Значение «отрицательной фазы» показателя скорости Регионарного кровотока после хирургического вмешательства

Полный текст

Введение Рост тела и развитие функциональных способностей, как известно, являются чередующимися по времени событиями. Восстановление функций после физических тренировок и заболеваний также протекает циклически. В физиологии сердечнососудистой системы известен феномен «отрицательной фазы» (ОФ) частоты сердечных сокращений, суть которого заключается в том, что после окончания физической нагрузки наступает период, когда частота пульса становится ниже исходного уровня [1]. Первоначально полагали, что такое временное снижение частоты связано с динамикой переходного процесса тонуса вегетативной нервной системы и лежит в основе последующего формирования устойчивой бра-дикардии покоя [2]. Однако предположение о компенсаторном увеличении в этот период ударного объёма сердца не подтвердилось [3]. Более того, длительное (более минуты) снижение частоты пульса может быть следствием перегрузки сердца, иметь отрицательное значение для работоспособности человека [4]. Установлена взаимосвязь выраженности и продолжительности ОФ со степенью тренированности и состоянием здоровья человека [5]. Менее исследован феномен ОФ скорости кровотока. Эта фаза развивается, например, после сеансов гипер-барической оксигенотерапии [5]. Её появление после окончания хирургического лечения больных, сопровождающегося ускорением регионарного кровотока, ставит под сомнение эффективность применения методик, направленных на стимуляцию кровоснабжения тканей [7]. С другой стороны, во время этой фазы происходит постепенное восстановление функциональных свойств тканей оперированной конечности. Поэтому длительность и глубина ОФ могут иметь диагностическое и прогностическое значение, например, у больных с ишемическими заболеваниями конечностей [8, 9]. Ранее было показано, что ОФ скорости кровотока появляется на фоне нормализации возросшего напряжения растяжения мышц. У больных после окончания лечения перелома костей голени снижение интенсивности регионарного кровотока по времени совпадает со снижением сократительной способности мышц, обусловленной их временной посттравматической гипертрофией [10]. Начало появления ОФ скорости кровотока выявляется после окончания оперативного уравнивания длины конечностей через 2 мес., после окончания лечения переломов костей голени - через 5 мес., после удлинения конечностей у больных с ахондроплазией через 7,5 месяцев и после моделирования формы голени у больных с последствиями полиомиелита - через 12 мес. [11]. Чем ниже исходный уровень скорости регионарного кровотока, тем позднее появляется и дольше продолжается период ОФ. Выход из ОФ скорости кровотока сопровождается увеличением амплитуды движений в суставах, сократительной способности мышц, и является хорошим прогностическим критерием продолжительной ремиссии, например, после хирургического вмешательства на костях голени у больных с облитери-рующими заболеваниями конечностей [12]. Остается не решенным вопрос о том, является ли ОФ местным компенсаторным процессом или истинным снижением кровоснабжения и дееспособности органов. Гипотеза У больных после ишемического или травматического инсульта возникает повреждение головного мозга, сопровождающееся снижением скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА). Дополнительное воздействие в виде дистракционного краниоостеопластики [13] направлено на стимуляцию нарушенного мозгового кровообращения. О состоянии кровоснабжения мозга после инсульта и после дополнительного хирургического воздействия можно судить по динамике развития ОФ скорости кровотока по СМА, её выраженности и продолжительности. Целью работы была оценка динамики взаимосвязи скорости кровотока в СМА поврежденной и интактной половин головного мозга и влияния на неё краниоостеопластики. Методика Исследование скорости кровотока в магистральных артериях головы и мозга проводилось с помощью методов ультразвуковой допплеровской флоуметрии (прибор «АНГИО-плюс», Москва) с датчиками с несущей частотой на 2 и 8 МГц. У больных с сохраненной способностью передвигаться определялась максимальная силы мышц конечностей с помощью динамометрических стендов [8]. Гемодинамика исследована у 4 групп больных с нарушением мозгового кровоснабжения в бассейне сред Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 33 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Рис. 1. Динамика соотношения скорости кровотока по Рис. 2. Динамика скорости кровотока по СМА на СМА пораженной и интактной сторон после инсульта стороне поражения у больных 2-й группы после операции краниоостеопластики ней мозговой артерии. Больные 1-й группы (30 человек, средний возраст 47±4 года) с ишемическим инсультом, сопровождающимся гемипарезом и нарушением речи, обследована через 1-10 лет после начала заболевания и курсов консервативного лечения. Эти же больные в процессе оперативного лечения в клинике нейрохирургии и в различные сроки после его окончания составили 2-ю группу. Все больные дали письменное информативное согласие на проведение операции. В процессе лечения, наряду с применением краниоостеопластики на костях свода черепа с созданием дистракционного костного регенерата [9] проводили комплексное фармакологическое, физиотерапевтическое воздействия и ЛФК, Больные 3-й группы имели ишемическое повреждение мозга, возникшее после тяжелой черепно-мозговой травмы, приведшей к нарушению функции мышц конечностей (3-я группа, 10 больных в возрасте 31±5 лет). Больные 4-й группы - это те же больные в процессе оперативного лечения и после его окончания. Контрольную группу (50 чел.) составили практически здоровые добровольцы в возрасте от 11 до 60 лет (38±2,5). Результаты Усредненные показатели скорости кровотока по СМА на пораженной и интактной сторонах мозга на различных этапах лечения представлены в таблице 1. Показатели скорости кровотока по СМА в 1-й и 3-й группах обследуемых на неповрежденной стороне мозга были близки к показателям контрольной группы (87±3,6 см/с). Небольшие отклонения показателей от нормы определялись различием в возрасте больных 1 -й и 3-й групп. В среднем показатель снижался на 5,2 см/с за каждые 10 лет жизни. У больных на стороне повреждения показатели были относительно ниже, на 15-17%. Между показателями скорости кровотока по СМА на стороне поражения и вели чинами кровотока в общих сонных артериях корреляционной взаимосвязи не выявлено. Не было взаимосвязи между показателями скорости кровотока по СМА пораженной стороны и силой мышц нижней конечности. В процессе оперативного лечения скорость кровотока на поврежденной стороне у больных 2-й и 4-й групп возрастала соответственно на 22% и 10%. Появилась корреляционная взаимосвязь между показателями скорости кровотока по СМА пораженной стороны и кровотоком в общей сонной артерии интактной стороны (r=0,650). После окончания лечения показатели скорости кровотока по СМА вновь оказались ниже, чем на интактной стороне соответственно на 19% и 16%. В 1-й группе больных соотношение величин скорости кровотока по СМА на поврежденной и неповрежденной сторонах мозга изменялось в зависимости от времени, прошедшего после сосудистой катастрофы. Скорость кровотока на стороне повреждения в ближайшие месяцы после инсульта была снижена до 30% от уровня показателя на интактной стороне и увеличивалась с каждым месяцем реабилитационного периода: V=0,32*t + 60,6; (R2 = 0,692). Однако через год после заболевания, вследствие увеличения показателя на неповрежденной стороне, соотношение величин скорости кровотока по СМА начало снижаться, уходя в «отрицательную фазу». Через 4 года после инсульта так и не произошло выхода показателя относительной величины скорости кровотока по СМА пораженной стороны мозга из ОФ (рис. 1). Под влиянием операции краниоостеопластики у больных с последствиями инсульта происходило увеличение скорости кровотока по СМА на стороне повреждения. Однако уже через 4 месяца после операции наблюдалось развитие ОФ скорости кровотока без последующего выхода на уровень показателя интактной стороны Таблица 1. Скорость систолического кровотока (см/с) по средним мозговым артериям (M±m) Этап лечения Больные с последствием инсульта Больные с последствием ЧМТ n Интактн. Больная Бол./Инт n Интактная Больная Бол./Инт До лечения 30 80,5 ±6,7 68,1±6,6 84,6% 10 92,9 ±8,4 76,7±8,2 82,6% Процесс лечения 26 76,5 ±4,7 83,4±6,9 112,9% 8 90,9±10,2 84,5±16,6 93,0% После лечения 14 85,1 ±10,5 68,9 ±6,5 80,9% 11 85,4 ±9,3 72,1±10,2 84,4% 34 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Рис. 3. Динамика соотношения скорости кровотока по СМА поврежденной и интактной стороны после черепно-мозговой травмы мозга (рис. 2). Следовательно, динамика соотношения скоростей кровотока по СМА после операции повторила имевшуюся у больных 1-й группы динамику этого же показателя с возвратом на установившийся ранее уровень 65-70%. В 3-й группе больных с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы соотношение скорости кровотока по СМА на поврежденной и интактной сторонах мозга также зависело от времени, прошедшего после травмы. Прирост относительного показателя скорости кровотока по СМА поврежденной стороны был сравнительно больше (превышал 110%). Период ОФ начался сравнительно раньше, через 6 месяцев после травмы. Через 5 лет ОФ исчезала, и показатель возвращался к уровню условной нормы (рис. 3). Это более благоприятная для восстановления здоровья динамика изменения скорости мозгового кровотока, что объясняется меньшим возрастом пострадавших, у которых исходно не было сосудистой патологии. После выполнения операции краниоостеопластики у больных 4-й группы в течение первых 6 месяцев отме- Рис. 4. Динамика соотношения скорости кровотока по СМА поврежденной и интактной стороны у больных 4-й группы после операции краниоостеопластики. чался подъём соотношения скорости кровотока по СМА на травмированной и интактной сторонах мозга, который в дальнейшем сменился его снижением и развитием через 1,5 года выраженной ОФ относительной скорости кровотока на поврежденной стороне (рис. 4). Динамика этого показателя у пациентов 4-й группы после операции на костях свода черепа повторила динамику показателя у больных 3-й группы после травмы головного мозга, но сопровождалась более высоким и длительным подъёмом. Обсуждение результатов исследования Общей закономерностью в развитии ОФ скорости регионарного кровотока является предшествующий