Objective assessment of postural function

Abstract

Full Text

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Союз реабилитологов России Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов» ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПОСТУРАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОЕКТ) The National Association for combating stroke Union of Russian rehabilitators Russian Association of sports medicine and rehabilitation of sick and disabled Interregional public organization "Union of neuroanaesthesists and neuroreanimatologists" OBJECTIVE ASSESSMENT OF POSTURAL FUNCTION CLINICAL GUIDELINES (PROJECT) Подготовка текста рекомендаций Скворцов Д.В., д.м.н. профессор (Москва) Редакционная группа: Прокопенко С.В., д.м.н., профессор (Красноярск) Аброськина М.В., к.м.н. (Красноярск) Кайгородцева С.А., (Красноярск) Ястребцева И.П., д.м.н., доцент (Иваново) Климов Л.В., к.м.н. (Москва) Бодрова Р.А., к.м.н. доцент (Казань) Аухадеев Э.И., д.м.н., профессор (Казань) Садыков И.Ф., (Казань) Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации и анестезиологии-реанимации Экспертного Совета МЗ РФ. Председатели Иванова Г.Е. и Цыкунов М.Б. Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания Список сокращений: ГЗ - глаза закрыты ГО - глаза открыты ОЦМ - общий центр масс тела ЦД - центр давления НБП - нарушения постурального баланса Оглавление: 1. Введение 2. Основные термины и параметры 3. Группы заболеваний, сопровождающиеся расстройствами баланса 4. Стратификация риска 5. Методология составления методических рекомендаций 96 Обсуждения Вестник восстановительной медицины № 4^2016 6. Общий алгоритм диагностики нарушений постурального баланса 7. Методика стабилометрии 8. Требования, предъявляемые к методике исследования 9. Показания и противопоказания к стабилометрическому исследованию 10. Специальные и комбинированные методики 11. Клинические шкалы 12. Традиционные шкалы 13. Многокомпонентные порядковые шкалы 14. Литература Введение Нарушение баланса при вертикальном положении тела и возможности самостоятельно передвигаться является частой причиной инвалидности, в том числе и в результате различных тяжёлых заболеваний. В связи с тем, что функция равновесия является одной из базовых и важнейших для жизни, объективная диагностика её патологии является актуальной в клинической практике в таких специальностях, как неврология, ортопедия-травматология, оториноларингология и других смежных [7]. В настоящее время при оценке функции баланса используются следующие методы: клинический, клинические шкалы, инструментальные объективные методы [5; 6]. Из объективных методов используются три основных (в хронологическом порядке): клинические шкалы, стабиломе-трия посредством либо стабилометрических платформ, либо пододинамометрических платформ и применение инерци-альных сенсоров. Наиболее простой и часто применяемый инструментальный метод - стабилометрия. Стабилометрия - это метод регистрации проекции общего центра масс тела (ОЦМ) на плоскость опоры и его колебаний в положении обследуемого стоя, а так же при выполнении различных диагностических тестов. В ряде случаев метод применяется при использовании различных положений тела обследуемого, включая сидя и лежа. Данный метод вошёл в приказ МЗ РФ от 29 декабря 2012 г 1705н "О порядке организации медицинской реабилитации" и в перечень оснащения отделений реабилитации. Данные методические рекомендации конкретизируют возможности и порядок применения, как метода стабилометрии, так и клинических методов оценки постуральной функции. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецен-зирования. Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретённого опыта, но не реже, чем 1 раз в 5 лет. Основные термины и параметры Постурология - наука, занимающаяся изучением баланса тела человека в основной стойке, ходьбе и других переходных процессах. Стабилометрия - метод регистрации положения и колебаний проекции общего центра тяжести тела на плоскость опоры Стабилометр - специализированная (однокомпонентная) динамометрическая платформа, позволяющая проводить регистрацию положения и движений ЦД во время стояния на ней пациента [30]. Общий центр масс (ОЦМ) - это гипотетическая точка, находящаяся на 2-3 см впереди мыса таза promontorium, соответствующая общему центру масс тела. Центр давления (ЦД) - точка, локализующаяся на вертикальной проекции или векторе (Winter D.A., 1995) реакции опоры, т.е. ЦД - это равнодействующая, производимая массой тела и его перемещениями, на стабилометрическую или динамометрическую платформу. ЦД физически не зависим от ОЦМ. С определенным допущением можно сказать, что ЦД - это вертикальная проекция ЦМ на плоскость опоры. Поза - термин, описывающий ориентацию любого сегмента тела относительно вектора силы тяжести [57]. Баланс - общий термин, описывающий динамику позы для предотвращения падения. Это относится к инерциальным силам, действующим на тело и инерци-альным характеристикам сегментов тела [57]. Другими словами баланс можно определить, как способность поддерживать положение тела над его базой опоры [50]. Статическая опороспособность - это термин, характеризующий опороспособность нижних конечностей (правой или левой) в основной стойке. Если пораженная конечность может принять порядка 50% веса тела в основной стойке, то можно говорить о сохранении статической опороспособности. Основная стойка - положение, при котором стопы пациента установлены на стабилометрической или динамометрической платформе соответственно методике: ноги выпрямлены в суставах (насколько это возможно для данного пациента), туловище выпрямлено (в соответствии с возможностями обследуемого), голова держится ровно, прямо, взгляд направлен вперед, руки свободно свисают по сторонам.Положение основной стойки используется для стандартизации проведения клинической стабилометрии. Система координат - система двухмерного графического представления данных и координат положения ЦД: внешняя система координат; система координат платформы; система координат пациента. Стабилограмма - графики перемещения ЦД, представленные как функция от времени для фронтальной и сагиттальной плоскости. Ось времени при этом располагается горизонтально. Движения ЦД вперед и вправо имеют положительное значение по вертикальной оси. Статокинезиограмма - графическое представление траектории движения ЦД в проекции на горизонтальную плоскость. Клиническая база - расстояние между передневерхними остями таза во фронтальной плоскости. Это расстояние легко измеряется клинически, особенно с использованием акушерского циркуля. Данное расстояние почти соответствует расстоянию между центрами тазобедренных суставов, т.е. базе между нижними конечностями. Время выдержки. От момента готовности пациента к исследованию и до его начала должно пройти не менее 20 секунд. Это позволяет избежать изменения параметров от переходных процессов. Однако это средний ориентир. Время регистрации должно быть не менее 30 с. В любом случае время регистрации должно иметь постоянное значение, за исключением специальных методик. Установка пациента. Этот термин применяется к обозначению положения стоп, туловища и других частей тела во время стабилометрического исследования. В более Обсуждения 97 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 узком плане данный термин подразумевает только установку стоп пациента. Стабильность основной стойки характеризуется случайными передне-задними и боковыми девиациями центра тяжести относительно фиксированной базы опоры. Симметричность основной стойки. Имеется в виду симметричность во фронтальной плоскости. Клинически симметричность основной стойки определяется по величине параметра положения ЦД во фронтальной плоскости «Y». Двигательная стратегия поддержания основной стойки характеризует применяемый тип согласованных движений в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах применительно к контролю положения центра тяжести для сагиттальной плоскости [27]. Если пропри-орецептивная система не имеет патологии и для поддержания баланса требуются незначительные по амплитуде движения, то применяется голеностопная стратегия, т.е. балансировочные движения происходят только в голеностопных суставах. При необходимости сохранения баланса больной делает амплитудные движения тазом. В основном, работают тазобедренные суставы (тазобедренная стратегия). Балансировочные движения ЦД в этом случае сравнимы с размерами площади опоры. Имеются и промежуточные стратегии с включением коленных суставов. Аналогичные стратегии обнаружены и для фронтальной плоскости. Нестабильность - это неконтролируемые избыточные колебания ЦД. Соответственно, нестабильность может быть изолированной (нестабильность в одной определенной плоскости или направлении), общей (нестабильность в обеих плоскостях). При значительной степени нестабильности в обеих плоскостях, как правило, можно обнаружить вертикальную нестабильность, которая видна по графику веса тела обследуемого. Гиперстабильность - противоположная нестабильности ситуация, когда движения ЦД существенно меньше нормативных. Смещение ЦД - В соответствии с системой координат пациента смещение ЦД может быть во фронтальной и сагиттальной плоскости. Во фронтальной плоскости ЦД может быть смещен вправо или влево, а в сагиттальной - вперед или назад. Сенсорный конфликт - состояние, при котором имеется рассогласованность информации от различных органов чувств. Состояние сенсорного конфликта часто сопровождается явлением головокружения, тошноты и других вегетативных реакций. Группы заболеваний, сопровождающиеся расстройствами баланса Стратификация риска Падения хотя бы 1 раз в течение года отмечаются у 30% лиц в возрасте 65 лет и старше, при этом примерно у половины из них они отмечаются более 1 раза в год. Среди пожилых больных, находящихся в стационарах и домах престарелых (т.е. среди лиц, требующих ухода, имеющих соматическую или неврологическую патологию), падения в течение года отмечаются в 40-60% случаев. Вероятность падений усиливается при наличии нарушений когнитивных функций, депрессии, а также приеме пациентами антидепрессантов, транквилизаторов бензодиазепинового ряда, гипотензивных средств. МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: • поиск в электронной базе данных • публикации в профильных медицинских журналах, монографиях Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 70 лет. Методы, использованные для оценки качества доказательств: • консенсус экспертов • оценка значимости в соответствии с опубликованными исследованиями Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов. Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs): Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: анализ стоимости не проводился, проанализированные источник литературы не дают необходимой информации по экономической части. Метод валидизации рекомендаций: • внешняя экспертная оценка • внутренняя экспертная оценка Консультации и экспертная оценка Основные вопросы обсуждались на конгрессах «Нейрореабилитация 2013-15». Предварительная версия была 98 Обсуждения Вестник восстановительной медицины № 4^2016 выставлена для широкого обсуждения на сайте www. rehabrus.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспер Таблица 1. Алгоритм коррекции НБП тов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ 1. Клинические рекомендации Союза реабилитоло-гов России (СРР) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [http://rehabrus.ru/index.php?id=55] 2. Клинические рекомендации СРР "Постураль Модель Результаты обследования Цель реабилитации Методы реабилитации Модель 1 - пациент с костносуставным вариантом формирования НПБ Превалирование в клинической картине заболевания патологии опорно-двигательного аппарата Улучшение силовых и темпо-ритмовых характеристик ходьбы, возвращение к труду Соматосенсорная, проприорецептивная коррекция Модель 2 - пациент с соматическим вариантом формирования НПБ Превалирование в клинической картине заболевания кардиореспираторной патологии Улучшение показателей соматического статуса, достижение низкого риска падений при перемещении, возвращение к труду Методы, направленные на улучшение кардиореспираторных функций Модель 3 - пациент с афферентным вариантом развития НПБ Превалирование в клинической картине заболевания сенсорной недостаточности (расстройства функции зрения, слуха, вестибулярного аппарата, височнонижнечелюстного сустава, а так же гипестезии) Улучшение силовых и темпо-ритмовых характеристик ходьбы, возвращение к труду Соматосенсорная, зрительно-моторная, аудио-моторная, проприорецептивная коррекция, улучшение артикуляции и глотания, улучшение когнитивных функций Модель 4 - эфферентный вариант формирования НПБ Доминирование пирамидной и мозжечковой симптоматики Расширение навыков самообслуживания, достижение низкого риска падений при ходьбе, улучшение силовых и темпо-ритмовых характеристик ходьбы, возвращение к труду Методы, направленные на уменьшение спастичности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, повышение устойчивости при сидении, стоянии,ходьбе; проприоцептивная коррекция, улучшение когнитивных функций Модель 5 - интегративный вариант развития НПБ Превалирование в клинической картине когнитивных нарушений, в случае, когда НПБ не могут быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами или сенсорной недостаточностью Расширение навыков самообслуживания, достижение низкого риска падений при перемещении, возвращение к труду Методы, направленные на увеличение силы мышц конечностей, коррекцию веса, улучшение углеводного и жирового обмена, улучшение артикуляции и глотания. Модель 6 - психогенный вариант формирования НПБ Наличие преимущественно аффективных расстройств, если НПБ не связаны с другими неврологическими, кардиореспираторными или ортопедическими проявлениями Достижение низкого риска падений при перемещении, возвращение к труду Методы, направленные на уменьшение аффективных расстройств, оптимизацию аудиомоторных связей, коррекцию веса, проприоцептивная коррекция, улучшение когнитивных функций Обсуждения 99 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 ная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» [http://rehabrus.ru/index.php?id=55] 3. Клинические рекомендации СРР «Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта» [http://rehabrus.ru/ index.php?id=55]. Критерии и признаки, определяющие модель пациента: Нарушение функции равновесия любого генеза, сопровождающееся ощущением неустойчивости, головокружением, потерей равновесия, падением Общий алгоритм диагностики нарушений постурального баланса Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений постурального баланса (НПБ) у пациентов включает оценку динамических расстройств равновесия, выделение наиболее выраженного клинического синдрома. Нарушение постурального баланса следует диагностировать в случае получения оценки общей устойчивости пациентов по тесту Tinetti 22 балла и меньше. Появление НПБ у этих больных сочетается с большей выраженностью других клинических синдромов, таких как гемипарез, атаксия, расстройства зрения, гипестезия, когнитивные и аффективные нарушения. В случае превалирования в клинической картине заболевания сенсорной недостаточности (расстройство функции зрения, слуха, вестибулярного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава, а так же гипестезии), следует диагностировать афферентный вариант развития расстройств равновесия. При доминировании пирамидной и мозжечковой симптоматики необходимо определять эфферентный вариант формирования НПБ. При превалировании в клинической картине заболевания когнитивных нарушений, в случае, когда НПБ не могут быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами или сенсорной недостаточностью, следует диагностировать интегративный вариант развития расстройств равновесия. При наличии преимущественно аффективных расстройств, если НПБ не связаны с другими неврологическими проявлениями, необходимо определять психогенный вариант формирования НПБ. Алгоритм коррекции НПБ для подбора дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий для моделей пациентов представлен в таблице 1. Для практикующего врача всегда крайне сложно определить, у кого из огромного числа пациентов с жалобами на головокружение или нарушение равновесия имеется истинное вестибулярное расстройство и какого оно генеза - периферического или центрального. Клиническое обследование зачастую является ключевым для ответа на этот вопрос. Другой вариант - нарушение проприоцептивной чувствительности, которое может иметь место на различных уровнях или патология со стороны зрительного анализатора. Наиболее сложные случаи - сочетанные расстройства. Ориентация только на клинические показатели приводит к части известных ошибок, и неизвестной части ошибок, которые так и не были обнаружены, поскольку врач не мог воспользоваться специализированными объективными методами. Методика стабилометрии Специализированный прибор для регистрации положения и колебаний общего центра давления тела на опору - стаби-лометрическая платформа представляет собой опорную платформу, на которой размещается обследуемый. В платформу встроены силоизмерительные датчики, являющиеся одновременно и элементами опоры. Регистрация усилия, приходящегося на каждый датчик, позволяет вычислять суммарную реакцию опоры и координаты центра давления тела на плоскость опоры. Равнодействующая - проекция ОЦМ тела на плоскость опоры носит название центра давления (ЦД). В последние годы появился новый класс инструментов, которые так же позволяют получать точные стабиломе-трические параметры в системе координат пациента при любой его установке. Это пододинамометрические приборы, изначально предназначенные для регистрации давления под стопой. Другой метод исследования баланса получил развитие относительно недавно - это регистрация колебаний тела человека или любого из его сегментов с помощью миниатюрных датчиков безплатформенной ориентации [8; 27; 29; 34; 35; 37; 39], так называемая стабилометрия 3D [2]. Колебания тела человека регистрируются в пространстве в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. Для клинициста остаётся важным тот факт, что устойчивость баланса тела положении стоя, сидя, при ходьбе и других локомоциях можно исследовать технически простым методом [47]. Проведённые пилотные сравнительные исследования по регистрации параметров баланса посредством ста-билометрии 3D показали так же и высокую корреляцию с клиническими тестами, в частности, с Berg Balance Scale, Timed Up and Go test [43]. Положительные результаты были получены при сравнении данной методики регистрации эффективности выполнения упражнения «сесть-встать» и посредством традиционных динамометрических платформ у больных, после перенесённого церебрального инсульта [22]. В связи с технической возможностью регистрации показателей баланса и других движений появился новый термин - актиграфия или актиметрия. Выполнено ряд работ, которые позволяют использовать данные приборы, как в бытовой, так и в клинической практике [11; 16; 19; 33; 36]. Есть у метода стабилометрии 3D и свои ограничения - отсутствуют показатели положения проекции центра тяжести тела на плоскость опоры, что является очень существенным при первичном обследовании неврологических и ортопедических больных. Требования, предъявляемые к методике исследования Как и любая методика клинического исследования, ста-билометрия имеет свои требования. Основные требования были собраны и сформулированы в рекомендациях Международного общества исследования основной стойки в 1983 г. [30]. Помещение и его оборудование. Для проведения стаби-лометрических исследований должно быть выделено специальное помещение. Минимальная площадь его не менее 3 4 м2 для предотвращения акустической ориентации пациента в пространстве. Стабилометрическая платформа устанавливается не менее чем в 1 метре от какой-либо стены. Помещение оборудуется плотными жалюзи на окне (окнах) для регулировки потока естественного освещения, умывальником и сигнализацией для пациентов и персонала о возможности войти во внутрь в данный момент. Во время исследования не должно быть никаких звуков, указывающих на пространственное положение тела. Общий уровень шума в комнате не может превышать 40 Дб (по ISO). Во время исследования должны быть исключены любые резкие звуки (стук в дверь, телефонный зуммер, речь, музыка и др.). Для корректного проведения стабилометрического исследования с открытыми глазами в комнате устанавливается нормальное диффузное освещение как минимум 40 люкс. Лучше применять лампы накаливания с цельными 100 Обсуждения Вестник восстановительной медицины № 4^2016 матовыми плафонами молочно-белого цвета. При ярком солнце необходимо приглушить световой поток с помощью жалюзи. Маркер для фиксации взгляда пациента или второй монитор компьютера не могут находиться напротив окна или быть обращены экранной поверхностью к нему. В течение регистрации с закрытыми глазами освещение приглушается до уровня 20 люкс. Измерение антропометрических параметров пациента. Ряд базовых параметров вычисляются с использованием антропометрических данных пациента, по ним же определяется и система координат пациента, в которой строится отчет. Все линейные параметры измеряются в миллиметрах. Перечень их приведен в таблице 2. Установка стоп пациента на платформе. Пациент должен устанавливаться на платформу босиком. По крайней мере, это необходимо соблюдать для клинических исследований, если задачей не ставится определение влияния конкретного типа обуви или ортеза на функцию баланса. Имеются две основные установки стоп пациента на платформе. Европейская установка - в положении пятки вместе, носки разведены на угол в 30 градусов и американская - стопы ног параллельны. Расстояние между стопами для такой установки нормировано. Есть два подхода: расстояние между осями баланса стопы равно клинической базе, т.е. расстоянию между передне-верхними остями таза [4], второй - расстояние между наружными краями стоп равно длине стопы. Представление итоговых данных должно быть в системе координат пациента, чтобы можно было оценить положение ЦД относительно стоп обследуемого. Другие установки пациента. Другие установки стоп используются в функциональных пробах: стопы вместе, одна стопа перед другой (тандем Ромберг), стойка на одной ноге и др. Вертикальная стойка может быть посильна не каждому пациенту, тем более, без средств дополнительной опоры. В настоящее время используются стабилометри-ческие исследования в положении пациента сидя (на платформе) и даже лёжа (на соответствующих платформах или специальных кроватях). Проведение исследования. После установки стоп на платформу пациент принимает вертикальное положение, по возможности, прямо без средств дополнительной опоры. До начала регистрации врач инструктирует пациента о том, куда направить взгляд, что нужно делать и какие действия следует исключить. В процессе регистрации с открытыми глазами пациент фокусирует взгляд на специальном маркере (круг с диаметром 5 см на дистанции 3 метра прямо перед глазами пациента). Данный маркер можно заменить соответствующим изображением на мониторе компьютера, в том числе и с более близкого расстояния, но с сохранением угловых размеров. Пациент во время стабилометрического исследования должен исключить следующие действия: покашливания, почесывания, повороты головы, изменение направления взгляда, любую речь. Для структуризации времени и внимания лучше дать задание ему медленно считать про себя с частотой, соответствующей, примерно, одному счету в секунду [21]. Время регистрации. От момента готовности пациента к исследованию и до его начала должно пройти не менее 10 с [30]. Исследования [57] показали, что время выдержки должно быть не менее 20 секунд для того, чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов. Аналогично определяется и собственно время регистрации, которое не должно быть меньше 20 с. В настоящее время применяются следующие стандартные варианты времени регистрации стабилометрических данных: 30, 60 и 51 с. Показания и противопоказания к стабилометриче-скому исследованию Показания к проведению стабилометрического исследования. • Диагностика: с целью определения функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, нервной систем, вестибулярного и зрительного анализаторов, зубочелюстной системы. • Управление восстановительным лечением: контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий. • Экспертиза: обследование клинически сложных больных. • Активная реабилитация пациентов с различными нарушениями равновесия и баланса тела. Противопоказания к проведению стабилометрического исследования. • Пациент не может удержать равновесие во время исследования самостоятельно (без средств дополнительной опоры). Это относительное противопоказание • Пациент не может выполнить все необходимые для проведения исследования инструкции. • Имеются визуальные, шумовые помехи или какие-либо перемещения людей или предметов во время исследования, резкие изменения яркости освещения и др. Из других возможных противопоказаний следует отметить возраст обследуемых. Определенный рубеж, в этом смысле, имеется в раннем детском и пожилом возрасте [3]. Таблица 2. Антропометрические параметры пациента Параметр Единицы Описание Длина стопы мм Длина стопы измеряется в сагиттальной плоскости как расстояние от задней поверхности пяточного бугра до ногтевой фаланги наиболее выступающего вперед пальца стопы. Расстояние лодыжка-носок мм Расстояние лодыжка-носок измеряется в сагиттальной плоскости как расстояние от проекции