Психологическая реабилитация семей, переживших ожоговую травму ребенка

Полный текст

Введение В настоящее время проблема детского травматизма и тяжелых детских заболеваний является чрезвычайно актуальной как для России, так и для всего мира. По данным ВОЗ, на 2004 год детский травматизм является основной причиной детской смертности и инвалидизации [1]. В числе причин смерти детей в возрасте от 1 года до 9 лет ожоги занимают одиннадцатое место. Они же оцениваются как пятая по частоте встречаемости причина несмертельных детских травм [2]. Тяжесть ожога определяется в зависимости от поврежденной поверхности тела, глубины повреждения, возраста, сочетанных травм или заболеваний, а также от местоположения ожога [3, 4]. По большей части ожоги у маленьких детей возникают в результате ожогов кипятком, тогда как у детей постарше и подростков они чаще вызваны огнем. Основную опасность представляет ненадлежащее наблюдение взрослых за детьми, а также плохое обращение с ребенком [1]. Обзор исследований о последствиях ожоговой травмы у детей показывает, что от 25% до 30% дошкольников и младших школьников испытывают значительный уровень стресса на начальных этапах лечения, а 3% младших школьников и 14% подростков имеют депрессивную симптоматику спустя 9 лет после трагического события [5]. Уровень современной медицины позволяет достичь высоких показателей выживаемости при тяжелых травмах ребенка и при наличии тяжелой ожоговой болезни1. Но даже в случае самого благоприятного варианта течения заболевания возникает острая необходимость в психологической реабилитации как самого ребенка, так и членов его семьи. Ситуация ожога ребенка требует особого внимания специалистов-психологов в силу наличия у ожоговой травмы таких особенностей, как внезапность возникновения, а также эмоционально и физически тяжелый опыт горения; болевой опыт, получаемый и в процессе горения, и при лечении; необходимость длительного стационарного и амбулаторного лечения, которое порой растягивается на несколько лет и требует постоянной включенности в ситуацию болезни и лечения как самого ребенка, так и всех членов семьи; возникновение значительного дефекта внешности, который часто не удается исправить даже после многочисленных восстановительных операций (54% ожоговых травм у детей приходится именно на лицо, кисти рук или шею) [6]; переживание родителями острого чувства вины за случившееся с ребенком и дополнительная трансляция этой виновности со стороны социума. Цель данной статьи Обосновать необходимость организации системы психологической реабилитации, адресованной не только детям с ожоговой травмой, но и членам их семей, и определить основные задачи психолога в работе с семьями детей с ожогами на этапе стационарного лечения ребенка В наших исследованиях в качестве цели психологической реабилитации рассматривается «создание психологически обоснованных условий для потенцирования активного самостоятельного продуктивного развития личности в новых, хотя и ограниченных болезнью условиях <...> Процесс реабилитации понимается при этом как системная деятельность, направленная на восстановление личностного и 1 В современной медицинской литературе ожог определяется как повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения [по: 3]. Ожоги могут различаться локализацией, характером воздействующего фактора, глубиной поражения, площадью поражения. Ожоговая болезнь определяется как совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей [по: 3]. Основным фактором, который определяет степень тяжести и особенности течения ожоговой болезни, является площадь глубоких ожогов. Развитие подобного состояния у взрослых наступает при поражении 15-25% поверхности тела (при поверхностных ожогах), у детей глубокие поражения даже 5% поверхности тела могу быть летальными [2, 3]. Диссертационная орбита 85 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 социального статуса больного особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность больного лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, а также создание психологически обоснованных условий для развития личности в условиях болезни, с учетом имеющихся ограничений» [7, с. 39]. М.М. Кабанов, автор одного из первых отечественных трудов по проблеме реабилитации, в своих работах подчеркивал необходимость комплексного подхода к реабилитации больных и обязательность использования так называемой «семейной психотерапии», понимая под этим поддержку, которую родственники могут оказать больному в процессе его лечения и реабилитации [8]. В основу данных идей исходно были положены представления о том, что вся семья пациента должна рассматриваться как «больное сообщество» [8]. Однако в рамках подхода М.М. Кабанова, к сожалению, практически не обсуждается, что в случае наличия тяжело больного в семье профессиональная психологическая помощь может потребоваться не только самому пациенту, но и членам его семьи. Ситуация ожоговой травмы является травматичной не только для самого ребенка, но и для его близких. Так, среди родителей детей с ожогами в течение первых четырех недель после травмы отмечаются высокий уровень симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (статистические данные разнятся - от 18,8% до 50%) а также симптомов депрессии и тревоги [9, 10], что позволяет сделать вывод о крайне высокой эмоциональной значимости произошедшего для них. Необходимо отметить, что всегда следует учитывать факт длительного пребывания матери в стационаре совместно с ребенком во время его лечения. Помимо большого количества положительных моментов, эта ситуация ставит перед родителями ряд проблем: необходимость участвовать в большом количестве медицинских процедур, болезненных для ребенка; длительная изоляция от социального окружения и поддержки близких; отсутствие комфортных условий для отдыха; постоянная включенность в ситуацию физического и психического страдания не только своего ребенка, но и соседей по палате. Все это не только препятствует адекватной переработке родителями переживаний, возникающих по поводу болезни ребенка, но и само по себе является мощным источником негативного эмоционального опыта. Это делает членов семей тяжело больных детей нуждающимися в получении психологической помощи. Теоретическое обоснование необходимости психологической реабилитации семей, переживших ожоговую травму ребенка Анализ существующих в России и за рубежом реабилитационных программ в клинике детской ожоговой травмы показывает, что основные варианты подобных программ - лагеря, выездные и проводимые в стационарах психологические тренинги, посещение развлекательных мероприятий и праздников и т.п. - адресованы исключительно детям. Как правило, подобные программы разрабатываются без учета теоретических представлений об изменениях личности ребенка и членов его семьи в условиях болезни, что не позволяет в полном объеме достигать основных целей психологической реабилитации. Одним из наиболее удачных примеров программ психологической реабилитации, нацеленных на работу не только с больными детьми, но и с членами их семей, является так называемая «Model of Pediatric Medical Traumatic Stress» (PMTS) - модель медицинского педиатрического травматического стресса (МПТС). Следует признать, что в настоящее время это, фактически, единственный подход, призывающий при построении реабилитационных программ в педиатрии учитывать не только детский травматический опыт во всем его многообразии, но и переживания родителей [11]. В этих работах ставится задача оценки психологических и физиологических реакций детей и их семей на боль, травму, наличие серьезного заболевания, медицинские процедуры и инвазивное и/или пугающее лечение [12]. В рамках указанного подхода получено большое количество данных наблюдений за семьями, воспитывающими больных детей, на разных этапах оказания медицинской и психологической помощи [11, 13]. В результате были выделены общие паттерны реагирования семей на болезнь (или травму) ребенка и все происходящее с ним в процессе лечения и восстановления; описана интенсивность эмоциональных реакций всех членов семьи на разных стадиями болезни и выздоровления ребенка. В рамках данного подхода травматический опыт семьи описывается с помощью трех основных стадий: 1 стадия - предиспозиционная; 2 - стадия острых реакций; 3 стадия - отсроченных реакций. Авторы подчеркивают, что длительность этих стадий может быть различной в зависимости от тяжести заболевания и темпов выздоровления [11]. Рассмотрим выделенные стадии более подробно. 1. Первая стадия - предиспозиционная - описывает жизнь семьи до заболевания ребенка (в нашем случае - до получения ребенком ожога) и саму ситуацию травматизации. Говоря об этой стадии, исследователи выделяют и учитывают в качестве прогностически значимых различные параметры самого события, такие, как объективная тяжесть состояния ребенка в момент получения травмы, наличие угрозы жизни и предполагаемая тяжесть последующего лечения, прогнозы врачей, а также субъективная значимость события для всех членов семьи. Кроме того, анализу подлежат основные индивидуально-типологические и личностные особенности ребенка и его близких, а также характеристики семейной системы, существовавшие до травмирующего события, делающие ребенка и его родителей более уязвимыми (или, напротив, более стрессоустойчивыми) в ситуации травмы. Факторами, предсказывающими появление эмоциональных нарушений у родителей травмированных детей на этой стадии, по данным