New techniques to improve patients’ adherence to lifestyle modification

Full Text

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смертности населения развитых стран. Эти же заболевания также наносят значительный ущерб здоровью и часто приводят к инвалидизации. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний сводится прежде всего к направленной модификации образа жизни и снижения нагрузки на организм таких факторов риска, как избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, курение, гиперхолесте-ринемия, артериальная гипертензия и гипергликемия [1, 2, 3, 4]. Недостаточность физической активности является одним из сильнейших предикторов заболеваемости и смертности [5]. Включение в программы годичной реабилитации контролируемые по интенсивности физические нагрузки снижает как риск сердечно-сосудистых заболеваний, так и смертность от них более чем на 60% [6]. Результаты исследования EUROASPIRE III (2006-2008 г. г.) ярко продемонстрировали, что мероприятия, направленные на профилактику кардиоваскулярных событий и смерти, у пациентов высокого риска используются далеко не в полную силу; приверженность пациентов к рекомендациям по модификации образа жизни также остается низкой. Более того, «.в рекомендациях врачей зачастую отсутствуют указания по изменению образа жизни.» [7]. Не менее остро проблема приверженности пациентов к длительным реабилитационным стратегиям, основанным на модификации образа жизни, стоит и в России [8, 9, 10]. Несмотря на реализацию пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации», запущенного в 2015 году в 13 субъектах РФ [11], проблема недостаточной востребованности реабилитации, как со стороны пациентов, так и со стороны врачей сохраняет свою актуальность. Даже в тех странах, где реабилитационные амбулаторные стратегии используются уже в течение достаточно длительного времени, число пациентов, включенных в эти реабилитационные программы, не превышает и половины от всех в них нуждающихся [12, 13]. В недавних зарубежных публикациях [14, 15] названы некоторые причины низкой приверженности пациентов к модификации образа жизни. По нашему мнению, сложившаяся неудовлетворительная ситуация с физическими реабилитационными мероприятиями может быть объяснена следующими обстоятельствами: Врач, как правило, не дает пациенту четких рекомендаций по виду, интенсивности (которая определяется границами пульса) и продолжительности регулярных физических нагрузок. Пациент, получивший такие не совсем ему понятные указания, зачастую не представляет, как выполнить рекомендуемые физические упражнения, что очень быстро приводит к прекращению занятий. У врача и у пациента, в большинстве случаев, нет доступных, простых критериев контроля выполнения физических упражнений и нет объективных параметров оценки ответа организма на предъявляемую нагрузку. И самое главное, у пациента отсутствуют объективные критерии, позволяющие ему оценивать в динамике результаты изменения его состояния. Отсутствие у пациента доверия к рекомендациям по модификации образа жизни, часто сопровождается исчезновением мотивации к их регулярному выполнению. Поэтому не удивительно, что через год приверженность к модификации образа жизни сохраня-етсяне более, чем у 20% у пациентов [7, 16, 17, 18]. В этой связи большая часть пациентов, принявших после консультации с врачом решение изменить образ жизни, не имеют четких, простых и понятных рекомендаций как организовать свою персональную физическую нагрузку. Многие из них также имеют слабые представления, каким образом им адекватно, просто и понятно оценивать свою реальную физическую форму (толерантность к физической нагрузке). Пациенты нередко пытаются самостоятельно, на основании только субъективных ощущений, найти оптимальный для своего организма, вид и форму физической нагрузки, которая зачастую не адекватна реальным физическим возможностям организма пациента. В результате больной не получает того ожидаемого физического и реабилитационного эффекта, ради которого он начал изменять свой режим двигательной активности. Невозможность динамического контроля за изменяющимися параметрами Современная персонифицированная превентивная медицина 63 Вестник восстановительной медицины №1 ^2017 сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и внутриклеточного метаболизма оставляют пациента наедине с собственными субъективными ощущениями, которые зачастую не соответствуют объективным процессам, протекающим в организме в данный момент времени и в данной конкретной ситуации. Накопление в этих условиях физической и психологической усталости, нарастающая неудовлетворенность от занятий, ухудшение субъективного ощущения собственного состояния здоровья сопровождается резким снижением мотивации к регулярности занятий и их качеству выполнения и, в конечном итоге, к прекращению выполнения врачебных рекомендаций. Ситуацию не спасает и «процветающий бум» в фитнесс индустрии. Хотя большая часть фитнесс тренеров имеют выраженную мотивацию по удержанию в своей сфере клиентов, к сожалению, многие из них не обладают необходимыми базовыми знаниями в биохимии, физиологии и анатомии. Это еще больше отдаляет пациента от понимания им своих индивидуальных границ физиологической физической нагрузки, способной оказать терапевтический и реабилитационный эффект и, как следствие, напротив, может ухудшить состояние его здоровья. Таким образом, в настоящее время физическая реабилитация пациентов, в первую очередь и напрямую, зависит как от максимальной конкретности рекомендаций по физической активности, так и от вовлеченности самого пациента в это процесс [19]. Врачебные рекомендации (в каких границах пульса, продолжительность занятия, сколько раз в день и в неделю необходимо выполнять физическую регулярную нагрузку) конкретному пациенту невозможно сделать без четкого понимания врачом физиологических процессов, энергообразования в мышечных клетках, включая кардиоми-оциты, клеточного метаболизма в организме больного. Еще более важным является наличие практической возможности у врача с помощью простых, понятных и, самое главное, достоверных исследований определить толерантность к физической нагрузке и тип преобладающего метаболизма у пациента в покое и при физической нагрузке. Понятные врачу и пациенту объективные критерии физической нагрузки не только сохраняют приверженность пациента, но и позволяют регулярно получать подтверждения эффективности физических реабилитационных мероприятий для здоровья, что в свою очередь многократно увеличивает мотивацию пациента к дальнейшему продолжению занятий [20]. Все вышесказанное показывает, что в настоящее время существует настоятельная потребность в простой, эффективной и надежной оценке качества и степени физической нагрузки при выполнении реабилитационных мероприятий, особенно тех, которые направлены на восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке. Такая оценка позволяет объективно зарегистрировать темп восстановления функциональности поврежденных клеток и, прежде всего, скорость восстановления энергетических органелл кардиомио-цитов - митохондрий [5]. К сожалению, до настоящего времени в физической реабилитации больных отсутствуют сведения, связанные с сравнительным анализом существующих наборов биохимических показателей по критериям качества, которые могут характеризовать адекватность реакции миокарда и организма в целом на выполняемую физическую нагрузку. Также до сих пор не удается однозначно ответить на вопрос, какое же число показателей оптимально для определения адекватно сти степени реабилитационной физической нагрузки и утомляемости, качества ее воздействия на интегральный энергетический гомеостаз организма. В разных странах было сделано немало попыток использовать изменение биохимических параметров в качестве маркеров физиологической утомляемости, но все они были неизменно сопряжены с рядом трудностей, связанных с отсутствием четких нормативов. Поскольку различные системы и органы неравномерно реагируют на физическую нагрузку, основное значение приобретает выбор наиболее информативного, «ведущего» для данного вида реабилитации критерия. Очень важна его доказанная корреляция с другими параметрами биохимического статуса и одинаковость (тождество) состояния признака по завершению процессов утомляемости [21, 22, 23]. Предлагалось измерять степень отклонения различных структурно-функциональных характеристик организма от нормы и таким образом оценивать степень их утомления и восстановления. Однако для разных органов и систем организма типичным является разновременное начало, разная степень выраженности и разнонаправ-ленность этих изменений (обычно как результат развития компенсаторных процессов). Зачастую выявляется выраженное индивидуальное и видовое различие этих изменений [24]. В начале этого века появились публикации [22, 25, 26, 27], что такой маркер существует, и он уже активно используется в методике аэробной физической реабилитации больных на амбулаторном этапе, который позаимствован из спортивной медицины и модифицирован для задач реабилитации. Это нагрузочный лактатный тест, который позволяет определить тип метаболизма у конкретного пациента, преобладающий путь получения энергии мышечными клетками в зависимости от оксигенации последних, потребности клетки в АТФ и функционального состояния митохондрий мышечных клеток. По мнению ряда авторов [28, 29] определение уровня лактата в периферической крови является наиболее эффективным биомаркером при оценке интенсивности физической нагрузки и утомляемости при реабилитационных мероприятиях. Этот показатель наиболее адекватно отражает энергетический гомеостаз мышечных клеток, в том числе и мио-кардиоцитов, в единицу времени и значительно изменяется в промежутке времени от начала тренировки до периода восстановления (отдыха). Он имеет высокую корреляцию со степенью физической нагрузки и после ее окончания, что позволяет оценивать и функциональную активность митохондрий клеток при нагрузке и в покое. Межиндивидуальная дисперсия лактата не превышает величины изменения его среднего значения. Лактат периферической крови является индикатором основных энергетических процессов физиологических энергетических изменений в клетке (напряженность анаэробного и аэробного метаболизма) и несет смысловую, морфологическую и функциональную интерпретацию, отражая степень физической и физиологической готовности организма и, прежде всего кардиомиоцитов, к предъявляемой нагрузке или имеющейся дисфункции какой - либо системы. Анализ лактата периферической крови учитывает апробированные в мировой практике тесты и формулы [13].Таким образом, уровень лактата в периферической крови, может рассматриваться как объективный критерий при оценке качества и эффективности реабилитационных мероприятий, направленных на повышение толерантности миокарда к физической 64 Современная персонифицированная превентивная медицина Вестник восстановительной медицины № 1^2017 нагрузке, а соответственно на восстановление работы митохондриального пула мышечных клеток [26, 29]. На практике при проведении реабилитационных мероприятий, связанных с дозированными физическими нагрузками, рекомендуется использовать нагрузочный лактатный тест, позволяющий понять механизмы энергообеспечения мышечных клеток энергией, в виде молекул АТФ, которая, в зависимости от оксиге-нации клеток, происходит аэробным или анаэробным путем. Это равновесие зависит от потребностей клетки в кислороде и питательных веществах, поступающих в клетку, с одной стороны, и энергией, которая образуется в клетках в процессах синтеза молекул АТФ, с другой стороны [30, 31]. Мышечные клетки, в том числе и кардиомиоциты, способны использовать для получения АТФ как жиры, так и углеводы. Выбор субстрата для получения энергии напрямую зависит от поступающего кислорода и возникающих запросах клетки в АТФ [32, 33, 34]. При достаточном поступлении кислорода и отсутствии клеточной гипоксии, которая выражается как рО2 менее 15 мм.рт.