ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В РЕЖИМЕ ПОСТОЯННО МЕНЯЮЩЕЙСЯ ЧАСТОТЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Введение Проблема лечения детей с хроническим тонзиллитом является одной из актуальных в педиатрии, учитывая не только достаточно высокую распространенность (10% среди взрослых, 15% среди детей, причем 2-3% составляют дети раннего возраста; 6-7% дошкольники; 8-9% школьники), но и возможность возникновения тяжелых осложнений (эндокардит, ревмокардит, диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекционный полиартрит, полиморфная экссудативная эритема и др.) [1, 2]. Мотивация различных видов консервативного или хирургического лечения хронического тонзиллита остается дискуссионной [3]. Между тем, многочисленными исследованиями убедительно доказано, что миндалины, являясь одним из образований единого лимфоидного аппарата организма, участвуют в реакциях иммунного ответа и обеспечивают его адаптивный иммунитет. Причем, установлено, что в небных миндалинах даже при их воспалении сохраняется иммунокомпетентный субстрат, поэтому целесообразно и оправдано стремление к нормализации их функций консервативными методами лечения [4, 5]. Комплексное консервативное лечение хронического тонзиллита включает прежде всего методы, потенциирующие санирующее воздействие на небные миндалины, обладающие противовоспалительными и трофическими свойствами. Возможности антибиоти-котерапии здесь ограничены ввиду наблюдаемой тенденции утраты чувствительности микрофлоры к антибиотикам и из-за побочных действий антибиотиков на организм. В этой связи приобретает значение разработка новых немедикаментозных технических методов лечения детей с хроническим тонзиллитом [6]. В настоящее время среди рассмотренных технологий медицинской реабилитации детей особое вни мание привлечено к лазерной терапии вследствие многогранного воздействия на организм при отсутствии побочных эффектов [7, 8]. Проведенными ранее исследованиями было показано влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного и красного диапазонов в непрерывном и импульсном режимах на местные и общие признаки воспаления, иммунные нарушения, метаболические процессы в пораженных тканях, в том числе при заболеваниях ЛОР-органов; его адаптационное и общебиологическое действие, что проявляется стабилизацией гемо-динамических показателей [9-11]. Развитие лазерной электроники в последние годы дало возможность создать оптические генераторы лазерного излучения, позволяющие осуществлять воздействие в режиме постоянно меняющейся частоты, направленные на оптимизацию физиологических и биологических ответов организма на лазерное воздействие [12]. В результате научных исследований была обнаружена зависимость состояния микроциркуляторного русла от частоты следования импульсов лазерного излучения. Меняющиеся по специальному закону резонансные частоты следования импульсов увеличивают микроциркуляцию крови и лимфы, что является определяющим фактором во всех воспалительных и репаратив-ных процессах [13, 16-20]. О благоприятном влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты (РПМЧ) доказано у взрослых при лечении таких заболеваний, как язва 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь, а также у подростков при кариесе [14, 15]. Целью исследования явилась разработка и научное обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в 50 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 режиме постоянно меняющейся частоты при лечении хронического тонзиллита у детей. Материал и методы Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 90 детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы. В качестве критериев включения использованы: возраст детей от 5 до 18 лет, установленный диагноз хронического тонзиллита компенсированной формы. В качестве критериев исключения использованы: здоровые дети, дети с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы, дети, имеющие противопоказания для применения низкоинтенсивного лазерного излучения. Методом рандомизации все пациенты были разделены на 3 группы по 30 детей Воздействие осуществляли от аппарата лазерного терапевтического двухканального «Азор-2К-02», используя лазерный излучатель инфракрасного спектра И10 (длина волны 0,89 мкм, длительность импульса 100 нс, диапазон мощности излучения от 3 до 10 Вт в импульсе. 1 группа (основная) - 30 детей - получала воздействие НИЛИ ИК диапазона в РПМЧ от 10 до 1500 Гц, контактно, стабильно ежедневно; детям 5-10 лет по 1минуте на поле, 3 Вт в импульсе, на курс 7-8 процедур; детям 11-18 лет по 2 минуте на поле, 4-5 Вт в импульсе, на курс 9-10 процедур. 2 группа (сравнения) - 30 детей - получала воздействие НИЛИ ИК диапазона в импульсном режиме фиксированной частоты (ФЧ) 80 Гц контактно, стабильно ежедневно; детям 5-10 лет по 1 минуте на поле, 3 Вт в импульсе, на курс 7-8 процедур; детям 11-18 лет по 2 минуте на поле, 4-5 Вт в импульсе, на курс 9-10 процедур. НИЛИ ИК диапазона в РПМЧ, импульсном режиме ФЧ проводилось на фоне базисной терапии, включающей промывание лакун небных миндалин антисептическими растворами по методу Н.В. Белоголовова, орошение физиологическим раствором 3 группа (контрольная) - 30 детей - получали только базисную терапию без физиотерапии. Для оценки эффективности применения НИЛИ ИК диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты у детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы использовались следующие критерии: динамика клинической картины заболевания, уменьшение жалоб, частоты обострений хронического тонзиллита, случаев острых респираторных заболеваний. Переносимость курса лечения оценивалась в течение всего исследования. Побочных эффектов на фоне НИЛИ не отмечалось. Показаниями к досрочному прекращению исследования были: нежелательные клинические или лабораторные изменения, обострение хронического тонзиллита, присоединение острого респираторного заболевания. Оценка клинической эффективности проводилась до лечения, после первой процедуры, после 5-й процедуры, после 10-й процедуры. Обследование включало в себя общеклинические и специальные методы исследования до и после курса лечения: - сбор анамнза; - сенсорно-аналоговая шкала (САШ) - оценка субъективных проявлений заболевания, по 10-и балльной шкале (боль или першение в горле, сухой кашель, слабость, утомляемость, субфебрильная температура, снижение работоспособности, боли в суставах, боли в сердце); - визуально-аналоговая шкала (ВАШ) - оценка объективных проявлений по 5-и балльной шкале выраженности местных симптомов (увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов; фарингоскопия). Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа «SPSS 19.0». Результаты исследования У всех детей в анамнезе отмечалось от 2 до 3 обострений хронического тонзиллита в год, как в виде ангин, так и «безангинных» форм. В структуре сопутствующей патологии выявлены прежде всего острые ринофарингиты (62,2%), гипертрофия небных миндалин (48,9%), гипертрофия аденоидных вегетаций (56,7%), деформация и искривление перегородки носа (43,3%), аденоидиты (35,6%), тубоотиты (41,1%). Оценка субъективных проявлений заболевания по 10-и бальной сенсорно-аналоговой шкале исходно составила в среднем 5,14±0,53 балла. Наиболее выраженные изменения САШ характеризовались общей слабостью (7,74±0,63 балла), снижением работоспособности (7,72±0,45 балла), сухим кашлем (7,36±0,53 балла). При индивидуальном анализе у больных наиболее часто отмечались неприятные ощущения в горле, запах изо рта, сухой кашель, общая слабость. Оценка выраженности объективных признаков хронического тонзиллита по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) осуществлялась врачом от 0 до 5 баллов, которая в среднем исходно составила 3,45±0,31 балла. Наиболее выраженные изменения фарингоскопии по ВАШ проявлялись в виде наличия жидкого гноя и казе-озных пробок в лакунах (4,93±0,43 балла), признака Зака - отечность верхних отделов передних и задних дужек (4,39±0,38 балла), признака Гизе - гиперемия краев небных дужек (4,04±0,43 балла), признака Преображенского - валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек (3,96±0,23 балла). При осмотре у большинства больных наиболее часто отмечались гиперемия и отек небных миндалин, присутствие и характер патологического секрета, гиперемия верхних отделов передних и задних дужек, инфильтрация краёв передних и задних нёбных дужек. Осложненного течения заболевания ни в одном случае отмечено не было. Анализ динамики клинических симптомов показал, что уже после второй процедуры лазерной терапии в режиме постоянно меняющейся частоты у большинства детей основной группы (79,4%) отмечалось уменьшение боли спонтанной и при глотании (63,8%), чувства дискомфорта в горле (61,2%), уменьшение отека и гиперемии миндалин и небных дужек (51, 0%). После второй процедуры лазерной терапии с фиксированной частотой и в контрольной группе положительная динамика отмечалась у меньшего числа больных соответственно 66,6% и 49,8% случаев. К середине курса (5 процедура) у всех детей основной группы выявлено значительное уменьшение слабости, отсутствие недомогания. По данным Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 51 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 фарингоскопии отмечалось выраженное купирование воспалительного процесса, характеризующегося сокращением лакун миндалин (в 32,1% случаев), отсутствием или значительным уменьшением продукции казеозных масс в лакунах (89,5%), исчезновением или выраженным регрессом гиперемии, инфильтрации верхних участков передней и задней небных дужек (82,0%). Отчетливое противовоспалительное действие лазеротерапии сопровождалось устранением болезненности регионарных лимфоузлов (у 90,2% детей), уменьшением кашля (у 54,3%), запаха изо рта (у 61,2%). В группе сравнения и контрольной динамика данных показателей была менее выраженной. К концу курса лечения позитивные сдвиги становились более выраженными и устойчивыми. Восстановление фарингоскопической картины у больных основной группы отмечалась в 76,0% случаев. При этом, кроме нормализации состояния миндалин и их дужек, регистрировалось купирование признаков фарингита в виде сокращения фолликулов, исчезновения инъекции сосудов на задней стенке глотки, что сочеталось и с улучшением отоскопической картины у детей с тубоотитом. Выраженного улучшения не наблюдалось лишь у 3 детей с персистирующим аденоидитом. К концу курсового воздействия лазерной терапии по данным фарингоскопии в основной группе число больных детей с отеком и гиперемией небных мин далин уменьшилось с 30 до 5 (в 6); инфильтрацией и гиперемией дужек - с 24 до 6 (в 4 раза); казеозными пробками в лакунах миндалин - с 7 до 0 (в 7 раз); сухим кашлем - с 10 до 1 (в 10 раз). В группе сравнения динамика клинических симптомов была менее выражена. В контрольной группе различия суммарной оценки симптомов тонзиллита до и после курсового лечения оказались статистически недостоверны. Суммарная субъективная и объективная оценка клинических проявлений тонзиллита после 5 процедуры и к концу курса лечения позволила выявить достоверную (p< 0,05) положительную динамику клинических симптомов во всех исследуемых группах, при этом показатель суммарной оценки благоприятных сдвигов симптомов тонзиллита в основной группе оставался более выраженным (таблица 1, 2). Совокупная оценка клинических симптомов заболевания у детей основной группы и группы сравнения после лечения свидетельствовала о статистически значимых результатах проведенной терапии в виде снижения суммарной оценки жалоб, фарингоскопической картины. В группе сравнения динамика клинических симптомов была менее выражена. В контрольной группе различия суммарной оценки симптомов тонзиллита до и после курсового лечения оказались статистически недостоверны (таблица 1, 2). Более высокая терапевтическая эффективность применения НИЛИ ИК диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты связана по-видимому с Таблица 1. Динамика субъективных признаков хронического тонзиллита у детей по данным сенсорно-аналоговой шкалы Признак Процедура Оценка в баллах Основная группа n = 30 Группа сравнения n = 30 Контрольная группа n = 30 Субъективные признаки заболевания №1 5,67±0,61 5,50±0,55 5,39±0,61 №5 3,39±0,32# 3,85±0,43# 3,49±0,30# №10 1,19±0,21*** 1,56±0,27** 2,99 ±0,33** Примечание: # достоверность различий между 1 и 5 процедурами: # - р<0,05, ^достоверность различий между 1 и 10 процедурами: *- p<0,05, **- р< 0,01 *** - р<0,001 Таблица 2. Динамика объективных признаков хронического тонзиллита у детей по данным визуально-аналоговой шкалы Признак Процедура Оценка в баллах Основная группа n = 30 Группа сравнения n = 30 Контрольная группа n = 30 Объективные признаки заболевания №1 3,42±0,33 3,49±0,35 3,44±0,34 №5 2,38±0,22# 2,60±0,26# 2,82±0,28 №10 1,09±0,12*** 1,67±0,15** 2,74 ±0,39 Примечание: # достоверность различий между 1 и 5 процедурами: * - р<0,05 * достоверность различий между 1 и 10 процедурами: *- p<0,05, **- р< 0,01, *** - р<0,001 52 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 уникальной особенностью аппарата «АЗОР-2К-02» менять по специальному закону резонансные частоты следования импульсов, влияя на состояние микро-капиллярного кровотока, вазомоторику, увеличивая микроциркуляцию крови и лимфы, что способствовало и являлось определяющим фактором противовоспалительного действия и улучшение репаративных процессов. Комплексная оценка результатов лечения позволила установить достоверно более высокую терапевтическую эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты (93,3%) по сравнению с применением низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме фиксированной частоты (86,7%) (р<0,05) и контрольной группы - (76,7%) (р<0,05), причем значительное улучшение в основной группе отмечалось на 16,6 % чаще (53,3%) чем в группе сравнения (36,7%), в контрольной группе ни у одного ребенка значительного улучшения не было. При катамнестическом наблюдении через 6 месяцев у детей основной группы рецидив заболевания выявлен у 2 человек (6,7%), в группе сравнения -у 4-х человек (13,3%), в контрольной - у 7 человек (23,3%). Полученные данные свидетельствовали о более выраженном противовоспалительном действии НИЛИ ИК диапазона в РПМЧ. Таким образом, на основании проведенных исследований впервые была научно обоснована целесообразность включения в комплексы низко интенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты у детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы. Выводы • Установлена более выраженная эффективность лазерной терапии в режиме постоянно меняющейся частоты по сравнению с применением лазерного излучения в режиме фиксированной частоты. • Выявлено благоприятное влияние лазерной терапии в режиме постоянно меняющейся частоты на клиническую симптоматику хронического тонзиллита. При этом, отмечалось уменьшение выраженности воспалительного процесса, отека, улучшение трофика тканей. • Данный метод лечения способствует снижению частоты обострений, регрессу клинических проявлений хронического тонзиллита. • Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты в лечении хронического тонзиллита способствовало сокращению длительности течения заболевания, снижению объема медикаментозной терапии, профилактике рецидивов заболевания. • По материалам исследования разработаны дифференцированные показания и противопоказания к использованию низкоинтенсивного лазерного излучения инфрокрасного диапазона в режиме постоянно меняющейся частоты при хроническом тонзиллите у детей. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Об авторах

М. А Расулова

ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗ г. Москвы

Москва, Россия

В. В Бекетова

ГБУЗ Детская городская клиническая больница №13 имени Н.Ф. Филатова ДЗМ

Москва, Россия

Н. Б Корчажкина

Главное медицинское Управление делами Президента Российской Федерации

Москва, Россия

Л. В Куянцева

ГАУЗ Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины ДЗ г. Москвы

Email: 6057016@mail.ru
Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы