The efficiency of physiotherapy in early postoperative Rehabilitation of patients with cholelithiasis

Full Text

Введение В настоящее время, в связи с широкой распространенностью и устойчивой тенденцией к росту желчнокаменной болезни (ЖКБ), увеличивается число проводимых холецистэктомий. Своевременно выполненная холецистэктомия обеспечивает благоприятный прогноз отдаленных результатов лечения ЖКБ. При этом, несмотря на огромные компенсаторные возможности органов пищеварения, адаптации к «потере» желчного пузыря у большинства прооперированных больных не наступает. У большинства больных послеоперационный период сопровождается разнообразными клиническими проявлениями, которые обусловлены функциональными и (или) органическими нарушениями в системе желче-выделения, что требует проведения реабилитационных мероприятий [1-5]. Сегодня, наряду с медикаментозными средствами реабилитации, широко используется и физиотерапия, с использованием природных и преформированных факторов [6-8]. Современные методы аппаратной физиотерапии воздействуя на основные звенья патогенеза послеоперационных нарушений, уменьшают напряженность метаболических процессов и улучшают функциональное состояние органов гепатобилиарной системы. Современные физические факторы, такие как магнито-терапия, лазеротерапия, КВЧ-терапия и др., обладают полилечебным эффектом, который обусловлен благоприятным влиянием на адаптационные возможности организма, улучшением регионального кровообращения, стимуляцией процессов репарациии и регенерации, развитием противовоспалительного и обезболивающего эффекта [9-11]. Это обосновывает возможность использования их в реабилитации пациентов после холецистэктомии, в том числе в ранний послеоперационный период. В комплексное лечение данной категории пациентов, кроме аппаратной физиотерапии, часто включают питьевые минеральные воды, которые оказывают, как местное действие на секреторную и моторно-эвакуаторную функцию органов желудочно-кишечного тракта, так и на состояние внутренней среды организма в целом [12]. В настоящее время технологии использования методов физиотерапии, предусматривает проведение реабилитационных мероприятий на 14-21 день после холецистэктомии, эффективность которых достаточно высока [13]. А факт того, что пациенты ЖКБ, прооперированные в плановом порядке, обращаются в поликлинику не позднее 7-10 дня после операции, обосновывает необходимость разработки новых подходов для ранней реабилитации этих больных. Важным остается вопрос о разработке оптимальных комплексов ранней реабилитации, сопряженных с высокой эффективностью проводимых мероприятий. Материалы и методы Нами было обследовано и пролечено 108 пациентов ЖКБ, прооперированных в плановом порядке. Пациентам проводилось клинико-лабораторное и инструментальное исследование в динамике. Все группы пациентов были репрезентативны по полу, возрасту, длительности заболевания и т.д. Средний возраст пациентов 1 гр. был 50,5±1,1г, во 2гр.-50,6±1,0г, в 3гр. - 51,2±1,0г В клиническое исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям: Состояние после плановой лапароскопической холецистэктомии с легким и среднетяжелыми проявлениями ЖКБ (Диагноз K80.2 «Желчнокаменная болезнь», Диагноз Y83.6 «Удаление желчного пузыря» по МКБ-10) на 7-10 день после выписки из стационара, при удовлетворительном состоянии); Мужчины и женщины в возрасте до 55 лет; Наличие письменного согласия на проведение обследования и лечения в рамках настоящего исследования; Способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе исследования. При проведении клинического исследования оценивались жалобы и симптомы в баллах, на основании которых вычислялся интегральный клинический показатель (ИКП). Для оценки функционального состояния печени и желчевыделительной системы проводилось исследование биохимического анализа крови (билирубин, АсТ, АлТ, ГГТ, ЩФ). Показатели печеночной гемодинамики изучались по данным цветного доплеровского картирования 76 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2016 печени (ЦДКП). Адаптационные возможности организма определялись по уровню лимфоцитов в периферической крови, отражающего типу реакции адаптации (Л.Х. Гаркави с соавт.). Для исследования вегетативного статуса рассчитывались вегетативный индекс Кердо (ВИК) и коэффициент Хельдебранда (КХ) [14]. Психоэмоциональный статус (показатели уровня стресса, уровня психоэмоционального напряжения, физического функционирования и состояния здоровья) оценивали с помощью метода цветовых выборов М. Люшера и неспецифического опросника оценки качества жизни (тест SF-36) [15, 16]. Эффективность проводимого лечения оценивалась по динамике жалоб, клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования (в баллах), с расчетом коэффициента эффективности, который позволял оценивать непосредственные результаты лечения каждого больного. При этом учитывались только категории эффективности «значительное улучшение» и «улучшение», которые и составляли показатель непосредственной эффективности лечения. Во всех группах назначалось лечение, включающее: щадяще-тренирующий режим, лечебное питание, соответствующее диете № 5 по Певзнеру и внутренний прием маломинерализованной минеральной воды. Кроме этого, в 1гр. (n=35) назначалась МИЛ-терапия на область эпигастрия, проекцию правого и левого подреберья; во 2гр. (n=35) - КВЧ-терапия на область правого подреберья и нижнюю треть грудины, а в основной группе (3гр.; n=38) - в комплекс лечения включали и МИЛ-терапию и КВЧ-терапию по вышеописанным методикам. Статистический анализ полученных данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: point@stn.tomsk. ru), под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н. В.П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 8 и SPSS-17. Для сравнения внутригрупповых и межгруп-повых различий использовался непараметрический критерий Вилкоксона и критерий Колмогорова-Смирнова для двух несвязных групп. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М - среднее, а m - ошибка среднего. Различия считали достоверными при значениях р<0,05. Для исследования взаимосвязи особенностей лечебных комплексов и их эффективности использовался анализ парных таблиц сопряжённости, с расчетом критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия. Результаты Все пациенты переносили лечение удовлетворительно. Анализ динамики клинических жалоб и симптомов свидетельствовал о том, что после проведенного лечения у большинства пациентов (78,9% -3гр., 65,7%-2гр., 57,1% - 1гр.) были купированы боли. У остальных больных отмечалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома (р=0,0001). Анализ динамики остальных жалоб свидетельствовал также об уменьшении их интенсивности, что отражалось и на динамике ИКП (табл.1). Динамика показателей общего анализа крови оценивалась как положительная и выражалась в благоприятном влиянии лечения на уровень эритроцитов и гемоглобина, которые повышались, по сравнению с исходными показателями. Результаты анализа динамики числа пациентов с адаптационной реакцией в виде спокойной и повышенной активации (РСА и РПА) свидетельствовали о приросте этого показателя во всех группах. В 3гр., где пациенты получали МИЛ и КВЧ-терапию, этот показатель увеличился с 57,9% (n=22) до 86,8% (n=33), в 1гр., где пациенты получали МИЛ-терапию - с 60,0% до 74,3%, а во 2гр., где пациенты получали КВЧ-терапию - с 57,1% до 77,1%. Проводимое лечение оказывало благоприятное влияние и на биохимические показатели крови. При этом показатели, которые исходно определялись в рамках контрольных значений (билирубин, АсТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТ), оставались без изменений или снижались от максимально допустимых до средних значений, что Рисунок 1. Динамика показателей уровня стресса и уровня психоэмоционального напряжения (ед) Диссертационная орбита 77 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 свидетельствовало об отсутствии негативного действия проводимого лечения на показатели функционального состояния гепатобилиарной системы. Положительная динамика исходно повышенных значений АлТ, проявлялась в виде их нормализации (р=0,0001) во всех группах пролеченных больных (табл.1), что расценивалось, как уменьшение явлений холангита. Динамика показателей печеночного кровотока оценивалась по приросту показателя кровотока, относительно исходных значений. Так, в 1гр. печеночный кровоток повышался на 26,1%, во 2гр. - на 31,9% и в 3 гр. - на 51,7%. Оценивая динамику показателей вегетативного статуса, были выявлены следующие закономерности. После лечения ВИК снижался в 3гр. с 22,5±3,1 до 10,2±2,7 (p=0,0013), во 2гр. - с 23,6±3,9 до 9,8±2,1 (p=0,0031), в 1гр. - 26,7±3,7 до 13,8±2,9 (p=0,0043), что свидетельствовало об уменьшении симпатического влияния. У пациентов с преобладанием парасимпатикотонии после лечения отмечалось повышение показателей до «-10,2±2,8» (p=0,0011) в 3гр., до «-9,3±3,4» (p=0,0013) - во 2гр. и до «-14,1±2,9» (p=0,017) - в 1гр., что свидетельствовало об уменьшении парасимпатического влияния, а значит об уменьшении спастических явлений в желчных протоках. У пациентов с относительным вегетативным равновесием, которых было 10,5% в 3гр., 22,8% в 1гр. и 20,0% во 2гр., значительных изменений изучаемого показателя не отмечалось, что свидетельствовало об отсутствии отрица тельного влияния проводимого лечения на показатели вегетативного статуса. При этом число пациентов с эйтонией во всех группах повышалось после лечения до 92,1% в 3гр., до 80,0% - во 2гр. и до 62,8% - в 1гр., что, как известно, способствует улучшению и нормализации показателей функционального состояния желчевыделительной системы. Динамика КХ была аналогичной и свидетельствовала об уменьшении дисбаланса вегетативного обеспечения организма и значительном улучшении (p=0,0001) межсистемного соотношения. Результаты анализа динамики показателей психоэмоционального статуса свидетельствовали о значительном их улучшении. Так, показатели уровня стресса и уровня психоэмоционального напряжения значительно (р=0,0001) снижались (рис.1). При этом снижение уровня стресса и психоэмоционального напряжения, на фоне достигнутой уравновешенности симпатического и парасимпатического влияния отделов ВНС, способствовали повышению показателей физического функционирования и состояния здоровья (р=0,0001), что косвенно свидетельствовало о повышении качества жизни прооперированных больных, заключающегося в повышении физических возможностей организма и в большей удовлетворенности состоянием своего здоровья. Результаты анализа непосредственной эффективности комплексной реабилитации позволили выявить, что Таблица 1. Динамика клинико-лабораторных показателей больных желчнокаменной болезнью на этапе ранней послеоперационной реабилитации (M±m) Примечание. МЛТ-магнитолазерноая терапия; КВЧ - крайне высокочастотная терапия; ИКП-интегральный клинический показатель; р - уровень значимости различий внутри групп. 78 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2016 она составила 94,8%, в 3гр., 82,9% -в 1гр. и 85,7% - во 2гр. При этом в основной группе число больных со «значительным улучшением» составляло 63,2%, а с «улучшением» - 31,6%, в 1гр. - 22,9% и 60,0%, во 2гр.- 28,6% и 57,1% (соответственно). Анализ отдаленных результатов лечения по данным анкетирования свидетельствовал о том, что через 6 месяцев после лечения интенсивность основных жалоб и симптомов несколько повышалась, но оставалась ниже исходных значений. Это наглядно видно по динамике ИКП, который в 1гр. составлял 0,95±0,02 (р=0,042), во 2гр. - 0,87±0,07 (р=0,039), а в основной группе (3гр.) отмечалось еще большее снижение этого показателя (0,19±0,04; р=0,031), по сравнению с результатами, полученными после лечения. Сохранение клинического эффекта расценивалось нами как косвенный признак отсутствия симптомов ПХЭС. Через 6 мес. после лечения число пациентов с адаптационной реакцией в виде РА (РСА и РПА) от всех обследованных составляло: по 66,6% в 1гр. и 2гр., 75,0%. - в 3гр., что свидетельствовало о сохранении адаптационных возможностей организма пролеченных пациентов на уровне РА и отсутствие признаков перенапряжения системы адаптации. Вышеизложенные результаты комплексной реабилитации больных ЖКБ в ранний послеоперационный период свидетельствовали о высокой эффективности проводимых мероприятий, при этом лучшие результаты, по данным сравнительного анализа, были получены при использовании комплекса, включающего и МИЛ и КВЧ-терапию. Для оценки статистической закономерности полученных результатов проводился анализ таблиц сопряженности непосредственной эффективности с особенностями используемых лечебных комплексов (ЛК). При этом дифференцированно анализировались разные категории эффективности («улучшение» и «значительное улучшение») и их сопряженность с особенностями используемых ЛК. Анализ результатов этого исследования выявил следующее. Эффективность проводимых мероприятий была сопряжена с особенностями всех используемых ЛК (х2=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность «значительного улучшения» с использованием ЛК 3гр., где пациентам назначали прием минеральной воды, МИЛ и КВЧ-терапию (х2=3,77), меньший вклад имела сопряженность использования ЛК 2гр., где пациентам назначали прием минеральной воды и КВЧ-терапию (Х2=1,61), еще менее значимый вклад имела сопряженность с использованием ЛК 1гр. (х2=0,56), где назначался прием минеральной воды и МИЛ-терапия. Анализируя сопряженность полученного эффекта в виде «улучшения» с используемыми ЛК были выявлены аналогичные зависимости вклада в итоговую статистику Пирсона (3гр. - х2=3,02; 2гр. -х2=1,29; 1гр. - х2=0,44). Были изучены результаты анализа таблиц сопряженности отдаленных результатов с особенностями лечебных комплексов (ЛК). Так, ИКП был сопряжен с особенностями ЛК (х2=16,83; p=0,036; r=0,31), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность мини-мальныхклинических проявлений(<1,5 баллов) через 6 месяцев после лечения с использованием ЛК основной 3гр. (х2=4,27), меньший вклад имела сопряженность этих проявлений с использованием ЛК 1гр. и 2гр. (х2=2,03; Х2=2,61; соответственно). Анализируя сопряженность адаптационных возможностей организма через 6 месяцев после лечения с используемыми ЛК (х2=47,09; p=0,0001; r=0,305), было выявлено, что максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность РСА и РПА с использованием ЛК 3гр. (х2=5,71; Х2=3,11; ), меньший вклад имела сопряженность РСА и РПА с использованием ЛК 1гр. и 2гр. (х2=1,89 и х2=1,04; Х2=2,01 и х2=1,17; соответственно). Эти данные подтверждали достоверность анализируемых выше результатов, свидетельствующих о благоприятном влиянии комплексного лечения, включающего МИЛ и КВЧ-терапию, при этом полученные результаты сохранялась до 6 месяцев после лечения. Кроме этого, полученные результаты подтверждают необходимость проведения реабилитационных мероприятий на раннем послеоперационном этапе, что уменьшает или предупреждает риск развития постхолецистэктомических нарушений. С целью поддержания и пролонгирования получаемого эффекта, согласно принципам физиотерапии, можно рекомендовать проведение повторных курсов лечения через 6 месяцев. Выводы Эффективность ранней послеоперационной реабилитации больных желчнокаменной болезнью была сопряжена с особенностями используемых лечебных комплексов (х2=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом эффективность использования комбинированной МИЛ и КВЧ-терапии сопрягается со «значительным улучшением» и «улучшением» (х2=3,77 и х=3,02) и составляет 94,8%, что выше на 9,1%, чем при использовании в комплексе реабилитации только КВЧ-терапии (х2=1,61 и х2=1,29; 85,7%) и на 11,9%, чем при использовании только МИЛ-терапии (х2=0,56 и Х2=0,44; 82,9%).

About the authors

O. A Poddubnaya

Sibirsky gosudarstvennyy meditsinskiy universitet; Sibirsky Federalnyy nauchno-klinicheskiy tsentr FMBA Rossii

Email: poddubnay_oa@mail.ru

S. I Marsheva

Sibirsky gosudarstvennyy meditsinskiy universitet

References

Supplementary files