литературы, являются: молодой возраст родителей, женский пол родителя, наличие богатой травматическими событиями истории жизни хотя бы у одного из членов семьи, низкий уровень социальной поддержки, получение ожога в домашних условиях, выраженность косметического дефекта у ребенка [9, 14, 15]. Для детей такими факторами будут: наличие в анамнезе расстройств поведения и/или внимания, удаленность от биологических родителей (родителя), 86 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2016 низкий уровень образования родителей [16, 17]. Особенности семейной системы и тип привязанности2 также описываются как прогностически высоко значимые для определения возможности возникновения патологичных эмоциональных реакций [19]. Кроме того, важную роль в формировании эмоционального отклика семьи на болезнь ребенка будут играть и характеристики самого травмирующего события. Однако, согласно опубликованным данным, более значимую роль в развитии патологичных стратегий регуляции эмоций и последующих нарушений адаптации у родителей и детей играет субъективное восприятие ситуации, в которой травма была получена, а не ее объективные параметры [14]. Обращает на себя внимание отсутствие корреляции между тяжестью полученной ребенком травмы и тяжестью родительских переживаний при госпитализации, а также между тяжестью полученной травмы и наличием симптомов острого или хронического стрессового расстройства как у мам, так и у детей в будущем [20]. Для того, чтобы стать действительно травмирующим, событие при его воздействии должно вызывать чувства угрозы жизни, страха, беспомощности [21]. 2. Вторая стадия получила название стадии острых реакций. Она начинается с момента госпитализации ребенка. На протяжении всего времени пребывания в клинике семья находится вне привычного социального окружения, вынуждена перестраивать свои правила, привычки и распорядок дня в соответствии с больничным режимом и нуждами ребенка. Значительное количество находящихся в стационаре детей и их родителей демонстрируют развертывание острых постттавматических стрессовых реакций [22, 23]. На этой стадии формируется приверженность лечению. Угрозу формированию адекватного ком-плаенса3 представляют негативные эмоциональные реакции, вызванные болезненными процедурами, неприятными формальностями пребывания в клинике [11]. Большинство зарубежных исследований демонстрирует, что именно стадия острых реакций лучше всего подходит для диагностики различных параметров функционирования семейной системы, которые в будущем, на стадии отсроченных реакций, будут связаны с развитием эмоциональных нарушений у членов семьи [12]. Из такого понимания второй стадии МПТС вытекают и основные задачи работы психологов на данной стадии: выделение групп риска развития эмоциональных нарушений (из числа детей и их родителей) и оказание им психологической помощи, с целью предотвращения возникновения аффективных и тревожных расстройств в будущем. 3. Третья стадия - стадия отсроченных реакций -включает пролонгированные и отсроченные реакции на травматическое событие. На данном этапе семья выписывается из медицинского учреждения и отправляется домой. Именно в это время остро встает вопрос о необходимости изменения постоянного уклада жизни не только на момент лечения, но, возможно, и на всю оставшуюся жизнь. Родители и дети остаются без помощи и поддержки медицинского персонала. И хотя физическое состояния ребенка обычно оказывается более функциональным, чем на начальных этапах лечения, семья в этот момент может испытывать больший эмоциональный дистресс [11]. Результаты наблюдений и работы с семьями на данном этапе позволяют утверждать, что разработка и внедрение программ психологической реабилитации детей и их родителей после выписки из стационара является специальной и сложной задачей, требующей как большой теоретической проработки, так и привлечения значительных административных и организационных ресурсов. В рамках данной статьи эта тема не может быть освещена подробно. В фокусе нашего внимания в настоящей публикации - обоснованное выделение задач, которые должны решаться психологами на этапе стационарного лечения. Несмотря на несомненную ценность модели медицинского травматического стресса для работы психолога в клинике, ее интуитивную понятность и ясность основных мишеней психотерапевтической работы, отсутствие в этой модели разработанных теоретических представлений о процессе реабилитации и общем направлении работы делают модель МПТС недостаточно эффективной. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что в отечественной психологии существуют разработанные теоретические конструкты, которые могут быть использованы при определении основных задач подобных реабилитационных программ и, на этой основе, - при разработке конкретных стратегий оказания психологической помощи детям и их близким, а также формулировке рекомендаций врачам и медицинскому персоналу по выработке оптимальных стратегий взаимодействия с больными детьми и их родителями. Первым в числе подобных теоретических конструктов должен быть назван конструкт «социальная ситуация развития» (ССР). Л.С. Выготский вводит эту категорию для обозначения специфической для каждого возрастного периода системы отношений человека к социальной действительности, отраженной в его переживаниях и реализуемой им в совместной деятельности с другими людьми [26]. В многочисленных исследованиях показано, что ССР, во всей совокупности ее характеристик, определяет ближайшее развитие больного ребенка [27, 28]. При длительном пребывании в клинике ССР ребенка резко изменяется в связи с появившимися ограничениями. Так, для дошкольников наиболее болезненным может оказаться невозможность осуществления в полном объеме или искажение игровой деятельности. Специфика 2 Под привязанностью понимают характер связи между ребенком и матерью (или другим воспитателем), складывающейся к концу первого года жизни [18]. В классических исследованиях Дж. Боулби были выделены безопасный (надежный), амбивалентно-тревожный и избегающий типы привязанности [18]. 3 Термин «комплаенс» был предложен в 1979 году Р. Б. Хайенсом и определен им как степень соответствия поведения человека (в аспектах приема лекарств, соблюдения диеты, смены образа жизни) рекомендациям врача [24, 25]. В современной литературе термин «комплаенс» встречается все реже из-за признания за пациентом права не выполнять все указаниям врача безусловно. На смену ему приходит термин «приверженность лечению», который отражает большую субъективную активность пациента в выборе стратегии лечения [25]. Диссертационная орбита 87 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 игры больного ребенка во многом будет определяться физическими ограничениями: необходимостью долгих и болезненных медицинских процедур, общим недомоганием, быстрой утомляемостью, ограниченным пространством больничных палат. Меняется и содержание игры: в ситуации госпитализации игра часто строится вокруг медицинских манипуляций и действий. При анализе игры детей с ожогами необходимо учитывать наличие у них травматического опыта: в этом случае игра может приобретать форму «отыгрывания» этого опыта. Для школьников изменение ССР будет связано с невозможностью реализации познавательной потребности (длительное пребывание в больнице связано со снижением учебной мотивации; болезнь часто сопровождается невозможностью посещать школу), а также трудностями в реализации общения - ведущей деятельности подросткового возраста: ребенок, не посещающий школу по болезни, оказывается лишенным возможности общаться со школьными товарищами. Ситуация длительной госпитализации приводит к тому, что реальное общение, фактически, сводится к общению только с другими пациентами, имеющими сходный эмоциональный и болевой опыт. Общение же со здоровыми сверстниками, важное для адекватной последующей социализации, очень часто может быть реализовано только через интернет. Единственным Значимым Другим и основным источником контакта с внешним миром для ребенка в такой ситуации становится родитель. Таким образом, невозможность реализации деятельности, которая наиболее важна для психического развития и психологического благополучия ребенка на том или ином возрастном этапе, будет по-разному искажать его ССР. Это необходимо учитывать при разработке программ психологической помощи больным детям. Однако ССР резко изменяется не только для заболевшего ребенка. В большинстве случаев в современной системе здравоохранения дети госпитализируются вместе с матерью или отцом. В этом случае сопровождающий ребенка родитель также оказывается лишенным возможности работать и реализовывать другие свои потребности полном объеме, что с теоретических позиций аргументирует необходимость психологической помощи им. Другим важным теоретическим конструктом, связанным с болезнью ребенка и определяющим его психологическое благополучие, является конструкт внутренней картины болезни (ВКБ). ВКБ - комплекс ощущений, переживаний и представлений человека, связанных с его заболеванием, формирующийся у заболевшего человека образ болезни, на основе которого он строит свое поведение, направленное на преодоление заболевания или приспособление к нему [29]. Большинство исследователей сегодня сходятся во мнении, что именно адекватная ВКБ ребенка, а также родительские представления о болезни ребенка во многом являются залогом успешности переработки ребенком специфичного негативного эмоционального и болевого опыта, полученного при травматизации и в