Scientific and organizational-methodological bases of integration of environmental medicine, and human ecology of health care in order to ensure the active human longevity

Full Text

Необходимость совершенствования отечественной системы здравоохранения в целях повышения эффективности профилактики и лечения заболеваний, связанных с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды (ФОС), продиктована рядом причин и, в первую очередь, прогрессирующей динамикой социального и экономического ущерба, наносимого экологически, в том числе, климатически обусловленной или зависимой патологией (ЭОП) как всему мировому сообществу, так и населению России. Растущие экологические угрозы, заболеваемость и снижение продолжительности активной жизни населения по этим причинам, наряду с нерешенностью ряда проблем, обозначенных в Климатической доктрине РФ1 и Стратегии развития Арктической зоны России, стали основанием для принятия рекомендации Бюро Секции профилактической медицины Отделения медицинских наук РАН2 о разработке ведомственной программы развития «Медицины окружающей среды» как нового направления профилактического здравоохранения. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых доказано, что растущие экологические угрозы здоровью и жизни населения обусловлены несколькими группами внешних факторов. Не исключая их из общего списка, необходимо отметить, что биологические угрозы, связанные с распростра 1 утверждена распоряжением Президента РФ от 17.12.2009 N 861-рп 2 Постановление от 26.09.16г № 9, протокол №6 нением вирусных и инфекционных болезней, целесообразно рассмотреть лишь в узком аспекте, связанном с глобальными изменениями климата, поскольку в остальном, вопросы диагностики, лечения и профилактики инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний достаточно полно представлены в отдельных соответствующих дисциплинах. Из других факторов значительную роль имеет химический прессинг окружающей среды, обусловленный, в первую очередь, загрязнением воздуха (рисунок 1), в том числе производственных и жилых помещений, питьевой воды и пищевых продуктов, а также токсическими эффектами лекарств [1]. Все более внушительные масштабы приобретает заболеваемость, обусловленная воздействием шума, вибрации, электромагнитного поля [2], особенно, исходящего от подвижных источников (планшетов, мобильных телефонов и др.) (рисунок 2 и 3) [3]. Доказано, что негативные патогенные эффекты гаджетов могут быть скрыты более чем 10-летним латентным периодом [4]. Не менее распространенный и грозный вид экологических угроз связан с неблагоприятным воздействием климата и метеоусловий. По оценкам ВОЗ, в Европе ежегодно климато-погодные изменения являются непосредственной причиной от 1 до 10% смертей среди старших возрастных групп. По данным различных отечественных источников, примерно от 65 до 85% 2 Современная персонифицированная превентивная медицина Вестник восстановительной медицины № 1^2017 На территории РФ ежегодно выбрасывается в атмосферный воздух более 30 млн. тонн химических веществ. В городах на фоне превышения ПДК более, чем в 5 раз (бензопирена, формальдегида, азота диоксида и др. соединений, обладающих выраженным токсическим и онкогенным действием) проживает более 55 млн. жителей, показатели только онкозаболеваемости среди которых в 1,5-2,5 раз выше, чем среди прочего населения. «Наихудшая ситуация в Москве, Норильске, Иркутске, Чите, Дзержинске, Красноярске, Екатеринбурге, Челябинске, Магнитогорске» (Сергей Донской, министр природных ресурсов и экологии). «Шесть миллионов человек в год умирает из-за воздуха плохого качества, загрязнено более 90 процентов воздуха Земли» (Maria Neira, директор Департамента ВОЗ по общественному здравоохранению и экологическим и социальным детерминантам здоровья). Новые данные о патогенном влиянии токсических веществ и соединений, попадающих в организм человека пероральным путем: эндокринные разрушители, вещества и соединения (включая лекарственные препараты), оказывающие тератогенное и онкогенное действие. Вклад загрязнений окружающей среды в смертность населения в мире (по данным WHO): Внутрижилищное загрязнение воздуха 44 % Загрязнение атмосферного воздуха 38 % Загрязненные производства 10 % Неудовлетворительные качество воды и санитарные условия 8 % Рис. 1. Химическое загрязнение окружающей среды Пользователи смартфонов - 2,16 млрд. Продажи «умных телевизоров» более 100 млн в 2016 г. Динамика числа людей, страдающих реактивными депрессиями В связи с этим ВОЗ приняла резолюцию о необходимости комплексных мер по профилактике негативного влияния электромагнитного поля на национальном уровне (65 World Health Assembly WHA 65.4 Agenda item 13.2,25 may 2012) в 2016 г. число Общее количество интернетгаджетов к 2020 г. пользователей достигнет 33 млрд. - 3,5 млрд. Международный союз электросвязи (МСЭ) Канцерогенные риски - Риск патологии 1,8 раз при пользовании начиная с возраста > 10 лет; - Риск патологии до 5 раз при пользовании детьми с 8-10 лет. Количество самоубийств в мире в 2015 г. составило свыше 800 тыс. чел -это 2-ая по распространенности причина смерти в возрасте 14-29 лет Рис. 2. Масштабы и угрозы всемирной информационной сети Современная персонифицированная превентивная медицина 3 Вестник восстановительной медицины №1 ^2017 - ВОЗ: ежегодно европейцы теряют из-за шума в общей сложности 1,6 млн. лет здоровой жизни. - В России: более 30% жителей городов подвержены действию сверхнормативных уровней шума 55-65 дБ и выше (допустимые уровни 45 дБ ночью и 60 дБ днём). - В Москве 60-70% жилого фонда города не соответствует санитарным требованиям по транспортному шуму (Роспотребнадзор). - Уровни шума, превышающие ПДУ на 10-15 дБ считаются наиболее неблагоприятными с точки зрения развития тугоухости. При систематическом воздействии высокого уровня шума слух снижается уже через 1-2 го-да, при среднем уровне - через 5-10 лет. - Шум вреден не только для ушей - он оказывает влияние на весь организм, вызывая неврологические и сердечно - сосудистые заболевания, недомогание, головную боль, головокружение, тошноту, чрезмерную раздражительность, нарушение внимания и памяти, снижение мыслительных способностей. Рис. 3. Шум и его негативные последствия пациентов с заболеваниями системы кровообращения, дыхания, опорно-двигательного аппарата являются метеочувствительными [5]. Вполне очевидно, что разработка упомянутой программы совершенствования системы здравоохранения в части своевременной диагностики, профилактики и лечения ЭОП должна соответствовать требованиям законодательства3 и включать комплекс мероприятий, взаимоувязанных по задачам, срокам осуществления, целевым индикаторам и ресурсам, привлекаемым для ее реализации. Исторически одним из начальных этапов в формировании системы профилактики ЭОП явилось становление и развитие, начиная с 70-х годов ХХ века «гигиены окружающей среды» (Environmental Health), в рамках которой разработана обширная нормативно-регламентирующая база, позволяющая оценивать и контролировать влияние тех экологических факторов, которые могут потенциально воздействовать на здоровье. В эти же годы существенное развитие получило научное направление «экологии человека» (Human ecology), которое изучает взаимоотношения человека и окружающей среды во всех их проявлениях и медицинская экология (Medical ecology) как раздел экологии человека, представленной сначала в нашей стране в виде медицинской географии (Medical geography) и связанный в последние десятилетия с развитием методологии оценки риска здоровью и с установлением причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды (ФОС) и состоянием здоровья человека. С начала 21 века в России все большее внимание начинает уделяться развитию нового направления медицинской науки и практического здравоохранения, которое непосредственно связано с диагностикой, лечением и профилактикой ЭОП и получило название «медицина окружающей среды» - МОС [6]. В соответствии с мнением экспертов ВОЗ, медицина окружающей среды (Environmental Medicine) - это раздел медицины, специализирующийся на изучении заболеваний или дисфункций у человека, развивающихся вследствие воздействия ФОС, и 3 Федеральный закон от 28 июня 2014 г. N 172-ФЗ "О стратегическом планировании в Российской Федерации". разрабатывающий методы их диагностики, профилактики, лечения, а также технологии реабилитации пациентов с хроническими экологически зависимыми заболеваниями и их осложнениями. Нам представляется, что «Медицина окружающей среды» как