период компенсаторного повышения показателя в состоянии покоя. У здоровых мужчин ускорение кровотока покоя и увеличение площади функционирующих капилляров связанное с расширением прекапилляров и трансмиссией давления в микроциркуляторное русло наблюдается к 55 жизни (при облитерирующих заболеваниях артерий - на 20-25 лет раньше) [11 12]. Последующее возрастное снижение регионарной микроцир- / ' Механич. ■ s / I о о, _ т ю о, / травмир. I s ф с[ фактор шДю “ \ Максимально допустимый предел для восстановления равновесия X "Т Необратимый шок Рис. 5. Принципиальная схема [по Ю. Шутеу, 12] динамики состояния гомеостаза организма при действии повреждающего фактора Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 35 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Рис. 6. Момент силы мышц-разгибателей голени на контрлатеральной стороне в отдаленные сроки после лечения и скорости кровотока по СМА пораженной стороны куляции крови происходит до критического уровня, при котором не только не обеспечивается удовлетворение потребностей работающих мышц, но и текущие потребности жизнеобеспечения тканей. Проводимые ранее операции на костях голени, направленные на стимуляцию регионарного кровотока оказалась эффективными у больных с облитерирующим атеросклерозом с сохранившейся большей величиной безостановочного пути, у которых были достаточными резервы адаптации сосудистого русла мышц голени и у которых произошёл выход из ОФ скорости регионарного кровотока [13]. Характеризуя влияние травматического фактора на функциональное состояния центральной нервной системы, анестезиологи, например, определяют допустимый предел для восстановления равновесия гомео-стазии (рис. 5), выход за который способствует переходу обратимого шока в необратимый [14]. Обнаружено, что повторные травматические воздействия в переходный период динамики показателя соотношения скорости кровотока по СМА поврежденной и неповрежденной сторон мозга приводят к повторному повышению показателя скорости кровотока, но при этом не ускоряют выход её из ОФ, сопровождающейся нормализацией нутритивного кровоснабжения тканей. Предпринимаемое стимулирующее воздействие, имеющее целью ускорение процесса функциональной реабилитации, требует строгого обоснования. У больных после инсульта известно благоприятное влияние ЛФК, кинезо-терапии, физиотерапевтических процедур на пораженные конечности [15, 16]. Хирургическое вмешательство на костях свода черепа при инсульте способно оказать длительное стимулирующее рефлекторное влияние на скорость кровотока, в том числе на контрлатеральной стороне мозга, что мы и наблюдали у наших пациентов. У пациентов более молодого возраста 3-й, 4-й групп, у которых сохранены резервы функциональной адап тации сердечнососудистой системы, способствующие выходу из ОФ показателя относительной скорости мозгового кровотока на поврежденной стороне, в отдаленные сроки после лечения наблюдались лучшие клинические признаки восстановления функций мышц, показателей локомо-ции и речи. Такое заключение о прогностически более благоприятном результате оперативного лечения у больных с последствиями травматического происхождения инсульта головного мозга подтверждает вывод о наиболее интенсивно протекающих у них пластических перестройках пирамидной системы [17]. Только в группе больных с последствиями черепномозговой травмы под влиянием оперативного лечения на 15% возросли индекс вазомоторной реактивности сосудов головного мозга и скорость ходьбы, произошло увеличение силы мышц бедра и голени пострадавшей стороны тела [18]. Одной из целей применения дистракционного краниоостеосинтеза после инсульта явилось ускорение исходно сниженного кровотока в сосудах мозга. Однако в отдаленные сроки после такого лечения сила мышц бедра пораженной конечности была относительно выше у больных 2 и 4 групп не с повышенными, а с соответствующими возрастной норме показателями скорости кровотока по СМА (рис. 6). В настоящее время методика дистракционного краниоостеосинтеза применяется в основном для коррекции врожденного снижения внутричерепного объёма и лечения дефектов костей свода черепа [19, 20, 21]. Выводы 1. Развитие «отрицательной фазы» соотношения скорости кровотока по средним мозговым артериям поврежденной и неповрежденной сторон мозга является закономерным этапом динамики показателя после ишемического и травматического инсультов. 2. Хирургическое воздействие на костях свода черепа у больных с инсультом оказывает временный эффект стимуляции мозгового кровотока, после которого развивается «отрицательная фаза» этого показателя, повторяющая динамику показателя относительной скорости кровотока по средней мозговой артерии после сосудистой катастрофы мозга. 3. У больных с последствиями черепно-мозговой травмы выход динамики соотношения скорости кровотока по СМА поврежденной и неповрежденной сторон мозга из «отрицательной фазы» через 5 лет после повреждения является благоприятным признаком восстановления функциональных способностей центров головного мозга поврежденной стороны.

Об авторах

В. А Щуров

ФГБУ «Восстановительная травматология и ортопедия» имени акад. Г.А. Илизарова» Минздрава РФ

Email: shchurovland@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы