THE METHOD OF CI THERAPY IN RESTORING THE FUNCTIONS OF WALKING IN PATIENTS WITH THE SYNDROME OF ŒNTRAL HEMIPARESIS

Full Text

Введение. В Российской Федерации частота инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%. В 40% инвалидизация обусловлена двигательными нарушениями. Нарушение функции ходьбы, зачастую, приводит к падению пациентов, что влечёт за собой увеличение финансовых затрат на восстановление пациента [1, 2, 3]. В остром периоде инсульта падения отмечаются у 14 % больных, в периоде реабилитации - у 39 %, в течение 6 месяцев после выписки из стационара - у 73 % [4]. Учитывая высокий риск падения пациентов с двигательными нарушениями и следующие за этим последствия, поиск новых методов реабилитации является весьма актуальным. В последние годы одним из наиболее эффективных методов восстановления двигательных нарушений (в первую очередь, в руке) в постинсультном периоде признан метод CI-терапии (Constraint-induced movement therapy) [5-9]. Обществом нейрореабилитологов С! терапия была названа одним из 10 самых перспективных направлений в нейрореабилитации, существующих в настоящее время [9]. Метод CI-терапии заключается в принудительно вызванном ограничении движения. Эффект основан на увеличении мотивации и практически отсутствии выбора у пациента при фиксации интактной конечности. Сам принцип С терапии был разработан доктором Э. Таубом (университет Алабамы в Бирмингеме, США) [5]. Тауб предположил, что пациенты прекращают использовать паретичную верхнюю конечность вследствие трудностей выполнения ею движений. В результате развивается отрицательная обратная связь. Пациенты не могут совершить движения паретичной конечностью или эти движения получаются не в полной мере, вследствие этого происходит подавление двигательной активности [6-8]. В своих работах Тауб доказал, что после инсульта использование метода CI терапии приводит к пластичной реорганизации мозга в виде увеличения функционально-зависимой зоны, участвующей в иннервации двигательной функции. Было обнаружено, что происходит изменения регионарного кровотока и метаболизма головного мозга. Исследование воздействия методом CI терапии на клеточном уровне указывают на значительные изменения в объеме ткани мозга у пациентов. Применение метода CI терапии так же приводит к уменьшению объема потерь при увеличении синаптического роста и реорганизации нервной ткани [9]. Данные результаты послужили предпосылками к развитию других направлений в применении метода CI терапии. Вполне вероятно, что применение данного принципа при восстановлении ходьбы у больных, перенесших инсульт, может увеличить эффективность нейрореабилитации. Как известно, при развитии синдрома центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта, происходит формирование патологического стереотипа ходьбы. Двигательный дефект ходьбы при синдроме центрального гемипареза представляет комбинацию трех патологических факторов, выраженных в той или иной мере: утрата или ослабление функции ряда мышц, нарушение подвижности в суставах, изменение позы и инерционной характеристики нижней конечности [10]. Компенсаторные механизмы при данном двигательном Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 49 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 дефиците направлены на уменьшение функциональных потерь и оптимизацию двигательной функции. При этом происходит снижение темпа ходьбы, увеличение времени опорной и двухопорной фаз, что приводит к увеличению продолжительности локомоторного цикла. Устойчивость больного, в данной ситуации, поддерживается за счет изменения соотношения фазы опоры и переноса. При этом данное соотношение меняется таким образом, что увеличивается одноопорная фаза на стороне интактной конечности [10, 11]. Визуально больные с синдромом центрального гемипареза во время ходьбы, как правило, осуществляют шаг паре-тичной ногой по типу «тройного укорочения». При этом совершается одновременное поднимание бедра, сгибание колена и отрыв стопы (корпус тела отклоняется назад), в отличие от последовательного сгибания ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльного и подошвенного) в норме [12]. Возможно формирование другого патологического стереотипа, так называемой «ходьбы косца». При этом пациент совершает полукруглое движение прямой паретичной ногой вокруг туловища. Как в первом, так и во втором случае во время ходьбы происходит смещения центра тяжести пациента на «здоровую» конечность, больной максимально «выключает» из цикла шага паретичную ногу [13]. В процессе нейрореабилитации больным с центральным гемипарезом проводятся упражнения, направленные на восстановление мышечной силы, снижение мышечного тонуса, увеличение опороспо-собности конечности. Однако, в большинстве случаев, при восстановлении силового пареза и нормализации мышечного тонуса у ряда пациентов сохраняется «функциональное игнорирование» паретичной конечности, при отсутствии чувствительных нарушений. Обусловлено это формированием и сохранением патологического стереотипа перемещения центра тяжести при ходьбе. Необходимо более полноценное включение интактной конечности в процесс сохранения равновесии и ходьбы. В связи с этим применение метода CI терапии у больных с синдромом центрального гемипареза для нижних конечностей является весьма обоснованным. Материалы и методы. В исследование вошли 100 больных (50 в основной группе, 50 в группе сопоставления) с синдромом легкого, умеренного и выраженного центрального гемипареза в раннем, позднем восстановительном периодах и в стадии остаточных проявлений инсульта. Возраст больных в группах варьировал от 18 до 74 лет. Степень спастичности оценивалась по модифицированной шкале Modified Ashworth Scale of Muskle Spasticity, по R.Bohannon, V.Smith, 1987, D.Wade, 1992, составила от 1 до 3 баллов. Нарушения навыков ходьбы оценены по шкале «функциональные категории ходьбы» по M. Holden, 1986, F. Collen, 1990, D. Wade, 1992, оценка составила от 1 до 4 баллов. Была проведена оценка повседневной активности по шкале D. Barthel (1965)., 61 балл и более. Больные были рандомизированы в две группы. Обе группы были сопоставимы по стадии инсульта, выраженности пареза, возрасту. В группах проводились традиционные нейрореа-билитационные методы коррекции ходьбы (занятия на велотренажере «Thera Vital», массаж, физиолечение). Дополнительно, в основной группе проводились занятия с использованием CI-терапии [14, 15], а в группе сопоставления - еще одно в течение дня к общему плану занятие лечебной физкультурой, направленное на восстановление равновесия и ходьбы. Ограничение движений для интактной нижней конечности создавалось при помощи аппарата для фиксации тазобедренного сустава с замковым шарниром. Коленный сустав фиксировался специальными креплениями так, что сгибание в нем становилось невозможным. Таким образом, создавались условия для максимального ограничения движений в интактной нижней конечности, т.к. полностью исключить её из акта ходьбы невозможно. Такая фиксация вынуждала больного опираться на паретичную конечность и нагружать ее в большей степени при ходьбе. Паретичная нога начинала выполнять функции ведущей. Выполнение занятия осуществлялось следующим образом: больному фиксировалась интактная нижняя конечность вышеуказанным способом. С ортезом пациент ходил по ровной поверхности в свободном темпе под присмотром инструктора в течение 20-30 минут 1 раз в день. Занятия проводились на протяжении 2 недель. До и после курса занятий всем пациентам проводились: физикальное обследование, оценка неврологического статуса, компьютерная стабилометрия, объективная оценка функции ходьбы авторским методом лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы [16]. Метод лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы дает возможность наблюдать за динамикой процесса изменения кинематических параметров ходьбы и позволяет объективно оценить перемещение испытуемого в пространстве при ходьбе и время каждого шага. Метод заключается в следующем: на область груди обследуемого помещается светоотражающая пластина с генератором инфракрасного излучения, на ноги обувается специальная обувь с замыкающими элементами. Испытуемый двигается в свободном темпе по направлению к дальномеру. В это время происходит измерение расстояния от лазерного дальномера до пациента. Полученные результаты записываются в электронные таблицы Excel на персональном компьютере и сохраняются в виде таблица расстояний от испытуемого до дальномера. Параллельно программно снимаются показания системных часов компьютера, соответствующие моменту исследования, и записываются в электронные таблицы Excel. Так же использовались шкалы для оценки функции ходьбы и равновесия: Dinamic Gait Index (DGI), Berg Balance Scale (BBS). Статистическую значимость различий между выборками оценивали по непараметрическим критериям Вилкоксона и Манна-Уитни. При выполнении статистических гипотез принят уровень статистической значимости р=0,05. Результаты исследования. На фоне проводимых занятий в основной группе пациенты субъективно отмечали появление уверенности, уменьшение шаткости при ходьбе, увеличение проходимого расстояния, увеличение скорости ходьбы. По данным функциональных шкал так же получены достоверные результаты по изменению пространственных и временных параметров - DGI, BBS - риск падения снизился (табл. 1). Статистически значимое улучшение показателей шкал равновесия и ходьбы свидетельствует об уменьшении риска падений и улучшении качества жизни пациентов. 50 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 По данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы статистически значимые (p<0,05) различия установлены по следующим показателям: длина и время паретичного шага, длина и время интакт-ного шага (табл. 2). Как следует из представленных данных, после курса реабилитации у пациентов основной группы достоверно улучшились признаки симметричности ходьбы. По результатам компьютерной стабилометрии установлено лишь статистически значимое смещение по оси X (p=0,010), что косвенно характеризует восстановление опороспособности на обе конечности. В группе сопоставления в результате курса нейрореабилитации также достигнут статистически значимый эффект в восстановлении равновесия и ходьбы. По данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы статистически значимые отличия выявлены лишь по показателям КВШ времени и длины шага, что указывает на улучшение стандартности и уменьшение нестабильности параметров ходьбы; патологическая формула ходьбы остается неизменной (табл. 3). По данным компьютерной стабилометрии в группе сопоставления положительная динамика отмечается по смещению по оси Y (p=0,033). Таблица 1. Показатели шкал равновесия и ходьбы до и после лечения в основной группе (n=50). Шкалы До лечения Ме[Р25;Р75] После лечения Ме[Р25;Р75] P* DGI 11[7;14] 16[12;19] 0,000 BBS 30,50[22, 75;35, 00] 36,00[30, 00;42, 00] 0,000 * - критерий Вилкоксона. Таблица 2. Параметры ходьбы больных до и после курса лечения в основной группе (n=50). Параметры ходьбы Долечения Ме[Р25;Р75] После лечения Ме[Р25;Р75] P* Время шага паретичной конечности 1,37[1, 07;1, 78] 1,1[0, 69;1, 41] 0,002 Длина шага паретичной конечности 0,40[0, 32;0, 45] 0,32[0, 25;0, 40] 0,054 Время шага интактной конечности 0,71[0, 62;0, 86] 0,91[0, 72;1, 40] 0,000 Длина шага интактной конечности 0,24[0, 16;0, 31] 0,30[0, 24;0, 41] 0,000 Коэффициент вариабельности шага (КВШ) времени шага 1.22[0.83;1.53] 1.25[0.86;1.53] 0,912 КВШ длины шага 1.32[0.94;1.67] 1.27[0.89;1.75] 0.927 * - критерий Вилкоксона. Таблица 3. Параметры ходьбы больных до и после курса лечения в группе сопоставления (n=50). Параметры ходьбы До лечения Ме[Р25;Р75] После лечения Ме[Р25;Р75] P* Время шага паретичной конечности 1.38[0.99;1.99] 1.46[1.01;1.97] 0.496 Длина шага паретичной конечности 0.43[0.31;0.55] 0.40[0.32;0.46] 0.119 Время шага интактной конечности 0.73[0.63;0.85] 0.71[0.57;0.85] 0.226 Длина шага интактной конечности 0.26[0.15;0.33] 0.23[0.16;0.33] 0.858 КВШ времени шага 1.49[0.89;1.93] 1.31[0.82;1.60] 0.018 КВШ длины шага 1.82[1.13;2.16] 1.50[0.79;1.92] 0.006 * - критерий Вилкоксона. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 51 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 Таблица 4. Показатели шкал равновесия и ходьбы до и после лечения в группе сопоставления (n=50). Шкалы До лечения Ме[Р25;Р75] После лечения Ме[Р25;Р75] P* DGI 11[7.75;15.25] 14[10.75;18] 0,000 BBS 32.5[29;37] 38[35;41.50] 0,000 * - критерий Вилкоксона. Таблица 5. Результаты оценки расчетного показателя эффективности лечения по данным шкалы DGI. Группа Показатель эффективности p* Основная 0.29[0.20;0.40] 0.038 Сопоставления 0.21 [0.14;0.36] * - критерий Манна-Уитни. Было проведена оценка эффективности результатов лечения в двух группах. Показатель эффективности (r) рассчитывался по формуле: r=((v2-v1 )/Max(v2;v1 )), где v1 - значение показателя до лечения, v2 - значение показателя после лечения, Max - большее значение из двух показателей. Была проведена оценка расчетного показателя эффективности по результатам шкалы DGI (табл.5). Как следует из представленных данных, эффективность лечения по показателям шкалы DGI была выше в основной группе. В данном исследовании шкала DGI является основной, отражающей состояние ходьбы пациента. Уменьшение длины и времени паретичного шага на фоне увеличения длины и времени интактного шага у пациентов в основной группе говорит о тенденции к восстановлению симметрии ходьбы и о снижении риска падения. Вывод: метод коррекции ходьбы, основанный на принципе CI-терапии, достоверно улучшает функцию ходьбы и равновесия, а именно, способствует восстановлению симметричности шага и снижению риска падения. Данный метод может рекомендоваться для применения в составе нейрореабилитационных комплексов восстановления ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза постинсультного происхождения в поздних периодах инсульта.

About the authors

A. M Tarovskaja

Federal’noe gosudarstvennoe bjudzhetnoe obrazovatel’noe uchrezhdenie vysshego obrazovanija «Krasnojarskij gosudarstvennyj medicinskij universitet imeni professora V.F. Vojno-Jaseneckogo» Ministerstva zdravoohranenija Rossijskoj Federacii

Email: annatarov@bk.ru

V. S Ondar

Federal’noe gosudarstvennoe bjudzhetnoe obrazovatel’noe uchrezhdenie vysshego obrazovanija «Krasnojarskij gosudarstvennyj medicinskij universitet imeni professora V.F. Vojno-Jaseneckogo» Ministerstva zdravoohranenija Rossijskoj Federacii

S. V Prokopenko

Federal’noe gosudarstvennoe bjudzhetnoe obrazovatel’noe uchrezhdenie vysshego obrazovanija «Krasnojarskij gosudarstvennyj medicinskij universitet imeni professora V.F. Vojno-Jaseneckogo» Ministerstva zdravoohranenija Rossijskoj Federacii

M. V Abros’kina

Federal’noe gosudarstvennoe bjudzhetnoe obrazovatel’noe uchrezhdenie vysshego obrazovanija «Krasnojarskij gosudarstvennyj medicinskij universitet imeni professora V.F. Vojno-Jaseneckogo» Ministerstva zdravoohranenija Rossijskoj Federacii

References

Supplementary files