Unctional disorders in rectal cancer patients and techniques of correction

Full Text

Введение Рак прямой кишки - актуальная проблема современной онкологии. В последние годы отмечается значительное улучшение результатов лечения за счет использования новых схем полихимиотерапии, оптимизации лучевой терапии, расширения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций. Однако, на фоне улучшения онкологических показателей, таких как заболеваемость и смертность, все чаще встает вопрос об улучшении функциональных результатов лечения, и, соответственно, повышении качества жизни больных. Различные виды функциональных нарушений органов малого таза развиваются у 25-50% больных, получивших сфинктеросохраняющее лечение по поводу злокачественных новообразований (ЗНО) прямой кишки [1], а нарушения со стороны толстой кишки отмечаются у 90% пациентов [2]. Основными видами нарушений, с которым приходится сталкиваться пациентам, страдающим опухолевой патологией прямой кишки, в разные периоды жизни являются: синдром низкой передней резекции, развивающийся более, чем у 80% больных [3] и анальная инкон-тиненция, которая регистрируется у 60% пациентов [4]. При этом, недержание мочи отмечается у каждого третьего больного, а сочетанная патология (недержание мочи и кала) - у 14% больных [5]. Функциональные нарушения органов малого таза в значительной степени затрудняют социальную адаптацию онкологических больных, приводя их к глубокой инвалидизации. Кроме того, с учетом «специфичной, интимной» локализации и характера радикальных хирургических вмешательств у пациентов страдает и психический статус. Значимым для данных больных становится не столько тяжесть онкологического заболевания и его прогноз, сколько такие аспекты как косметический, сексуальный полоролевой и ряд других. По данным разных авторов психические нарушения встречаются у больных с подобной локализацией опухолевого процесса довольно часто - от 26% до 100% случаев [6]. По данным зарубежных исследований, только тревогой и депрессией умеренной и тяжелой степени страдают от 30 до 40% пациентов с колоректальным раком [7]. На сегодняшний день не существует единого стандарта реабилитации в онкологии и, в частности, в онкопроктологии. Имеются отдельные сообщения о возможности успешного использования различных вариантов лечения при различных видах функциональных нарушений, однако комплексного подхода к решению данной проблемы, на сегодняшний день нет. Все это демонстрируют необходимость разработки комплексной реабилитации, направленной на коррекцию психологического, функционального и социального состояния больных с ЗНО дистальных отделов толстой кишки. В основе возникновения функциональных нарушений, развивающихся после радикального лечения злокачественных новообразований прямой кишки, лежат изменения со стороны запирательного аппарата толстой кишки, мышц тазового дна, повреждения нервных волокон с нарушением нервно-мышечной проводимости. Подобные изменения возникают в результате воздействия высоких доз облучения, вызывающих отек и фиброзиро-вание тканей, травматизации в процессе хирургического вмешательства, длительного приема химиопрепаратов с развитием явлений периферической полинейропатии. Одним из важнейших факторов в решении проблемы как анальной инконтиненции, так и других видов функциональных нарушений, является сбор анамнеза с использованием опросников оценки качества жизни, проведение общеклинических исследований, а также оценка функционального состояния анальных сфинктеров. Функциональное обследование, включающее в себя профилометрию и сфинктерометрию анального канала, позволяет обеспечить дифференцированный подход к выбору методик, необходимых для реабилитации пациентов данной группы. Сфинктерометрия - метод оценки суммарного тонуса наружного и внутреннего сфинктеров в покое и сократительной способности наружного сфинктера при произвольных сокращениях. На основании данных, полученных при проведении сфинктерометрии, можно косвенно говорить о степени недостаточности сфинктеров. Профилометрия - метод оценки давления в анальном канале в покое и при произвольном сокращении, а также его распределения на всем протяжении. 