Санаторно-курортное лечение детей с неопрерированными врождёнными пороками сердца

Полный текст

Введение Цель исследования: разработка оптимально-дифференцированных лечебных комплексов санаторно-курортной реабилитации детей с кардиальной патологией с целью повышения эффективности лечения, в зависимости от характера проблемы и степени нарушения гемодинамики. На протяжении последних лет в России отмечается стабильное увеличение числа детей с патологией сердечнососудистой системы - на 83%. Наиболее часто отмечаются ВПС, миокардиты, жизнеугрожающие аритмии, артериальная гипертензия, эндокардиты и ряд других [1-3]. Врожденные пороки сердца (ВПС) в России являются одной из самых частых форм пороков развития, составляя у детей разного возраста до 40,0% всех пороков развития. Ежегодно рождается 8-11 детей с ВПС на 1000 новорожденных. Врожденные пороки системы кровообращения являются одной из причин инвалидности детского населения. В 2014 г в России зарегистрировано более 25 тыс. детей, признанных инвалидами в связи с ВПС, из них 41,5% в возрасте до 5 лет. В Крыму на диспансерном учёте в лечебнопрофилактических учреждениях состоит более 3 тысяч детей с ВПС [4-8]. Основным методом лечения врожденных пороков сердца у детей, является хирургическая коррекция порока, что не только спасает ребенку жизнь, но и обеспечивают ему хорошее качество жизни в дальнейшем. Но оперативное лечение у части детей по ряду причин не проводится своевременно, либо в отсроченный период или не показано совсем. По данным Бокерии Л.А., 2010 и Школьниковой М.А., 2012, «в России, выполняется, к сожалению, не более 22% операций пациентам с ВПС, которым эти операции показаны». Однако, пациенты с неопрерированными ВПС нуждаю-ся в динамическом контроле состояния, для своевременного выявления необходимости хирургической коррекции порока, либо поддержания основных систем организма в состоянии компенсации [9-11]. Реабилитация детей с ВПС состоит из трех этапов: клинического, санаторного и адаптационного. Санаторный этап, как наиболее физиологичный этап реабилитации имеет решающее значение для нормализации функции пораженной системы наряду с восстановлением функций других органов и систем. Особое внимание в комплексной санаторно-курортной реабилитации уделяется расширению физической и психической деятельности ребенка в соответствии с его возрастными и индивидуальными особенностями. Большое внимание уделяется диете, закаливающим процедурам, ЛФК, применению природных и пре-формированных физических факторов [12-14]. Однако роль курортного этапа и разработка оптимально-дифференцированных и индивидуальных лечебно-реабилитационных комплексов при различных врожденных пороках сердца, а также подходы организации санаторнокурортного лечения данной категории детей остаются недостаточно изученными. Задачи проводимой работы: Изучить состояние кардиореспираторной системы, центральной и периферической гемодинамики, вегетативной нервной, симпатоадреналовой систем, состояния адаптационно-компенсаторных механизмов у детей с различными врожденными неоперированными пороками сердца (дефектом межпредсердной и дефектом межжелу-дочковой перегородки), и их динамику под влиянием комплексной санаторно-курортной реабилитации с применением преформированных физических факторов. Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами был проведен анализ клинико-функциональных показателей 43 детей с ВПС неоперированными, с дефектом межпредсердной (ДМПП) и межжелудочковой перегородки (ДМЖП), получавших лечение в санаториях «Юбилейный» и «Чайка» имени Гелиловичей. Проведен анализ: предъявляемых жалоб, объективных данных с оценкой физического развития и кардиологического статуса. Оценены кардиореспираторная система (по данным ЭКГ, спирографии), состояние центральной и периферической гемодинамики (по данным ТРГ, ПКГ, РЭГ, РВГ), функциональные резервы сердечно-сосудистой системы (по данным КОП, КИГ с оценкой вегетативного тонуса и вегетативной реактивности), состояние симпатоадреналовой системы (по содержанию катехоламиновых гормонов в моче). Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 41 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 Исследования проводились дважды: до- и после санаторно-курортного лечения. Методика лечения: - режим щадящий, затем щадяще-тонизирующий; - сбалансированное питание - диета № 15; - климатолечение соответственно сезону года (I либо II режим с солнечными ваннами рассеянной радиации, морскими купаниями в тёплый период года по I режиму); - УГГ; - ЛФК - малогрупповая (группа детей с заболеваниями сердечно - сосудистой системы) или индивидуальная, ежедневно, № 16 - 18; Учитывая регулирующее нейротропное действие электросна и благоприятное влияние на нейрогормональные механизмы регуляции, положительно сказывающиеся на состоянии сердечно-сосудистой системы, обменных процессов, в комплексе санаторно-курортной реабилитации нами были применены процедуры электросна. - электросон по глазнично-затылочной методике, с частотой импульсов 5-10 Гц с повышением до 15 Гц, силе тока до 0,5 мА, продолжительностью процедур от 15 до 30 мин. Детям с 11 лет продолжительность увеличивали до 45 мин. Процедуры получали ежедневно, № 8. При наличии хронических заболеваний верхних дыхательных путей - тепловлажные ингаляции, ежедневно, по 5-7 мин., через рот и нос, № 10, - гальваногрязевые аппликации на область подчелюстных лимфоузлов, 0,05 - 0,06 мА/см2, по 10 минут, через день, № 8 -10. Результаты исследования и их обсуждение Исследуемую группу составили дети в возрасте 7-16 лет (57,1% - девочек и 42,9% - мальчиков), преимущественно старшего школьного возраста - 64,3% (стар-ше10,5 лет), и преобладанием в группе детей с дефектом межжелудочковой перегородки (74,4%). При поступлении в санатории дети чаще предъявляли жалобы на боли в области сердца (39,3%), головные боли (32,1%), артралгии (28,6%), утомляемость (25,0%), кашель (14,3%), одышку при физической нагрузке (10,7%), головокружение (7,1%). У всех детей выслушивался мягкий или средней интенсивности короткий систолический шум на верхушке и в т. Боткина. В анамнезе у детей чаще всего отмечались: • частые острые респираторные вирусные инфекции (75,0% детей), у половины из них - до 3-4 раз в год; • у 32,0% детей - перенесенные ангины; • у 17,5% детей - острый бронхит; • у 15,0% - ринофарингит; • у 25,5% детей - аллергия, чаще на продукты (цитрусовые, шоколад), реже - на витамины и антибиотики; • у 15,0% детей в анамнезе - тонзиллэктомия и аденотомия, в единичных случаях - операции по ушиванию паховой грыжи и переломы конечностей. В результате проведенных исследований у большинства детей с неопрерированными врожденными пороками сердца выявлены нарушения показателей кардиогемодинамики, дыхательной, вегетативной нервной, симпатоа-дреналовой систем. У 43,0% детей отмечалась тахикардия, у 48,2% - снижение систолического и у 46,4% - диастолического артериального давления. По данным поликардиографии у половины детей с неопрерированными врожденными пороками сердца отмечался фазовый синдром гиподинамии миокарда: у 78,6% детей - I ст. и у 21,4% - II ст. Из них у 75,0% больных с ДМПП, у 42,0% больных с ДМЖП. Ударный объем крови, по данным тетраполярной грудной реографии, был измененным у 44,4% детей: у 22,2% - по гипокинетическому (в 1,2 раза чаще у детей с ДМПП), у 22,2% детей - по гиперкинетическому типам. Исходно сниженные показатели удельного периферического сопротивления (21,5±1,87 при норме имели место у 85,2% детей с ВПС (рисунок 1). В результате анализа данных электрокардиографии у 96,6% наблюдаемых детей выявлены изменения электро-физиологических показателей. У 79,3% детей - нарушения функции автоматизма чаще в 1,6 раза у детей с ДМЖП, функции проводимости (преимущественно неполная блокада правой ветви пучка Гиса и сочетание неполной блокады левой передней ветви с неполной блокадой правой ветви пучка Гиса) у 55,5% - 65% сответственно с ДМПП и ДМЖП. У 20,7% детей отмечалось нарушение процессов реполяризации миокарда (чаще в 2,3 раза у детей с ДМЖП) (рисунок 1). Анализ состояния гемодинамики нижних конечностей (по данным РВГ голеней) показал, что у трети детей отмечалось изменение тонуса артерий крупного калибра (у 23,1% - повышен, у 7,7% - снижен). Показатели тонуса артерий среднего, мелкого калибров и артериол изменены у 61,5% детей (у 19,2% - повышен, у 42,3% - снижен). Признаки затруднения венозного оттока отмечались у 84,6% обследуемых. По данным спирографии у 78% детей исследуемой группы отмечалось незначительное снижение объемных (ЖЕЛ) и динамических показателей (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС 25-75). По данным кардиоинтервалографии состояние вегетативной нервной системы характеризовалось преобладанием эйтонии (72,4%), ваготония (в 2 раза чаще у детей с ДМПП) и симпатикотония (в 1,5 раза чаще у детей с ДМПП). Асимпатикотонический тип вегетативной реактив Синдром УО крови УПС МО крови гиподинамии Рис. 1. Изменённые показатели сердечно-сосудистой системы у детей с неопрерированными ВПС. 42 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Рис. 2. Электрофизиологические показатели сердца у детей с неопрерированными ВПС. ности определялся у 44,4% детей (в 1,7 раза чаще у детей с ДМПП), что свидетельствовало о снижении процессов адаптации. У 7,4% исследуемых был гиперсимпатикотони-ческий тип вегетативной реактивности, характеризующий напряжение адаптационных процессов. Вегетативное обеспечение сосудистой системы по данным клиноортостатической пробы было недостаточным у 27,6% детей (асимпа-тикотонический вариант). Иммунный статус детей с ВПС до лечения характеризовался сниженным уровнем гемолитической активности комплемента у 60% детей, нормальными содержаниями иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, Си циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). В клеточном звене иммунитета - количество Т-лимфоцитов было нормальным, при относительном увеличении числа В-клеток у 64% исследуемых. Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) определялась в пределах физиологических значений. Симпатоадреналовая система характеризовалась повышением активности адренэргического гормонального звена симпатоадреналовой системы у 53% детей и сниженным уровнем функционирования медиаторного надпочечникового звена у 68% пациентов. По данным психологического обследования у половины детей до санаторно-курортного лечения определялся высокий уровень нейротизма, средний и низкий - соответственно у 31% и 19% обследованных детей, что свидетельствовало о лабильности центральной нервной системы у данного контингента детей. Проведенное комплексное санаторно-курортное лечение все дети с врожденными пороками сердца перенесли хорошо. У 44,0% детей в процессе лечения отмечалась интеркуррентные заболевания (подострый ринит, фарингит, ринофарингит). Под влиянием лечения у детей с врожденными пороками сердца отмечалось улучшение общего состояния, значительное уменьшение жалоб на головные боли, утомляемость, кардиалгии. По данным поликардиографии имело место значительное увеличение количества детей с нормальными показателями фазовой структуры систолы левого желудочка (соответственно 12,5% и 60,0% детей до и после лечения у больных с ДМПП), уменьшение количества детей с фазовым синдромом гиподинамии миокарда левого желудочка (с75,0% - до 43,8%, среди детей с ДМПП - в 1,9 раза). У 15% детей обеих групп после лечения увеличился МОК в пределах возрастной нормы. Отмечалось незначительное повышение показателя УПС, чаще в группе детей с ДМПП. В то же время, после проведенного лечения отмечалось незначительное (в 1,1 раза чаще, преимущественно у детей с ДМПП) увеличение количества детей с гипокинетическим типом кровообращения. У трети исследуемых - снижение Вестник восстановительной медицины № 3^2017 минутного объема крови (чаще - у детей с ДМЖП), что могло свидетельствовать о сниженных функциональных резервах миокарда у детей с врожденными пороками сердца. После комплексной санаторно-курортной реабилитации уменьшилось количество детей с нарушение функции автоматизма (с 79,3% до 56,3%) и функции проводимости (с 62,1% до 56,3%), преимущественно в группе детей с ДМЖП. У детей с ДМПП положительная динамика не отмечалась (рисунок 3). По данным РВГ, данный лечебный комплекс оказал тонизирующее влияние на исходно сниженный тонус сосудов артериальной системы среднего и мелкого диаметра, с тенденцией к нормализации (у 30% детей). Гипотензивное действие с нормализацией исходно повышенных показателей тонуса артерий среднего и мелкого калибра (у 15,4%детей) и их снижение при исходно нормальном тонусе до незначительно выраженной гипотонии (у 57,7% детей), т.е. оказывало нормализующее действие. По данным спирографии у 36% детей отмечалось незначительное повышение объёмных и динамических показателей, не достигая нижней границы возрастной нормы. После санаторно-курортного лечения отмечалось увеличение в 2,3 раза частоты проявлений симпатикотонии (у детей с ДМПП - в 1,8 раза, с ДМЖП - в 3,6 раза), значительно реже регистрировался асимпатикотонический Функция Функция автоматизма проводимости ■ до лечения ■ после лечения Рис. 3. Динамика электрофизиологических показателей сердца у детей с ВПС под влиянием санаторнокурортного лечения Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 43 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 тип вегетативной реактивности (в 3,1 раза), что свидетельствовало о повышении адаптивных резервов у детей с ВПС. В 1,6 раза увеличилось количество детей с асимпатикото-ническим типом вегетативного обеспечения, что говорит о его недостаточности у данной категории больных. Отмечалось снижение повышенного уровня адреналина в моче у 39,0% детей и повышение сниженного уровня норадреналина у 32,0% детей. Таким образом, впервые используются процедуры электросна по глазнично-затылочной методике в комплексе лечения детей с врожденными пороками сердца на санаторно-курортном этапе реабилитации. На основе полученных результатов разработаны показания к назначению дифференцированного применения преформированных физических факторов (процедур электросна по глазнично-затылочной методике) в зависимости от исходного состояния клинико-функциональных показателей в комплексе санаторно-курортной реабилитации детей с врожденными неопрерированными пороками сердца (дефектом межпредсердной и межжелудочко-вой перегородки). Выводы. 1. Проведенные клинико-функциональные исследования детей с неопрерированными врожденными по роками сердца выявили нарушения показателей кардиогемодинамики, дыхательной, вегетативной нервной, симпатоадреналовой систем у большинства обследованных. 2. Под влиянием комплексного санаторно-курортного лечения с применением методики электросна наблюдалась благоприятная динамика показателей фазовой структуры систолы левого желудочка, вегетативной реактивности у больных с дефектом меж-предсердной перегородки, свидетельствующая об улучшении адаптационно-компенсаторных возможностей. 3. У больных с дефектом межжелудочковой перегородки наблюдалось улучшение показателей центральной гемодинамики по данным МОК, УОК, УПС, а также функции автоматизма и проводимости по данным ЭКГ Предложенный комплекс санаторно-курортной реабилитации показан детям с врожденными пороками сердца с учетом нарушений электрической активности сердца, функции автоматизма и проводимости, показателей систолической функции левого желудочка, типов кровообращения, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения.

Об авторах

А. В Курганова

ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

Email: kyrganoval@mail.ru

Л. В Елисеева

ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

В. П Татаурова

ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

Е. Г Семеняк

ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

О. Ф Гаврилова

ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»

Список литературы

Дополнительные файлы