дисциплина может включать в себя общую часть, изучающую механизмы и закономерности развития ЭОП при воздействии основных видов ФОС (химических, физических, климатических), так и частные профильные разделы, связанные с диагностикой, профилактикой и лечением ЭОП в рамках различных клинических дисциплин: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, онкологии и других. Как наука - МОС изучает механизмы патогенного влияния ФОС и адаптации организма к неблагоприятным условиям окружающей среды, закономерности развития ЭОП, а также разрабатывает клинические рекомендации по их диагностике, профилактике и лечению. Как раздел профилактического здравоохранения - МОС интегрирована в клинические рекомендации, стандарты и порядки оказания медицинской помощи по ее видам (первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи), а также по профилям и отдельным заболеваниям (группам болезней) в отношении диагностики, профилактики и лечения ЭОП. Таким образом, в качестве стратегической цели Программы развития «Медицины окружающей среды» может рассматриваться формирование нового интегративного раздела в медицине, изучающего причины и механизмы развития ЭОП, а также разрабатывающего персонифицированные медицинские технологии диагностики, профилактики и лечения этой патологии с учетом ее этиологии, патогенеза, а также фено- и генотипических особенностей организма пациента. Специфика организационных решений в создании новых или дополнении существующих порядков и стандартов оказания медицинской помощи пациентам с экологически обусловленными и зависимыми заболеваниями заключается в том, что в Международной классификации болезней МКБ-10 не выделяется соответствующего класса болезней, что и понятно, т.к. заболевания и патологические состояния в этой классификации систематизированы, как правило, не по этиологии и патогенезу, а по системам, органам и 4 Современная персонифицированная превентивная медицина тканям, которые болезнь поражает. Факторы окружающей среды, за исключением тех, которые вызывают отравления и интоксикации, фигурируют там лишь как причины обращения к врачу. Соответственно, сами экологически обусловленные и зависимые заболевания «растворены» в классификаторе по самым различным классам, в зависимости от преобладания свойственной ЭОП клинической симптоматики. Важной задачей в этой связи является разработка классификации ЭОП, имплементация принципов ее формирования и учета в деятельность Центров здоровья, Центров медицинской профилактики и в клиническую медицину. Безусловно, эффективность своевременной диагностики ЭОП, качество и результативность ее профилактики и лечения зависит от правильного сбора анамнеза, этиопатогенетической оценки санитарно-гигиенических и эпидемио-логических условий окружающей среды, выявления наличия и степени выраженности влияния неблагоприятных ФОС на организм пациента. Вестник восстановительной медицины № 1^2017 Методы эпидемиологической, лабораторной, функциональной (в том числе донозологической) и клинической диагностики ЭОП должны занять важное место в практической деятельности, а стало быть, и в подготовке врачей всех профилей, что позволит существенно повысить качество работы диспансерной службы, ранней диагностики ЭОП, соответственно ее профилактики, а также лечения. В настоящее время мировым научным сообществом выявлено уже несколько десятков монофак-торных заболеваний, вызванных исключительно воздействием природных и антропогенных факторов окружающей среды, а также мультифакторных патологических состояний (рисунок 4). Отмечено также, что многие заболевания имеют патогенетическую связь (экозависимость) с различными загрязнениями окружающей среды (рисунок 5). Для успешного формирования и реализации программы развития «Медицины окружающей среды» Монофакторные заболевания: Эндемические болезни: (эндемический зоб, эндемический кариес и флюороз, болезнь Кишана и др.’ Антропогенные: Болезнь Минамата, Итай-Итай, другие, включая токсические микроэлементозы (более 30 специфических заболеваний) Мультифакторные заболевания: - Синдром множественной хими ческой чувствительности; - Сезонное эмоциональное заболевание (зимняя депрессия); - Синдром больного здания; - Химически обусловленная потеря толерантности («TILT»); - Синдром “Персидского залива” и др. Рис. 4. Заболевания, вызванные исключительно воздействием факторов окружающей среды (экологически обусловленные заболевания) Совокупность факторов окружающей среды Совокупность генетических и фенотипических особенностей, определяющих уровень функциональных резервов Вероятность заболевания Онкологические заболевания; Астма; Сахарный диабет 2 типа; Язвенная болезнь; Ишемическая болезнь сердца; Атеросклероз; Артериальная гипертензия; Метаболический синдром; Мочекаменная болезнь; Аллергические заболевания и др. Рис. 5. Экологически зависимые заболевания Современная персонифицированная превентивная медицина 5 Вестник восстановительной медицины №1 ^2017 представляется целесообразным создание профессионального общества врачей и специалистов МОС с делением его на секции по различным направлениям: а) в зависимости от вида воздействующих экологических факторов (химических, физических, климато-метеорологических); б) по клиническим дисциплинам. С учетом актуальности и государственной значимости, первоочередными проектами, реализуемыми в сфере МОС, должны, на наш взгляд, стать и программы по выполнению задач, поставленных в Климатической доктрине РФ и Стратегии развития Арктической зоны РФ. При этом следует отметить, что в соответствии с Климатической доктриной Российской Федерации Минздрав России является ответственным за мероприятия по минимизации уровня заболеваемости и смертности в группах населения высокого риска, вызванных изменением климата.4 В этой связи Минздраву России и Отделению медицинских наук РАН еще предстоит сформировать отдельную программу по обоснованию национального российского сегмента Глобальной рамочной основы климатического обслуживания (ГРОКО) в части проблем здравоохранения. Кроме этого, в рамках реализации плана5, подготовленного в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 05.01.2016 №7 «О проведении в Российской Федерации года экологии», предстоит обеспечить исполнение п.196: «Формирование систем информирования и оповещения эко- и метеозависимых граждан о факторах риска окружающей среды». Говоря о проблемах, с которыми придется столкнуться при решении задач, обозначенных в Климатической доктрине РФ, можно отметить два основных направления: профилактика метеозависимой сома тической патологии и борьба с распространением мигрирующих на более северные территории инфекционных заболеваний, в первую очередь, клещевого энцефалита, но и более «экзотических» для РФ и опасных инфекций (лихорадки Западного Нила, Крымской геморрагической лихорадки и др.). Задачами, закрепленными за Минздравом России в «Стратегии развития Арктической зоны Российской Федерации и обеспечения национальной безопасности на период до 2020 года»6, являются: устранение вредного влияния факторов окружающей среды; предупреждение возникновения и распространения заболеваний; раннее выявление их причин и условий развития; а также формирование и реализация программ здорового образа жизни; проведение научных исследований по изучению влияния на здоровье населения, включая коренные малочисленные народы Севера, вредных ФОС; научное обоснование комплекса мероприятий, направленных на оздоровление окружающей среды и профилактику заболеваний; профилактика эко- и метеозависимой патологии у населения Арктической зоны Российской Федерации. Необходимо отметить, что реализация представленных задач в области совершенствования организации здравоохранения и медицинского образования в сфере «медицины окружающей среды» позволит значительно повысить эффективность оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с факторами риска развития и проявлениями ЭОП и климатически зависимой патологии, что, несомненно будет способствовать реализации программ, направленных на достижение активного здорового долголетия человека. При этом предполагается максимально использовать информационные технологии и инновации в сфере медицинского образования и просвещения.

About the authors

Y.U. A. Rahmanin

FGBI "SRI ECH and GOS n.a. A.N. Sysin" Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

I. P Bobrovnitskii

FGBI "SRI ECH and GOS n.a. A.N. Sysin" Ministry of Health of Russia

Email: 1ipb@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files