28 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 При повышении внутрианального давления можно судить о повышении его тонуса и наличии спазма, а при снижении - о его недостаточности. Таким образом, функциональные методы исследования позволяют диагностировать наличие нарушений со стороны запирательного аппарата прямой кищки, предположить природу имеющихся нарушений, а также отслеживать динамику состояния сфинктера и мышц тазового дна в процессе реабилитации. В разработке подходов к лечению данной категории пациентов следует использовать и ряд опросников, направленных на оценку психоголического состояния пациента, ведь исходный положительный психологический настрой, а именно вера в собственные силы, отсутствие выраженной депрессии и тревоги перед началом терапии, оказывает выраженный благотворный эффект на результаты лечения колоректального рака вне зависимости от стадии заболевания и метода лечения. В настоящее время существует ряд рекомендаций по диагностике и лечению анальной инконтиненции в целом [8]. Однако, единого мнения по диагностике и реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки на сегодняшний день нет. Существуют методы, доказавшие свою эффективность в улучшении качества жизни данной категории пациентов. В качестве терапии первой линии применяются следующие методы [9]: - диетотерапия, способствующая снижению частоты дефекации, улучшению консистенции кишечного содержимого, нормализации работы ЖКТ у 50% больных [10]. - медикаментозное лечение, позволяющее нормализовать микрофлору кишечника, уменьшить газообразование, замедлить перистальтику, повысить тонус анальных сфинктеров и снизить частоту позывов к дефекации [11]. - высокие очищающие клизмы, позволяющие снизить частоту дефекации в 40-75% случаев [12-13]. И все же, основными методиками реабилитации больных, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований прямой кишки, являются процедуры, направленные на улучшение работы поперечно-полосатой мускулатуры мышц тазового дна и наружного сфинктера прямой кишки, а также методы, воздействующие на нервы и нервно-мышечные окончания, обеспечивающие работу прямой кишки и ее сфинктеров, мочевого пузыря, мышц промежности и наружные половые органы. При выявлении нарушений со стороны мышц тазового дна и наружного сфинктера в виде снижения его сократительной способности и выносливости, эффективны подходы, направленные на их тренировку: упражнения для мышц тазового дна и БОС-терапия. Тренировка мышц тазового дна Упражнения для мышц тазового дна - комплекс упражнений, направленный на улучшение силы мышечных сокращений, повышения их выносливости и обеспечения скоординированности работы группы мышц тазового дна. В лечении функциональных нарушений органов малого таза у пациентов, получивших терапию по поводу рака дистальных отделов толстой кишки, применяется модифицированные комплекс упражнений, предложенный американским гинекологом Арнольдом Кегелем, который, на сегодняшний день, считается оптимальными для восстановления функции мышц тазового дна [14]. Упражнения можно выполнять через 2 недели после хирургического вмешательства при заживлении сформированного анастомоза и отсутствии послеоперационных осложнений. Однако, тренировки мышц тазового дна необходимо сочетать с другими методиками реабилитации [15]. БОС-терапия БОС-терапия (biofeedback-терапия, терапия биологической обратной связи) - метод, позволяющий пациенту научиться самопроизвольно изменять физиологическую параметры организма для улучшения здоровья и функциональной активности. В лечении функциональных нарушений органов малого таза с помощью БОС-терапии разрабатывается способность контролировать работу мышц промежности и сфинктерного аппарата прямой кишки. При этом проводится тренировка наружного сфинктера в монорежиме или в сочетании с растяжением ампулы прямой кишки и/или тренировкой чувствительности анального канала [16]. В процессе выполнения упражнений совершаются произвольные сокращения наружного сфинктера, а возникающие колебания давления в анальном канале отображаются на мониторе, установленном перед пациентом. При этом БОС-терапия может проводиться как по показателям давления, так и по данным электрической активности сфинктеров. Курс БОС-терапии можно начинать через месяц после хирургического вмешательства, после заживления сформированного анастомоза и отсутствии данных за наличие рецидива опухоли. Абсолютных противопоказаний к проведению БОС-терапии нет. БОС-терапия неинвазивна и безопасна, не имеет побочных эффектов и не влияет на эффективность других методов лечения [17]. Относительные противопоказания возникают при физической (кахексия, наличие тяжелой сопутствующей патологии, местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, выраженная патология органов малого таза, тиреотоксикоз, состояния, сопровождающиеся гипертермией, травмы) или психологической (низкий уровень мотивации к успеху, возраст моложе 4-5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей, старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта, психические заболевания) невозможности выполнения пациентом поставленной перед ним задачи По данным разных авторов эффективность БОС-терапии составляет 50-100 % [18-21]. На сегодняшний день данная методика в монорежиме или в сочетании с упражнениями для мышц тазового дна является терапией первой линии в лечении больных, страдающих анальной инконтиненцией, которым не помогают другие консервативные методики [8]. При преобладании нарушений со стороны гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера, выявленных с помощью профилометрии, наиболее эффективны методы, направленные на улучшение нервно-мышечной проводимости. В связи с этим для нормализации функции запирательного аппарата прямой кишки и, в особенности, его внутреннего сфинктера, а также мочевого пузыря эффективна тибиальная нейромодуляция Тибиальная нейромодуляция Нейромодуляция - это физиологический процесс, при котором электрический ток по одним нервным путям модулирует существовавшую ранее активность в других нервных путях или центрах [22]. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 29 Вестник восстановительной медицины № 5^2016 Ранее широкую распространенность приобрел метод сакральной нейромодуляции - метод пролонгированной стимуляции сакральных нервов путем вживления электродов в области S2-S4, показавших свою эффективность более, чем у 50% больных [23]. Однако, процедура дорогостоящая, инвазивная и сопряжена с такими осложнениями, как миграция электродов, нагноение послеоперационной раны, в связи с чем на сегодняшний день предпочтение отдается другим методикам нейромодуляции [24]. В лечении анальной инконтиненции и других функциональных расстройств органов малого таза применяется стимуляция электрическим током заднего большеберцового нерва как с использованием поверхностных электродов, так и с помощью игольчатых электродов [8]. Процедуры можно начинать через 2 дня после хирургического вмешательства. Противопоказаний к проведению тибиальной стимуляции нет [25], эффективность данного метода достигает 80% [26]. Сакральная нейромодуляция и тибиальная стимуляция сопоставимы по эффективности [27]. Другие методы лечения Если упражнения для мышц тазового дна, biofeedback -терапия и тибиальная стимуляция в настоящее время могут считаться «стандартом» в лечении функциональных нарушений запирательного аппарата прямой кишки [17], то эффективность таких методов, как магнитотерапия и электростимуляция мочевого пузыря и мышц тазового дна в лечении подобной категории пациентов на сегодняшний день не доказана и нуждается в дополнительном изучении. Известно, что прямая кишка с ее запирательным аппаратом, мочевой пузырь, мышцы промежности, наружные половые органы получают сенсорную и моторную иннервацию через n. pudendus, формирующегося из корешков S2-S4. Проведение низкочастотной магнитотерапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника - место выхода полового нерва, может быть рекомендовано больным с целью улучшения нервно-мышечной проводимости, путем оказания нейромодулирующего и противоотечного, улучшающего микроциркуляцию, периферический кровоток и лимфо-отток действий. В плане комплексного лечения для восстановления деятельности органов и тканей, утративших нормальную функцию, может применяться электроимпульсная терапия (электростимуляция, нейроэлектростимуляция), обладающая нейростимулирующим, трофостимулирую-щим, сосудорасширяющим, катаболическим и пластическим эффектами и широко применяющаяся в урологии: при лечении дизурических расстройств [28]. Программа психологической реабилитации может включать в себя коррекцию нарушений настроения (тревоги и легкой степени депрессии), обеспечение психосоциальной помощи (психологическая поддержка, владение ситуацией) и поведенческая терапия (релаксация, медитация, аутотренинги, «ведение дневников») [7]. Таким образом, комплексный подход к реабилитации пациентов, получивших лечение по поводу злокачественных новообразований дистальных отделов толстой кишки, должен включать в себя диагностические процедуры, направленные на выявление причин, лежащих в основе функциональных нарушений, индивидуализированные методики лечения и методы психологической коррекции, что позволяет в значительной степени улучшить качество жизни больных и их социальную адаптацию.

About the authors

A. M Merzliakova

Federal state budget institution «Russian Cancer Research Center NN Blokhin» Ministry of Health of the Russian Federation

A. M Stepanova

Federal state budget institution «Russian Cancer Research Center NN Blokhin» Ministry of Health of the Russian Federation

Email: stepanovas@list.ru

G. A Tkachenko

Federal state budget institution «Russian Cancer Research Center NN Blokhin» Ministry of Health of the Russian Federation

Sh. R Kashiya

Federal state budget institution «Russian Cancer Research Center NN Blokhin» Ministry of Health of the Russian Federation

References

Supplementary files