процессе лечения, успешной адаптации после выписки из клиники, а также высокого уровня приверженности лечению. В контексте создания комплексной модели реабилитации семьей, переживших тяжелую болезнь ребенка, представляет высокую значимость тот факт, что адекватность ВКБ ребенка определяется не только спецификой его заболевания, организации процесса лечения и лич ностными особенностями каждого ребенка, но также и представлениями родителей [30, 31, 32]. Ожог всегда предполагает наличие яркого болевого опыта, как при получении травмы, так и в процессе лечения. При этом именно родитель выполняет роль внешнего организатора, который определяет и задает контекст того, как ребенок воспринимает и переживает произошедшее. Одним из вариантов формирования искаженной ВКБ ребенка может стать ситуация, в которой восстановление и поддержание здоровья ребенка после перенесенной травмы становится основной жизненной целью родителей. Очевидно, что в этом случае многие ощущения ребенка в процессе лечения, даже относительно нейтральные, будут оцениваться родителями как болезненные. Это с неизбежностью будет транслироваться ребенку. Часто подобные установки родителей связаны с гиперопекающим стилем воспитания, искажающим и без того сложную ССР ребенка. В таком случае высоковероятно формирование у ребенка ВКБ по типу фиксации на болезни [31]. Возможна и обратная ситуация: при преобладании у родителей таких механизмов психологической защиты, как отрицание и вытеснение, возникает игнорирование особого опыта и ощущений ребенка, а в наиболее грубых случаях - даже игнорирование самого факта его болезни. Это может привести в дальнейшем к тому, что не только родителями, но и самим ребенком его состояние не будет оцениваться как болезнь [31]. В таком случае можно говорить о формировании редуцированной ВКБ: представления ребенка о своих физических возможностях и ограничениях не будут соответствовать действительности: тяжесть заболевания будет недооценена, а свои физические возможности переоценены. Наличие редуцированной ВКБ может представлять непосредственную угрозу здоровью и жизни ребенка: в этом случае пациенты, как правило, становятся крайне низко приверженными лечению и не выполняют медицинские рекомендации в полном объеме. Кроме того, в случае наличия редуцированной ВКБ могут не соответствовать реальности и представления ребенка о собственной внешности, возможном дефекте внешности. В таком случае встреча с социумом (например, возвращение в школу, детский сад) может стать еще одним травмирующим событием. Чем старше становится ребенок, тем сильнее на формирование ВКБ, помимо представлений родителей о болезни, начинают влиять социальные установки и представления о здоровье/болезни, существующие в референтной группе. Так, при господствующем негативном отношении к больным людям, людям с ограниченными физическими возможностями и/или косметическим дефектом со стороны рефернтной группы, возможно возникновение у детей и подростков с ожогами искаженных вариантов ВКБ и, учитывая повышенную эмоциональную чувствительность подростков, - формирование заниженной самооценки, нарастание изоляции от общества, появление негативных представлений о будущем. Таким образом, именно особенности ВКБ во многом определяют приверженность лечению и компла-ентность пациентов. Так, наличие редуцированной, бедной ВКБ препятствует формированию деятельности, направленной на выздоровление и лечение. Игнорирование факта заболевания или недооценка 88 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2016 тяжести травмы, как правило, связаны с несоблюдением рекомендаций врача, нарушением схемы приема препаратов и больничного режима. Особенно остро это проявляется после выписки из стационара. ВКБ по типу фиксации на болезни, напротив, может приводить к формированию сверхценностногого отношения к здоровью (вплоть до ипохондрических фиксаций) и сверхкомплаентному поведению. Такие семьи требуют большего внимания от врачей и медицинского персонала, уточняют большое количество деталей о сути проводимых процедур, ищут альтернативные мнения по поводу заболевания и стратегий его лечения. Задачи психолога при работе с семьями, пережившими ожоговую травму ребенка, на этапе госпитализации С опорой на представления об особенностях социальной ситуации развития и внутренней картине болезни детей с ожогами и специфике социальной ситуации развития их родителей, используя при этом как данные собственных исследований, так и эмпирический материал, полученный в рамках ориентированной на практику модели медицинского травматического стресса [11, 13-16], можно выделить следующие задачи работы психолога в ожоговой клинике. 