Андрагогический подход и информационная модель взаимоотношений врача и пациента в программе реабилитации больных, перенесших коронарное шунтирование

Полный текст

Введение Операция коронарного шунтирования (КШ) продолжает занимать лидирующую позицию в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Только за последние 5 лет число операций по хирургической реваскуляризации миокарда увеличилось более чем в 5 раз [1]. Такой быстрый темп роста кардиохирургии предполагает интенсификацию программ реабилитации для этой категории больных. Тем не менее, большинство пациентов, прошедших КШ, не получают качественные реабилитационные мероприятия в нужном объеме, несмотря на то, что они показаны всем больным, поскольку операция КШ - это большая хирургическая и психологическая травма [2]. Уже сам период ожидания оперативного вмешательства - это стрессовый фактор, а тем более послеоперационный этап, который дополнительно характеризуется развитием некоторых адаптационных механизмов, которые, как правило, носят патологический характер. Интраоперационное повреждение нервных стволов закономерно вызывает активацию симпатической нервной системы, и как следствие - повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Синусовая тахикардия, в большинстве случаев, протекает на фоне упорной гипотензивной реакции. Постперфузионная сосудистая недостаточность, гиповолемия, неадекватное депонирование крови в венозном русле вызывают гипотонию, и как следствие, снижение оксигенации головного мозга, что ведет к возникновению психических расстройств, таких как: делирий, психосенсорные расстройства, аффективные состояния, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [3]. Если вопрос о восстановлении физического компонента здоровья, также как и успешное применение современной фармакотерапии в процессе реабилитации больных, широко обсуждается в литературе, то значение психологического компонента здоровья освещено недостаточно, и до сих пор остается в «тени», а ведь от него во многом зависит качество жизни человека, приверженность терапии, и как следствие - темп восстановления после вмешательства [4, 5, 6, 7]. Основные методы коррекции психологического состояния человека можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным относят психофармакотерапию, минусы применения которой в послеоперационном периоде очевидны - это усиление имеющихся гипотонии и тахикардии [3]. Немедикаментозные методы включают в себя применение таких специальных психологических методик, как: гипносуггестия, психодрама и т.д. [8]. Основной недостаток указанных способов заключается в том, что их применение требует наличия подготовленного специалиста в этой области, что не всегда возможно в условиях реальной клинической практики. К немедикаментозным психологическим методам можно также отнести словесную психотерапию, которая, прежде всего, основана на общении с пациентом. Ярким примером этого может послужить такая форма синергизма врача и пациента, как Школа здоровья (ШЗ). Первый опыт обучения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в нашей стране был получен в 1982г., когда на базе Городской клинической больницы № 15, г. Москвы был создан «Коронарный клуб» для амбулаторной реабилитации больных с ИБС. В настоящее время существуют и активно действуют ШЗ для пациентов с артериальной гипертонией, ИБС, перенесших хирургические вмешательства на сердце. Диссертационная орбита 69 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Между тем, есть мнение, что традиционный форматведения ШЗ недостаточно эффективен. Например, по мнению некоторых авторов, индивидуальный подход на занятиях в ШЗ выражен недостаточно, патерналистская модель взаимоотношений врача с пациентом устарела, мало эффективны монологовый стиль подачи информации и педагогическая позиция обучения [9]. Применяя обучающую технологию, необходимо помнить о том, что пациенты - это взрослые люди, со своими особенностями, которые нужно учитывать. Этот постулат является основой современной науки - андрагогики (от гр. аndros - взрослый, зрелый и ago - веду), которая вскрывает метафизические и прикладные вопросы обучения, развития и формирования зрелого человека. Первым внедрил понятие «андраго-гика» историк А. Капп в 1833г., и сформулировал парадигму этой науки, которая заключается в том, что ведущую роль в процессе обучения играет не обучающий, а обучаемый. Обучение взрослых реализует старейшую догму: «Non scholae, sed vitae discimus - учимся не для школы, а для жизни». Учитель только оказывает помощь ученику: выявляет, систематизирует, обобщает персональный опыт последнего, корректирует и пополняет его познания [10, 11]. Андрагогический подход в настоящее время широко используется в образовании, в процессе подготовки психологов, менеджеров и т.