ст. на внутренней мембране митохондрий [35], производство АТФ осуществляется аэробным путем преимущественно из жирных кислот (ЖК) и, частично, глюкозы. При этом клетки использую наиболее эффективный путь получения энергии за счет ß-окисления свободных ЖК. Во время адекватной окси-генации клетки получают 60-90% необходимой энергии за счет ЖК, а за счет глюкозы не более 10-40% [33]. При достаточном рО2 в них, в том числе и кардиомио-цитах, очевидная выгода ß-окисления ЖК, следующая. При полном окислении одной молекулы пальмитиновой кислоты продуцируется до 146 молекул АТФ [31]. При этом, данный путь наиболее требователен в отношении потребления кислорода. ЖК подвергаются ß-окислению в митохондриях, которые обильно представлены во всех мышечных клетках, в виде так называемых митохондриальных пулов, компактно структурированных и занимающих от 30% до 40% объема клетки [30, 31, 34]. После активации ЖК в цитозоле, под влиянием фермента ацил-Б-коэнзим А-синтетазы посредством присоединения коэнзима А с образованием ацил-Э-КоА полученный комплекс не способен самостоятельно проникнуть через митохондриальную мембрану. Необходима реализация карнитинзависимого челночного механизма трансмембранного транспорта, когда ацил-8-КоА при участии карнитин-пальмитоилтрансферазы I связывается на наружной стороне мембраны с карнитином, образуя ацилкарнитин. Затем полученный комплекс проникает с помощью мембранной транслоказы на внутреннюю стенку мембраны, где с помощью карнитин-пальмитоилтрансферазы II и осуществляется высвобождение из этого соединения собственно ацил^-КоА. В митохондриальном матриксе он вступает в цикл ß-окисления, который завершается синтезом 2 молекул ацетил^-КоА, являющегося субстратом для цикла три-карбоновых кислот [31, 33]. Результатом же цикла Кребса и дальнейшего переноса электронов комплексами I-Мдыхательной цепи является образование энергии, которая с помощью фермента АТФ синтазы аккумулируется аденозиндифосфатом в виде макроэргического соединения АТФ [36]. Таким образом, митохондрии осуществляют главную роль в обеспечении всех клеток и прежде всего кардиомиоцитов необходимой энергией, для выполнения их функций в изменяющихся условиях внешней среды, в том числе и при возникновении гипок-сических состояний. Сохранность эффективной функ циональной активности митохондриальных мембран и ферментов при возрастающей нагрузке на миокард и особенно при снижении рО2, имеет важное значение для поддержания жизнедеятельности клеток миокарда [37]. Снижение рО2 на внутренней митохондриальной мембране приводит к замедлению ß-окисления ЖК и, как следствие, активации расщепления глюкозы. Конечными продуктами окисления ЖК и глюкозы является вода и углекислый газ, которые физиологически элиминируются из митохондрий. Данный, аэробный путь энергообразования в клетке не влияет на изменения внутриклеточного рН, прежде всего по причине отсутствия молочной кислоты (лактата) и протонов. Таким образом, предъявленная физическая нагрузка и адекватное производство АТФ в митохондриях находятся в равновесном состоянии прежде всего по причине достаточной, адекватной и полноценной оксигенации митохондрий, то есть полноценно и эффективно протекающих митохондриальных ферментативных реакций в цикле Кребса, адекватного переноса электронов на ферментативных комплексах дыхательной цепи и полноценного перераспределения протонов между цитозолем митохондии и межмембранным пространством. Именно поэтому, физическая активность, обеспечиваемая этим биохимическим путем энергообразования, по праву называется аэробной нагрузкой. Глюкоза, после проникновения в цитоплазму мышечной клетки, осуществляемого с помощью белков-пере-носчиков рецептора мембраны GLUT4, под влиянием гексокиназы подвергается фосфорилированию с образованием глюкозофосфата. В дальнейшем глюкозофосфат, в зависимости от потребности клетки в АТФ, депонирует глюкозу в виде синтеза внутриклеточного гликогена или активирует реакции анаэробного гликолиза. Результатом 10 реакций гликолиза, протекающих в цитоплазме (преимущественно в эндоплазматическом ретикулуме) и катализируемых множеством ферментов, в том числе фосфофруктокиназой, является синтез 2 молекул пиру-вата, 10 молекул НАДФ восстановленного и 2 молекул АТФ. При достаточном количестве кислорода пируват под влиянием пируват-дегидрогеназного комплекса ферментов подвергается окислительному декарбокси-лированию с образованием ацетил^-КоА, поступающего в митохондрии и участвующего в цикле Кребса и дыхательной цепи. В условиях клеточной гипоксии, при снижении рО2 менее 15 мм.рт.