Влияние двигательных и координа-торных нарушений на повседневную активность пациентов были также оценены с помощью МКФ (ВОЗ, 2001). На втором этапе реабилитации использовались физиотерапевтические методы (в том числе: светолечение, магнитотерапия, лазеротерапия, электро-миостимуляция, лимфокомпресионный и ручной массаж конечностей с учетом общих противопоказаний), применение высокотехнологичной помощи (роботизированная механотерапия с применением аппаратов Locomat, Armeo Spring), механотерапия, занятия лечебной физкультурой (индивидуально или в малой группе), лечебное плавание; для пациентов с коор-динаторными нарушениями проводились занятия на стабилоплатформе ST-150, использовались стратегии когнитивной реабилитации, проводились психологическая коррекция в малой группе или индивидуально, «зеркальная» терапия, логопедическая коррекция при наличии афазии, эрготерапия. Кроме того применялась нейрометаболическая и нейропротекторная терапия. Отатистическая обработка полученных результатов выполнена с применением статистических программ Statistica for Windows, 10 версия. Применялись непараметрические методы статистического анализа. Результаты и обсуждение Проведен анализ результатов реабилитационного лечения 52 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных объемных образований головного мозга и поступивших на второй этап реабилитации. Из них женщин - 32 (62%), мужчин - 20 (38%). В исследуемой группе менингиомы (в области лобных, височных и теменных долей) были в 20 наблюдениях (38,6%), ВШ и сфенопе-трокливальные менингиомы (опухоли ММУ) - в 16 (30,7%), прочие виды опухолей (аденомы гипофиза, астроцитомы Grade I-II больших полушарий, гемангиобластомы мозжечка ствола мозга - Grade I, эпендимомы IV желудочка и ствола - Grade II, доброкачественные глиомы ствола -Grade I) встречались в 16 (30,7%) наблюдениях. Супратенториальная локализация опухоли (менингиомы области больших полушарий, астроцитомы, аденомы гипофиза) - у 25 (48,1%) пациентов, субтен-ториальная (сфенопетрокливальные менингиомы, ВШ, астроцитомы мозжечка, гемангиобластомы мозжечка и ствола мозга) - у 27 (51,9%) пациентов. Удаление новообразования было выполнено тотально у 38 пациентов (73%), субтотально - у 11 пациентов (21%), частично - у 3(6%). Средний возраст больных составил 52,5 года. В группе менингиом супратенториальной локализации преобладали наблюдения в возрасте старше 60 лет, в группе опухолей ММУ (ВШ и сфенопетрокливальные менингиомы) -до 40 лет, в группе прочих опухолей - до 60 лет. Структура неврологической симптоматики при опухолевых поражениях головного мозга была различной в зависимости от локализации и объема опухоли. Афазии выявлены у 15 (25,5%) пациентов, дизартрия -у 8 (14,5%) пациентов, 29 (54%) пациентов не испытывали проблем с речью. Глазодвигательные нарушения были в 10 (19,3%) наблюдениях, при этом для менингиом малого крыла клиновидной кости были свойственны поражение III нерва, тогда как при менингиомах расположенных под наметом, ВШ и АГ имелись нарушения функции III и VI нервов. Сужение границ поля зрения выявлено только в 5 (9,7%) наблюдениях, из них 2 (3,4%) - с битемпоральной гемианопсией при АГ. Снижение мышечной силы наблюдалось у 27 (52%) пациентов, в том числе по типу гемипареза -у 20 (38%) пациентов, монопареза - у 7 (14%) пациентов. Координаторные нарушения в различной степени имелись у всех пациентов. Жалобы на головокружение предъявляли 40 (77%) человек, атаксия выявлена в 29 (56%) наблюдениях. Когнитивные нарушения были выявлены у 100%. В результате проведения комплексной программы реабилитации отмечалось нарастание мышечной силы: средний балл при поступлении - 2,2±0,9 при выписке 3,8±1,1 (p=0,003), снижение среднего показателя уровня спастич-ности с 0,6±0,93 при поступлении до 0,29±0,69 (p=0,0009) по шкале Ashworth. У всех пациентов отмечалось статистически значимое улучшение координации и равновесия - по шкале Berg средний показатель 13,8±11,24, при выписке 36,1±10,78 (p=0,001); по 20-ти балльной