д. [12]. В 2014г. на базе НИИ кардиологии г. Томска андрагогический подход в сочетании с информационной моде лью взаимодействия врача и пациента был впервые использован при обучении пациентов с ИБС, подвергшихся КШ, и с успехом заменил традиционный уклад ведения ШЗ. Материалы и методы В исследование было включено 65 больных с ИБС (50 мужчин и 15 женщин) в возрасте 50 - 65 лет (средний возраст 57,8 ± 6,3 лет), которым планировалось выполнение операции КШ в научно-исследовательском институте кардиологии г. Томска. Исследование было осуществлено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен местным Этическим комитетом. До исследования у всех участников было получено письменное информированное согласие. В исследование не включались больные с тяжелой сердечной недостаточностью, тяжелой печеночной и почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 15 мл/мин), а также пациенты, подвергшиеся дополнительно реконструкции левого желудочка и/или пластике клапанного аппарата. Пациенты были рандомизированы независимым последовательным методом на две группы, различающиеся ведением реабилитационного периода. Группы были сопоставимы по клинико-анамнестическому состоянию, по принимаемой медикаментозной Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика обследуемых групп Примечание. АГ - артериальная гипертония; ИМТ - индекс массы тела; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; NYHA - New York Heart Association; р<0,05 - различия достоверны. 70 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Таблица 2. Темы занятий группы информационно-мотивационных технологий с андрагогическим подходом на уведомительной базе взаимоотношений врача и пациента № Тема занятий 1 Анатомия сердечно-сосудистой системы и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертония, ожирение, дислипидемия, курение 2 Принципы здорового питания и физической активности у пациентов с ишемической болезнью сердца 3 Влияние стресса на сердце. Аспекты самопомощи в состоянии дистресса 4 Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения сердечно-сосудистой патологии. Приверженность лечению 5 Операция коронарного шунтирования. Как изменить образ жизни после перенесенного вмешательства? терапии и предполагаемому хирургическому вмешательству (табл.1). В первой группе (n=37) реабилитация осуществлялась по традиционной программе, которая предполагала назначение базисной медикаментозной терапии (антиагреганты, бета-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, массаж, занятия в группе ШЗ. Больные 2 группы (n=28) также получали традиционную терапию, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу и массаж, кроме того, перед хирургическим вмешательством, вместо занятий в ШЗ, они обучались по программе реабилитации с андрагогическим подходом и уведомительным контактом врача и пациента. Программа состояла из трех основных этапов: 1 - информационный этап, 2 - этап самотестирования, 3 этап - личностно-ориентированного планирования будущего пациента. Первый этап построен на обмене информацией между пациентами и фасилитатором - врачом, ведущим групповые занятия, с участием всех членов группы. В течение этого этапа обучающиеся получают ответы на интересующие их вопросы, при этом делятся собственным жизненным опытом с остальными участниками процесса обучения. Эта первая ступень дает основные понятия, необходимые для дальнейшего обучения (табл. 2). Второй этап - самотестирование, необходим для того, чтобы у пациента появилась мотивация к само-изменению. Пациенты самостоятельно измеряют параметры своего организма: артериальное давление и пульс, уровни тревоги и депрессии, высчитывают по формуле индекс массы тела, определяют тип ожирения, максимальную частоту сердечных сокращений, допустимую при занятиях спортом. На этом этапе у большинства пациентов возникает мотивация к изменению образа жизни. На третьем этапе обучающимся предлагается личностно-ориентированное планирование своего будущего, которое начинается сразу же после окончания операции, распространяясь на весь послеоперационный период. Пациент составляет жизненный план, записывая его по пунктам. Для начала ставятся минимальные цели, такие как: порадоваться, что операция завершена, сесть в кровати, пройтись по коридору до окна. Затем цели усложняются и затрагивают поздний послеоперационный период, например: начать изучать китайский язык, пойти на курсы фотографов и т.д. Все цели носят сугубо индивидуальный характер. Наша методика направлена на то, чтобы пациент сам Таблица 3. Характеристика выполненного хирургического вмешательства Параметр 1 группа (n=37) 2 группа(п=28) Р Среднее количество шунтов 3,25±0,8 3±0,6 р=0,13 Тип шунта: артериальныйвенозный 1,25±0,62±0,7 1,07±0,32±0,6 р=0,19р=0,2 Время ИК, мин 116,7±28 99±29 р=0,89 Время пережатия аорты, мин 77±24,3 63,7±17 р=0,66 Euro Score, баллы0-23-5> 6 14212 9172 р=0,71р=0,69р=0,54 ХСН (1ЧУИД),абс. (%): II ФК III ФК 28 (75,6) 9 (24,3) 27 (96,4) 1 (3,6) рр Il II 36 Примечание. ИК - искусственное кровообращение; р<0,05 - различия достоверны Диссертационная орбита 71 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 стал «управлять» своим заболеванием, почувствовав ответственность за свое здоровье. Применяя обучающую технологию, мы учитывали гендерные, общественно-ментальные и общенациональные особенности присущие зрелым людям, помогали поиску своего пространства в жизни, открытию потаенных талантов, умений, дарований. Все три этапа пациенты проходят за пять групповых занятий, при длительности каждого 90 минут с 15 минутным перерывом. На протяжении всех этапов методики была задействована информационная модель отношений врач-пациент, где основные позиции это - «бесстрастный врач - независимый пациент», которые разделяют ответственность за здоровье пациента поровну, в отличие от распространенной патерналистской -«покровительствующий отец - неразумный ребенок» [13]. Фасилитатор - медицинский работник, не дает советов, не высказывает оценок, не осуждает пациента, вместо этого он постоянно уточняет и проясняет жизненную ситуацию, в которой оказался пациент, чтобы последний сам осознал и нашел варианты для себя, как жить дальше, какие негативные факторы он может устранить самостоятельно и варианты сделать это. Для этого используются открытые вопросы (на которые ответ не может быть односложным - «да», «нет»), активное рассуждающее слушание, обобщение того, что сказал пациент. В ходе беседы медицинский работник постоянно отдает пациенту ответственность за его собственную жизнь, одновременно давая понять, что он не одинок в своих проблемах и ему может быть оказана посильная помощь, таким образом, пациент постепенно проходит с ним стадии готовности к изменению образа жизни [14]. Сравнительный анализ общеклинических, лабораторных, функциональных и психологических методов проводился среди пациентов исходно (при поступлении в стационар); проспективное наблюдение осуществлялось на 3 и 14 сутки послеоперационного периода. Динамику клинических проявлений коронарной недостаточности и переносимости физической Таблица 4. Сравнительная клиническая характеристика пациентов двух групп до и после коронарного шунтирования Примечание. АД сист. - систолическое артериальное давление; АД диаст. - диастолическое артериальное давление; ВЭМ на ТФН - велоэргометрическая проба на толерантность к физической нагрузке; тШх - тест шестиминутной ходьбы; ЧСС - частота сердечных сокращений; HADS тревога / депрессия - шкала тревоги и депрессии; * - достоверные отличия по сравнению с дооперационным периодом, при р<0,05; # - достоверные отличия по сравнению с третьими сутками после операции, при р<0,05; - достоверные отличия по сравнению с 1группой, при р<0,05; 72 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2016 нагрузки оценивали по количеству приступов стенокардии и потреблению короткодействующих нитратов, а также по результатам ВЭМ - пробы и теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Используемые инструментальные методы включали: электрокардиографию (аппарат Nihon kohden Cardiofax Q, модель ECG - 9130 К, Япония), велоэргометрию (велоэргометр системы CASE version 6.0 фирмы «General Electric») и эхокардиографическое исследование (эхокардиограф системы «Philips En Visor Ultrasound System»). Тревога и депрессия аттестовались по шкале тревоги и депрессии HADS. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы Statistica 10.0. Описание количественных признаков, подчиняющихся нормальному закону распределения, производилось в виде среднего и стандартного отклонения, для данных с иным законом распределения - медианы и интерквартильного размаха [Me (Q25-Q75)]. Проверка данных на подчинение нормальному закону распределения осуществлялась при помощи критерия Шапиро-Уилка. Сравнение значений показателей между исследуемыми группами осуществлялось критерием Стьюдента или критерием Манна-Уитни, в зависимости от закона распределения. Эффект множественного сравнения корректировался поправкой Бонферрони. Оценка повторных измерений проводилась парным критерием Стьюдента или критерием Вилкоксона. Различие считалось статистически значимым при р<0,05. Результаты Всем пациентам было выполнено плановое коронарное шунтирование по стандартной методике с полной реваскуляризацией ишимизированного миокарда в условиях искусственного кровообращения (табл. 3). По своим основным характеристикам проведенное хирургическое вмешательство, в обеих группах, было сопоставимо. На 3 сутки послеоперационного периода больные анализируемых групп чувствовали себя удовлетворительно, жалоб на ангинозные боли не предъявляли, нитратами короткого действия не пользовались. Тем не менее, у большинства пациентов 1 группы и у 75% пациентов 2 группы была выражена синусовая тахикардия, которая сопровождалась гипотензивной реакцией у 72,9% и 64,2% больных соответственно. На второй неделе (табл. 4) восстановительного периода, несмотря на расширение двигательной активности пациентов, показатели коронарной недостаточности не прогрессировали. Артериальная гипотония продолжала персистировать у пациентов 1 группы, а ЧСС, тем не менее, вернулась к исходным значениям. Показатели психического статуса, у пациентов 1 группы имели незначительную отрица тельную динамику, по сравнению с дооперационными данными, а именно - усилилась депрессия (табл. 4). У пациентов 2 группы систолическое и диастолическое давление достигло нормальных значений, ЧСС вернулась к исходным значениям, кроме того, была отмечена существенная положительная динамика психического статуса: тревога и депрессия снизились, достигнув нормальных показателей. Обсуждение Таким образом, проведенное исследование еще раз подтвердило тот факт, что операция КШ является высокоэффективным методом лечения ИБС, применение которого, уже в раннем послеоперационном периоде, способствует существенному сокращению признаков коронарной недостаточности. Тем не менее, операция КШ была и остается большой хирургической и психологической травмой, которая влечет за собой многочисленные осложнения, одними из которых являются упорная гипотония и синусовая тахикардия [15, 16], что также нашло подтверждение и в нашем исследовании. Известно, что психический статус человека и вегетативная нервная система тесно связаны между собой, в виду существования общих структур в головном мозге, таких как лимбическая система и гипоталамические центры [17]. Благодаря этому, можно предположить, что воздействие на психический статус больного влечет за собой динамику вегетативной нервной системы, и наоборот изменение параметров автономной регуляции влияет на психический статус. Следовательно, дисбаланс вегетативной нервной системы сопровождается клиническими проявлениями тревоги и депрессии. В нашем исследовании, мы сделали попытку скорректировать психический статус больного до операции, проведя с ним занятия по обучающей технологии с андрагогическим подходом на уведомительной базе контакта врача с пациентом, и получили положительный результат в ближайшем послеоперационном периоде, в виде нормализации психического статуса и оптимизации гемодинамических показателей. Заключение Таким образом, доказано, что предложенная нами программа реабилитации достаточно эффективна в ближайшем послеоперационном периоде. Она безопасна, доступна, легка в применении и не требует больших материальных затрат. Все сказанное позволяет сделать вывод, что реабилитационная программа с андрагогическим подходом на уведомительной базе контакта врача с пациентом может быть с успехом применена в практическом здравоохранении у пациентов с ИБС, готовящихся к КШ.

Об авторах

М. В Шабанова

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение. «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Email: sao@cardio-tomsk.ru

С. А Округин

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение. «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук». «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Список литературы

Дополнительные файлы