ст., пируват не транспортируется в митохондрии, а с участием лактатдегидро-геназы превращается в лактат, который накапливается в цитоплазме мышечных клеток [31, 33]. Способность клеток различных органов утилизировать лактат в значительной степени определяет допустимый уровень анаэробного обмена данного органа и, следовательно, обуславливает относительную резистентность организма к нарастающей гипоксии и его способность приспосабливаться к изменению параметров внешней и внутренней среды [33, 35, 36, 37]. Дальнейшее накопление лактата в цитоплазме критично для гомеостаза клетки и при достижении пороговых значений внутриклеточного рН активируются МСТ рецепторы на внутренней мембране клетки, тем самым клетка элиминирует лактат в межклеточное пространство, откуда он поступает в кровеносное русло. Таким образом, для эффективного функционирования кардиомиоцитов необходимо сочетание следующих факторов [31, 38]: 1. Адекватное поступление достаточного количества кислорода в мышечные клетки, в том числе и в кардио- Современная персонифицированная превентивная медицина 65 Вестник восстановительной медицины №1 ^2017 миоциты, и наличие рабочего парциального напряжения кислорода на митохондриальной мембране, в сочетании с наличием достаточного количества энергетических субстратов в митохондриях: жирных кислот и глюкозы. 2. Необходимая и достаточная окислительная способность ферментов митохондрий (в цикле Кребса и дыхательной цепи) и адекватный синтез высокоэнергетических фосфатов. 3. Эффективный транспорт достаточного количества АТФ из митохондрий к месту приложения в клетке. 4. Удовлетворительное локальное регулирование соотношения АТФ/АДФ у фермента АТФазы и уравновешенное соотношение НАД/НАДН. 5. Адекватное функционирование механизмов обратной связи на внутриклеточном уровне для регулирования интегрального энергетического гомеостаза клетки. При наличии всех вышеперечисленных факторов клетки производят большее количество энергии за единицу времени. Они используют эволюционно более эффективный путь получения энергии за счет ß-окисле-ния свободных ЖК и, в меньшей степени, аэробного гликолиза, что не сопровождается критическим для клетки повышением лактата и ионов водорода. Материалы и методы. Методика выполнения нагрузочного лактатного теста следующая [26]. Для определения аэробного порога проводится стандартная велоэргометрия (ВЭМ) и одновременное определение лактата периферической крови экспресс методом с использованием электрохимической реакции определения лактата. Кровь для определения лактата целесообразно забирать из мочки уха по следующим причинам: ушные раковины не имеют потовых желез и наиболее удобны для манипуляций во время велоэргометрии. Для клинических физиологических обследований, использующих велоэргометрию с определением лактата периферической крови, традиционно предлагается использование ступеней, продолжительностью от 3 до 6 минут [39]. Исследования в этой области позволяют заключить, что 3-5 минутные ступени нагрузки не дают значимых различий в показателях лактатных аэробных и анаэробных порогов, что позволяет использовать стандартный протокол. Сравнительный анализ нескольких портативных приборов для измерения концентрации лактата в крови (LactatePro, Accusport, Analox GM7 и KodakEktachem)показал, что для этих целей наиболее подходящим биохимическим анализатором является LactatePro и LactatPlus [39, 41]. Использование этих экспресс анализаторов позволяют уже через 13-30 секунд получить результат, который автоматически сохранится в памяти прибора. Нагрузочный лактатный тест проводится с мониторингом АД, ЧСС, ЭКГ. Нагрузка во время тестирования должна возрастать по следующему протоколу: через каждые 4 минуты увеличение нагрузки на 40 ватт. Скорость вращения педалей на электрически-тормозящих велоэргометрах 70-75 оборотов минуту. Протокол проведения теста должен максимально учитывать индивидуальные характеристики пациента, его физическое и психическое состояние. Тестирование следует проводить утром, натощак, в хорошо проветренном помещении. Тестирование проводится врачом функциональной диагностики вместе с медсестрой. Врач и медсестра должны быть готовы к оказанию экстренной помощи пациенту при появлении у него патологических реакций во время проведения пробы. В кабинете, где проводится проба, должна находиться легко передвигае мая кушетка. Дефибриллятор должен быть проверен и включен. Должны быть доступны нашатырный спирт и нитроглицерин. Если нет ни палаты интенсивной терапии, ни отделения реанимации, в кабинете должны быть в наличии медикаменты экстренной помощи. Во время тестирования обязательно постоянное мониторирова-ние ЭКГ в 12 отведениях. При проведении тестирования контроль АД проводится в конце каждой ступени нагрузки с целью обеспечения максимальной безопасности процедуры. Первый забор периферической крови для экспресс определения концентрации лактата в периферической крови производится до начала тестирования, когда пациент уже находится на велоэргометре и уже проведен контроль АД и производится запись ЭКГ. Затем, в конце последней минуты каждой ступени нагрузки производится повторный забор периферической крови из мочки уха для определения динамики нарастания лактата. При достижении целевых значений лактата 4,0 ммоль/л или при возникновении изменений на ЭКГ или при появлении у пациента жалоб в виде головокружения, тошноты, чувства нехватки воздуха, неприятных ощущений в грудной клетке, тест прекращается. Если тест был прекращен вследствие достижения целевых значений лактата периферической крови, то наступает вторая часть теста, во время которой определяется скорость утилизации лактата из периферической крови посредством активации цикла Кори ферментативной системой печени. Для этого пациент продолжает вращать педали велоэргометра; при этом нагрузка на велоэргометре 40 ватт и скорость вращения педалей 30-35 оборотов в минуту. В таком режиме пациент работает 20 минут и по окончанию делается контрольный забор периферической крови для определения концентрации лактата. На этом лактатный нагрузочный тест заканчивается. На основании полученных данных пациенту рассчитываются индивидуальные границы аэробной зоны пульса для тренировок, которые являются главными ориентирами для его регулярной физической активности. По окончанию теста, кроме аэробных границ пульса для регулярных тренировок, пациент получает индивидуальный план тренировок на 2 месяца, разработанный на основании полученных данных нагрузочного лактатного теста и рекомендации по питанию. Из видов физической активности чаще всего, на первом этапе реабилитации, рекомендуется длительная от 40 до 60 минутходьба, в аэробной зоне, то есть в границах пульса, найденных на основании нагрузочного лактатного теста. После окончания теста каждому пациенту настоятельно рекомендуется приобретение пульсометра для мониторинга пульса во время своих индивидуальных тренировок. Затем согласовывается механизм ежедневной отчетности по каждой тренировке, с помощью отправки данных с девайса врачу. При необходимости, первую тренировку пациент делает в лечебном учреждении под наблюдением медицинского персонала. В последующем, по окончанию каждой тренировки, пациент в обязательном порядке высылает результаты мониторинга (пульс, время тренировки, скорость и количество шагов), зафиксированные с помощью пульсометра, своему врачу для оценки и интерпретации. Таким образом, пациент понимает, что каждая его тренировка, и, самое главное, качество каждой тренировки, выражающееся в удержании пульса в рекомендованных аэробных границах, в заданном временном интервале, обязательно контролируется врачом. Один раз в два месяца пациент приходит в реабилитационный центр, с целью пройти 66 Современная персонифицированная превентивная медицина Вестник восстановительной медицины № 1^2017 контрольный нагрузочный лактатный тест для оценки процесса и эффективности реабилитации, определить новые границы аэробной зоны пульса для тренировок и получить персональный план тренировок на следующие два месяцапо своим аэробным тренировкам. При достижении показателей возрастной нормы по мощности миокарда и по ЧСС, пациенту рекомендуется добавить в тренировочный план силовые тренировки для профилактики саркопении и остеопороза. И такая сбалансированная индивидуальная реабилитационная программа продолжается максимально длительное время. Результаты и их обсуждение. В отделении восстановительной медицины Профессорской клиники Красноярского государственного медицинского университета в первичном нагрузочном лактатном тесте приняло участие 143 пациента, обоего пола в возрасте от 34 до 67 лет с хроническими неинфекционными заболеваниями, включая кардиоваскулярную патологию. Каждому из пациентов кроме нагрузочного лактатного теста были сделаны следующие исследования: антропометрия, биоимпедансометрия, биохимические анализы углеводного и липидного обменов, исследование дыхательной системы, крови и гомеостаза. После окончания тестирования каждый пациент получал индивидуальную программу аэробных реабилитационных занятий с персональными границами пульса. Тренировочная программа была детализирована на два месяца. Кроме этого, каждому пациенту было рекомендовано приобрести кардиодатчик (пульсометр) с помощью которого пациент самостоятельно мог контролировать свой пульс во время каждой своей тренировки, а врач оценивать качество выполнения каждой тренировки, отслеживая результаты тренировки пациента с помощью современных интернет технологий. В дополнение каждый пациент мог контактировать с врачом для оперативной удаленной связи при возникновении вопросов во время самостоятельных тренировок. На повторный лактатный тест, через два месяца от начала амбулаторной реабилитационной программы, вернулось 86 (60%) пациентов, которым был проведен повторный нагрузочный лактатный тест и весь пакет дополнительных исследований. В результате, каждый пациент получил визуальное подтверждение эффективности проведенных реабилитационных мероприятий (увеличение толерантности миокарда к физической нагрузке, измеряемой в METS/Ватт; снижение частоты пульса, артериального давления; уменьшение уровня лактата периферической крови; улучшение показателей углеводного и липидного обменов). Затем пациенту вновь рекомендовали индивидуальный реабилитационный план на следующие два месяца. Через год реабилитационных мероприятий в программе осталось 69 пациента (48 % от всех первоначально вошедших в исследование). Ни у одного из пациентов за год наблюдения не зафиксировано летального исхода или стационарного рецидива кардиоваскуляной или иной хронической патологии. В работах последних лет показано, что продолжительное функционирование клеток, в том числе и кардио-миоцитов в аэробном режиме,когда митохондрии имеют достаточное поступление кислорода для производства АТФ из жирных кислот, приводит не только к восстановлению эффективности действующих митохондрий, но и стимулирует митохондриогенезчерез экспрессию гена PGC-1A. Интенсивность энергетических и метаболических процессов в кардиомиоцитах при длительных, аэробных физических нагрузках значительно повы шается в результате более эффективного окисления ЖК. Основной вклад в этот процесс вносит ген PGC1A, кодирующий белок PGC-1a, активность которого резко возрастает при повышенном окислительном фосфори-лировании субстратов [41]. Ген PGC1A локализован в локусе 4р.15.1, экспрессируется преимущественно в скелетных мышцах (преимущественно в окислительных мышечных волокнах), миокарде, в буром жире, в почках. Его белковый продукт (PGC-1a) является транскрипционным коактиватором многих ядерных рецепторов (PPARa, PPARy, PPARS) и митохондриального транскрипционного фактора (Tfam). Активация этих рецепторов белком PGC-1a запускает множество процессов, в том числе и митохондриогенез [42]. Через соответствующие транскрипционные факторы белок PGC-1a влияет на активность процессов адаптивного термогенеза (1), образование новых митохондрий и усиление окислительных процессов в них (2), относительное увеличение содержания медленных мышечных волокон (3), секрецию инсулина (4), глюконеогенез, липогенез и хондрогенез (5) [42]. В свою очередь экспрессия гена PGC1A регулируется белками различных сигнальных путей, такими как CAMKIV, CREB, AMPK, р38MAPK, каль-циневринA, MEF2, NRs, NRF-1, FOXO1, поддерживается собственным продуктом экспрессии (PGC-1a) и оксидом азота (NO) [43]. В экспериментах показано, что ген PGC1A активируется сразу после рождения и участвует в переключении углеводного типа метаболизма новорожденного на липидный из собственной жировой ткани [44]. Голодание также способствует повышению экспрессии PGC1A в миокарде. Однако сверхэкспрессия PGC1A может привести к неконтролируемой пролиферации митохондрий в кардиомиоцитах, нарушению сар-комерной структуры и развитию кардиомиопатии [44]. В свою очередь, хроническое повышение уровня молочной кислоты в тканях, вследствие хронического метаболического ацидоза или не адекватной физической нагрузки, сопровождается снижением экспрессии гена PGC1A и нарушением биогенеза митохондрий [45]. Поэтому нельзя исключить значительное и прямое влияние тканевого ацидоза на биосинтез и процессинг PGC1а. Принимая во внимание короткое время существования PGC1а в клетке (менее 2 часов) [46], его концентрация в крови отражает изменение экспрессии гена и сам митохондриогенез [47]. Таким образом, адекватный с точки зрения оксигинации митохондрий, объем и интенсивность физической нагрузки напрямую влияет не только на действующий энергетический митохондриальный аппарат клетки, отражая реальный метаболизм клетки и ее функциональные возможности, но и формирует энергобаланс клетки в будущем, от которого будет зависеть структурная и функциональная целостность клетки. Заключение. Анализ данных литературы и наши собственные наблюдения показали, что детекция индивидуальных границ пульса при проведении реабилитационных мероприятий с использованием нагрузочного лактатного теста, ежедневная фиксация и анализ биомаркеров реабилитации и информация пациента о получаемых результатах позволяет добиваться качественных изменений отношения пациентов к рекомендациям, касающихся необходимости модификацией его образа жизни. Это значительно увеличивает их мотивацию и приверженность к реабилитационным программам. Завершившееся исследование в области персонализации питания (food4meStudy) показало прямую Современная персонифицированная превентивная медицина 67 Вестник восстановительной медицины №1 ^2017 зависимость приверженности пациентов к модификации образа жизни от количества и качества персональных данных для конкретного пациента [48]. При этом, последнее исследование, опубликованное в журнале JAMA наглядно показывает, что самостоятельное использование современных девайсов с целью слежения за собственным здоровьем, без медицинского сопровождения, крайне мало эффективно [49]. Эффективность аэробных реабилитационных стратегий с контролем физической нагрузки по уровню лактата в периферической крови, позволят врачу адекватно, эффективно и безопасно использовать физические тренировки в реабилитации кардиологических больных, а пациенту, в свою очередь, позволят четко следовать полученным конкретным и четким инструкциям [27]. Это, в свою очередь, увеличит мотивацию и приверженность пациентов к длительным реабилитационным программам. Есть надежда, что ожидаемые результаты аэробных реабилитационных программ позволят преодолеть, в том числе и субъективные негативные факторы пациентов. К ним, прежде всего, относится отсутствие желания у пациентов участвовать в длительных физических реабилитационных программах. Ведь методы повышения мотивации и приверженности больных к длительным реабилитационным программам зависят, прежде всего, от осязаемости получаемых результатов и от визуализации последних в виде получения регулярных контрольных тестов, в том числе и на определение толерантности к возрастающим физическим нагрузкам. Прочие мотивационные стратегии для пациентов могут варьировать от подписания ими официального обязательства с врачом, проводящим реабилитацию, до оптимизации процесса обучения пациентов в процессе реабилитационных программ. От координации работы всех служб, оказывающих помощь больным после их выписки из стационара и до доступной, непрерывной длительной поддержки со стороны персонала реабилитационных клиник [50, 51]. Все эти совместные усилия врача и пациента приведут к главным изменениям - улучшению качества жизни пациентов.

About the authors

A. F Tarasevich

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: tarasevich1902@gmail.com

References

Supplementary files