шкале 10,7±2,93 и 4,2±3,08 (p=0,001), соответственно. Увеличение независимости пациентов в условиях окружающей среды определялось улучшением среднего показателя по шкалам: активность повседневной жизни Rivermead при поступлении 5,2±3,08 баллов, при выписке 9,5±3,2 баллов (p=0,001) Индекс Barthel при поступлении 46,1±13,48 баллов, при выписке 75,8±19,03 баллов (p=0,004); оценка по шкале Karnofsky при поступлении 59,9±21,9 баллов, при выписке 76,7±14,26 баллов (p=0,003), mRS при поступлении 3,4±1,48, при выписке 2,2±1,82 (p=0,003). Разница между полученными значениями прироста балла в группах с учетом пола и возраста оказалась статистически незначимой в связи с малой выборкой пациентов. Лучшие показатели динамики восстановления двигательных и координаторных нарушений получены у женщин в возрасте до 60 лет, при этом показатель прироста повседневной активности был выше в группе у женщин старше 60 лет (таблица 1). В группе пациентов, проходивших реабилитацию в первый месяц с момента операции отмечен наиболее высокий прирост показателей по шкалам Rivermead и Barthel: 22,6±10,1 (p=0,015) и 33,6±14,54 (p=0,015), соответственно; минимальный прирост показателей при проведении реабилитации после 3 месяцев с момента операции по шкалам Rivermead и Barthel - 12,4±10,1 (p=0,015) и 20,0±10,1 (p=0,015) (таблица 2). Для оценки динамики двигательных, координаторных нарушений и основных показателей повседневной активности нами также были выбраны следующие домены МКФ: домены нарушения функций организма (двигательные нарушения - b 7302 - гемипарез, b 7352 - изменения тонуса по гемитипу, b 750 - глубокие рефлексы; координаторные нарушения - b 7602 - координация, b 7603 -опора, b 2401 - головокружение), домены ограничения в сфере активности и участия, т.е. повседневной активности: d 450 - ходьба, d 540 - одевание, d 550 - прием пищи. Наиболее значимые улучшения отмечались в доменах: b 7302 (гемипарез) - уменьшилось количество пациентов с абсолютными и тяжелыми нарушениями (плегия и глубокий гемипарез) с 6 (12%) и 7 (13%) до 3 (6%) и 4 (8%), соот- Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 5^2016 Таблица 1. Динамика неврологических нарушений и повседневной активности по шкалам в зависимости от пола и возраста (среднее значение прироста в баллах). Таблица 2. Динамика неврологических нарушений и повседневной активности по шкалам в зависимости от сроков реабилитации (среднее значение прироста в баллах). 8 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 ветственно, увеличилось количество пациентов, не имеющих нарушений в данном домене, с 25 (48%) человек до 38 (72%) человек; b 7602 (координация движений) - уменьшилось количество пациентов с абсолютными и тяжелыми нарушениями координации с 26 (50%) и 15 (29%) до 3 (6%) и 6 (12%), соответственно, количество пациентов, имеющих нарушения координации легкой и средней тяжести увеличилось с 2 (4%) и 19 (37%) до 10 (19%) и 33 (63%), соответственно. Во всех 52 (100%) наблюдениях имелись затруднения в повседневной активности, из них - в доменах d 450 (ходьба), d 540 (одевание) тяжелые и умеренные нарушения были в 43 (83%) наблюдениях; после проведенного лечения тяжелые и умеренные нарушения сохранялись у 16 (33%) пациентов, легкие нарушения ходьбы сохранялись у 12 (23%) пациентов, полное ее восстановление у 23 (44%) пациентов, легкие затруднения при самостоятельном одевании сохранялись у 10 (19%) пациентов, не испытывали их вовсе 9 (17%) пациентов (рисунок 1, 2). Применяемый нами алгоритм проведения реабилитационного лечения у пациентов после удаления доброкачественных опухолей головного мозга может быть представлен в виде схемы (рисунок 3). Использование данного алгоритма позволило достичь улучшения состояния пациентов, значимого регресса очаговой неврологической симптоматики во 100% наблюдений, а также позволило обеспечить комплексный подход в реабилитационном лечении нейро-онкологических больных. Заключение Структура неврологических нарушений после удаления доброкачественных опухолей головного мозга представлена преимущественно двигательными и координа-торными нарушениями. Данная группа пациентов имеет высокий реабилитационный потенциал, независимо от локализации и степени радикальности новообразования, а также возраста и пола пациентов. Проведение реабилитационного лечения наиболее целесообразно в максимально ранние сроки от момента хирургического удаления опухоли. Комплексное использование физических факторов, лечебной гимнастики и массажа на раннем этапе является обоснованным и эффективным у больных нейрохирургического профиля. Алгоритм ведения данной группы пациентов на втором этапе реабилитации должен включать методы физического и физиотерапевтического воздействия, роботизированной механотерапии, стабилометрию, а также эрготерапию. Применение МКФ позволяет наглядно отразить положительную динамику неврологических нарушений в виде уменьшения процента тяжелых и абсолютных нарушений, в пользу легких нарушений или полного регресса симптоматики, проследить корреляцию результатов в связанных между собой доменах и составить наиболее полную программу реабилитации для конкретного больного, используя расширенные возможности оценки факторов среды. При отчетливой положительной динамике после реабилитационных мероприятий могут потребоваться повторные курсы лечения. Вопрос о кратности и длительности повторных курсов реабилитации остается открытым. Нейроонкологические больные - сложный контингент пациентов, требующий длительного восстановительного лечения. Ранняя реабилитация нейроонкологических больных позволяет добиться восстановления нарушенных функций прежде, чем сформируются стойкие патологические установки и достичь более высоких результатов. Применение физиотерапевтических процедур у больных с нейроонкологической патологией ограничено и требует дальнейшего изучения этого вопроса. Развитие преемственности между нейрохирургическими и реабилитационными стационарами и максимально раннее направление пациента на реабилитационное лечение позволят максимально сократить его сроки, финансовые затраты и значимо улучшить исходы заболевания. Для большей объективности и универсальности оценки результатов реабилитационного лечения требуется внедрение в широкую практику МКФ. □ нет нарушений □ легкие нарушения □ нарушения средней тяжести ■ тяжелые нарушения ■ абсолютные нарушения Рисунок 1. Оценка неврологических нарушений по МКФ (1 день). Домены двигательных нарушений: b 7302 - гемипарез, b 7352 - изменения тонуса по гемитипу, b 750 - глубокие рефлексы; координаторных нарушений: b 7602 - координация, b 7603 - опора, b 2401 - головокружение; повседневной активности: d 450 - ходьба, d 540 - одевание, d 550 - прием пищи. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 9 Вестник восстановительной медицины № 5^2016 Рисунок 2. Динамика неврологических нарушений по МКФ (30 день). Домены двигательных нарушений: b 7302 - гемипарез, b 7352 - изменения тонуса по гемитипу, b 750 - глубокие рефлексы; координаторных нарушений: b 7602 - координация, b 7603 - опора, b 2401 - головокружение; повседневной активности: d 450 - ходьба, d 540 - одевание, d 550 - прием пищи. Рисунок 3. Алгоритм реабилитационного лечения пациентов с двигательными и координаторными нарушениями после удаления доброкачественных опухолей головного мозга на втором этапе реабилитации. Примечание: биологическая обратная связь (БОС), УВТ- ударно-волновая терапия, ЭМС - электромиостимуляция, УЗТ - ультразвуковая терапия.

Об авторах

М. В Карягина

СПб ГБУЗ «Николаевская больница»

Н. Е Иванова

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ» МЗ РФ

Email: ivamel@yandex.ru

А. Е Терешин

СПб ГБУЗ «Николаевская больница»

В. Е Олюшин

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ» МЗ РФ

Е. М Вязгина

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ» МЗ РФ

А. О Макаров

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ» МЗ РФ

М. Ю Ефимова

СПб ГБУЗ «Николаевская больница»

Список литературы

Дополнительные файлы