1) Проведение диагностических, психотерапевтических и образовательных мероприятий с детьми. Важным этапом данной работы является исследование представлений ребенка о болезни: необходимо выделять группы риска, в которые войдут дети с ВКБ по типу фиксации на болезни или редуцированной ВКБ. Дальнейшая работа с такими группами должна быть направлена на формирование адекватного отношения к болезни, что необходимо для в дальнейшем для становления адекватных образа Я и самооценки ребенка [31]. Другой важной диагностической и терапевтической задачей является профилактика суицидального поведения среди детей, перенесших ожоговую травму, а также выделение факторов, предсказывающих возникновение суицидальных мыслей и намерений. Известно, что наличие видимого косметического дефекта повышает риск возникновения суицидальных намерений [6]. Также важной задачей будет оценка и последующее снижение выраженности актуальных стрессовых расстройств и аффективной патологии. 2) Проведение образовательных, диагностических, консультационных и психотерапевтических мероприятий с родителями. Образовательные мероприятия должны быть посвящены разъяснению возможной вариативности реакций на стрессовое событие, при различии травматических переживаний и форм травматического отреагирования у взрослых и детей; нормативности процесса горевания. Исследование М. Дейла и коллег, выполненное в Дании, показало крайне низкий уровень психологической грамотности родителей детей с ожоговой травмой: многие из переживаемых эмоций представлялись данной группе пугающими, несоответствующими ситуации, стыдными [33]. Психотерапевтический блок должен быть направлен на оказание поддержки и психологическое сопровождение родителя, госпитализированного в больницу вместе с ребенком. Данная задача приобретает особую значимость: помимо трудностей, связанных с болезнью ребенка и его лечением, родитель, находящийся с ребенком в больнице, оказывается исключенным из привычного социального контекста, изолирован от эмоциональной поддержки значимых близких. Он наблюдает тяжелые физические и эмоциональные страдания как своего ребенка, так и соседей по палате; принимает участие в болезненных для ребенка процедурах, как правило не имея при этом достаточно комфортных условий для отдыха. Важной темой для обсуждения в процессе психотерапевтической работы должны стать представления родителей о болезни ребенка. Наличие у ребенка тяжелого заболевания увеличивает вероятность восприятия ребенка как уязвимого, слабого, что может привести к формированию гиперопекающего стиля родительского воспитания с трудностями сепарации, и, следовательно, к возникновению тревоги и вариантов искаженной ВКБ у ребенка, а в дальнейшем - к нарушениям его социального функционирования [28, 31]. 3) Проведение диагностических и консультационных мероприятий, включающих все семью больного ребенка. Подобные мероприятия должны включать в себя оценку различных параметров развития и функционирования семейной системы: границ, ролей, семейной иерархии, стиля коммуникации, выявление коалиций. Консультационный блок также должен включать семейное консультирование по вопросам воспитания ребенка с ожоговой травмой. Ожог ребенка и его последствия часто требуют перестройки привычного уклада жизни семьи. Ситуация длительной госпитализации, а в дальнейшем - тщательного медицинского ухода - может потребовать от родителей изменения привычных социальных и семейных ролей, привести к расширению границ семьи (при необходимости обращаться за помощью в уходе к специалистам или родственникам), либо закрытию семейных границ (в случае стигматизации ребенка, невозможности и/или отказа посещать образовательное учреждение, изоляции). Кроме того, болезнь ребенка может потребовать изменений во взаимодействии в супружеской и детско-родительской подсистемах. Адаптация к таким быстрым и неожиданным изменениям может оказаться большой проблемой для семьи. Для всех членов семьи важно оценить выраженность аффективных нарушений и развитость системы стратегий регуляции эмоций. Выше в статье приведены данные исследований, подтверждающие высокий риск развития тревожных и депрессивных расстройств, а также актуальных и отсроченных стрессовых расстройств у всех членов семьи в случае тяжелого ожога ребенка [14]. 4) Кроме практических задач, в настоящее время перед психологами, работающими в ожоговой клинике, стоит целый ряд важных научно-исследовательских задач, решение которых необходимо для более грамотного построения будущих реабилитационных программ. В числе таких задач - выделение дополнительных факторов риска развития психологического неблагополучия членов семьи больного ребенка, помимо описанных в данной статье. Необходимо отметить, что подобных исследований на отечественной выборке в доступной литературе нам встретить не удалось. Вместе с тем, описание этих факторов, определение их специфичности (либо неспецифичности) для российской культуры в последующем позволит уже на этапе поступления в клинику выделять «группы риска» из числа детей и их родителей, нуждающиеся в психологической поддержке как на этапе госпитализации, так и в последующем. Также в специальном изучении нуждается задача Диссертационная орбита 89 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 определения критических этапов в течении болезни и процессе лечения и восстановления ребенка, во время которых семье требуется наибольшая поддержка и внимание специалистов. В настоящий момент в качестве таких этапов могут быть обозначены: операция, момент снятия бинтов, возвращение ребенка в прежнюю социальную среду (школу, детский сад, и т.п.). 5) Еще одна крайне сложная с психологической точки зрения группа задач, встающих перед психологами, решающими задачи диагностики и оказания психологической помощи в клинике детской ожоговой травмы, -работа с врачами и медицинским персоналом. Психологическая работа в этом случае должна быть направлена как на предотвращение эмоционального выгорания и других эмоционально-личностных нарушений и профессиональных деформаций у медицинских работников, так и на обучение их навыкам профессионального общения с больными детьми и их родителями, с целью их эффективной реабилитации. Эти задачи тоже должен решать медицинский психолог. В рамках данной статьи, к сожалению, не представляется возможным подробно рассмотреть данную группу задач. Эта сфера работы психолога в больнице нуждается в специальном обсуждении и заслуживает самого пристального внимания со стороны специалистов [7]. Заключение В статье представлено психологическое обоснование необходимости разработки реабилитационных программ, фокус которых будет направлен не только на ребенка, пережившего ожоговую травму, но и на его близких. Описаны основные варианты формирования ВКБ у детей с ожогами, обозначена роль родителей и социальных факторов в формировании ВКБ ребенка. Описаны особенности социальной ситуации развития как ребенка с ожоговой травмой, так и его родителей. Подробно обсуждена связь типа ВКБ ребенка и отношения к болезни ребенка ближайших взрослых с приверженностью лечению и успешностью социального функционирования ребенка после выписки из стационара. Обсуждена роль значимых взрослых в формировании представлений о болезни ребенка и успешной переработке им травматического опыта. Показано, что отечественная психологическая наука, и прежде всего культурно-историческая концепция развития психики Л.С. Выготского, в рамках которой разрабатываются такие важные с методологической точки зрения теоретические категории, как социальная ситуация развития и внутренняя картина болезни, благодаря соответствию принципам постнеклассической научной рациональности [34, 35] демонстрирует принципиальную методологическую готовность отвечать на вызовы современной медицины, в частности, - готовность к разработке и внедрению в практику комплексных междисциплинарных реабилитационных программ, в том числе и ориентированных на работу с семьями пациентов. Несомненно, что получение ребенком ожоговой травмы может стать кризисным событием и для ребенка, и для всех членов его семьи. Однако вслед за Л.С. Выготским отметим, что с психологической точки зрения кризис это не только негативное явление. Любой кризис всегда имеет две стороны. Первая из них - «разрушительная»: важнейшим последствием наличия кризиса является «отмирание» старого. Но негативная сторона кризиса - это всегда обратная сторона позитивной, конструктивной стороны, которая в кризисе также обязательно присутствует: кризис всегда знаменует появление психологических новообразований, причем преимущественно позитивных (при обеспечении адекватной психологической поддержки) [26, 27, 32]. И задача психолога, работающего с детьми с ожогами и их родителями, проанализировать, как они проживают этот критический этап; какие внешние и внутренние психологические детерминанты обусловливают появление не только негативных, но и позитивных психологических новообразований и возможность актуализации новых адаптационных ресурсов и возможностей. И наша общая задача - консолидируя усилия врачей и психологов - препятствовать возникновению негативного сценария и обеспечивать максимальные возможности для продуктивного развития всех членов семейной системы в новых, специфических, хотя и ограниченных болезнью ребенка условиях.

Об авторах

Е. И Первичко

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

Email: elena_pervichko@mail.ru
факультет психологии.

Д. В Довбыш

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова

факультет психологии.

Список литературы

Дополнительные файлы