на плоскость опоры верхушки наружной лодыжки до ногтевой фаланги наиболее выступающего вперед пальца стопы. Ширина стопы мм Расстояние между наружным и внутренним краем стопы в ее наиболее широкой части (как правило, соответствует расстоянию между головками первой и пятой плюсневых костей). Измеряется в направлении перпендикулярном оси стопы. Применяется для вычисления площади опоры. Клиническая база мм Расстояние между передне-верхними остями таза (измеряется акушерским циркулем). Рост мм Параметр роста применяется для вычисления ряда показателей третьей группы. Обсуждения 101 Вестник восстановительной медицины № 4^2016 Для обеих категорий важен не сам возраст, а физические и интеллектуальные возможности пациента к проведению исследования, к пониманию инструкций и способности к их выполнению, т.е. рапорт с пациентом. Специальные и комбинированные методики В целом стабилометрию разделяют на статическую и динамическую. Статическая стабилометрия представлена тестами на равновесие. Проводят исследования на платформе с открытыми и закрытыми глазами, а также с использованием между платформой и стопой обследуемого различных геометрических предметов, уменьшающих устойчивость (ролики, пирамиды и др.). Динамическая стабилометрия исследует основную стойку в изменяющихся внешних условиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства). Все исследования проводят у пациента с открытыми и закрытыми глазами. Для больных с вестибулярными расстройствами статическая стабилометрия оказывается эффективной в 10-20% случаев, а динамическая - в 60-70% [55]. При физиологической регуляции основной стойки величина колебаний тела человека меньше порога, воспринимаемого вестибулярным аппаратом [1; 21]. Тест Ромберга является наиболее часто используемым. Типичный вариант этого теста при стабилометрии состоит в том, что пациент остается в положении основной стойки, но закрывает глаза. Регистрация стабилограммы производится при открытых и при закрытых глазах. Пробы с поворотом головы. Эта проба включает в качестве провоцирующего момента, поворот головы в правую и левую стороны, иногда применяется и запрокидывание головы назад. В данный тест входит комплекс рефлекторных реакций, с включением шейно-тонического рефлекса, вестибулярного аппарата, проприоре-цепции и зрительного анализатора (исследование проводится с открытыми и закрытыми глазами). Пробы с перемещением ЦД обследуемого. Один из относительно широко используемых тестов - тест лимита стабильности [4] выполняется посредством наклонов туловища в стороны. Оптокинетическая проба. Стабилометрическая оптокинетическая проба - модификация классической, когда во время зрительной стимуляции (чередование движения контрастных полос) производится синхронно регистрация стабилограмм. Другие тесты. Кроме различного вида тестов на зрительную стимуляцию, существуют тесты с наклоном стабилометрической платформы [41], на частичное снижение проприорецептивного чувства. Для этого на ста-билометрическую платформу кладется коврик из мягкой пенистой резины. Клинические шкалы Клинические шкалы являются необходимым инструментом. Трудность их использования заключается в том, что у пациентов с различными заболеваниями могут развиться схожие формы нарушений стато-локомоторных функций. У пациентов с одной нозологией можно выявить различные варианты атактических нарушений. Таким образом, клинические шкалы для оценки стато-локомо-торных функций могут применяться с целью: 1. выявления наличия/отсутствия нарушений стато-локомоторных функций, определения риска падений; 2. определения основной причины развития нарушений равновесия и ходьбы, чтобы управлять или эффективно лечить ее; 3. контроля эффективности проводимого лечения. Традиционные шкалы На сегодняшний день для оценки равновесия в клинической практике, наиболее распространёнными являются следующие шкалы: 1. Простой и усложненный тест Ромберга (Rombergtest, Sharpened Romberg); 2. Тест устойчивости стояния (Standing Balance) УСЛОЖНЕННЫЙ ТЕСТ РОМБЕРГА (SHARPENED ROMBERG - SR). Испытуемого просят босым встать таким образом, чтобы стопа не ведущей ноги располагалась впереди ведущей (тандемная позиция пятка к носку), руки сложены на груди, глаза открыты (ГО) в первой попытке, и глаза закрыты во втором испытании (ГЗ) [28]. Ведущую стопу можно определить с помощью теста Харриса [23]. Показатель соответствует числу секунд, в течение которых испытуемый может простоять в требуемом положении. Время засекается с момента принятия испытуемым нужного положения и подачи сигнала о готовности. Таймер выключается, если испытуемый передвинул любую стопу из установленного положения, либо открыл глаза (если проводился тест в режиме с закрытыми глазами), или испытуемый простоял 60 секунд [12; 26]. Максимальным показателем если тест продлится менее 60 секунд, считается самый длинный временной промежуток, зафиксированный среди трех [12] или пяти [13] повторений теста. Тест устойчивости стояния (StandingBalance). Тест позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение [13]. Основное достоинство данной шкалы простота и доступность. «ВСТАНЬ И ИДИ» ТЕСТ и «ВСТАНЬ И ИДИ ТЕСТ НА ВРЕМЯ» (GET UP AND GO TEST, TIMED UP AND GO TEST - TUG). Задание заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 метра, поворачивается на 180°, возвращается и садится [38]. Тест TUG- это вариант теста “Встань и иди”, который использует секундомер для определения времени выполнения задания [44]. TUG оценивает способность испытуемого поддерживать равновесие во время смены положений и ходьбы [25]. Во время проведения теста испытуемым позволено пользоваться обычными средствами для помощи при ходьбе. Время засекается от вербальной инструкции «пошел» до полного усаживания пациента обратно на стул. Проводится одна тренировочная попытка и две на оценку. Время, которое затрачивает испытуемый, - это среднее значение двух попыток. Нормальные показатели для данной шкалы были определены для пожилых испытуемых [52]. В публикациях также есть данные о высокой [51] межрейтинговой надежности TUG у пожилых людей. Корреляция была выявлена для данной шкалы со шкалой равновесия Берга, но не со скоростью ходьбы и индексом Бартела [44]. Чувствительность и специфичность для определения риска падений составила 87%. У пожилых испытуемых, которым нужно больше 14 секунд для завершения теста TUG, определялся высокий риск падений [51]. TUG доказал свою чувствительность в оценке динамики состояния больного во время реабилитации [56]. Корреляция между временем ходьбы и TUG у пожилых пациентов с ортопедической патологией высокая, но ее сила варьируется в зависимости от определенного диагноза, степени подвижности, и момента времени оценки в курсе лечения [20]. TUG зарекомендовал себя как надежный инструмент с адекватной одновременной/параллельной валидностью для измерения физической подвижности пациентов с ампутированной нижней конечностью [48]. Высокая надежность теста была определена у пациентов с болезнью Паркинсона. Также было выявлено, что шкала отражает изменения состояния на фоне приема леводопы. TUG может быть использована для 102 Обсуждения Вестник восстановительной медицины № 4^2016 дифференциальной диагностики признаков болезни Паркинсона и физиологического старения у пожилых людей [40]. Многокомпонентные порядковые шкалы ШКАЛА РАВНОВЕСИЯ БЕРГА (BERG BALANCE SCALE - BBS). Шкала включает 14 тестов. Оценка в баллах проводится на основании способности испытуемого выполнить самостоятельно 14 заданий и/или сделать это в соответствии с определенными требованиями времени и расстояния. Каждый компонент оценивается по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма), таким образом, суммарные баллы варьируются от 0 до 56: чем выше показатель, тем выше качество выполнения задания. Оценка по шкале равновесия Берга может быть проведена за 15 минут [42]. В исследованиях были выявлены высокая межрейтинговая надежность шкалы [9; 10] и надежность тест-ретест для пациентов с гемипарезом [31]. Шкала равновесия Берга доказала чувствительность к изменениям у пациентов в период от 14 до 90 дней после перенесенного инсульта. Была определена корреляционная связь с индексом Бартела, TUG, подшкалой равновесия Тинетти [9] и динамическим показателем ходьбы [49]; скоростью ходьбы и измерениями центра давления стопы [31]. Возраст испытуемых не коррелировал с показателями шкалы. Пожилые испытуемые, которые способны стоять прямо в течение минимум 60 с, на шкале равновесия Берга показали результаты от 18 до 53 баллов. Для группы с центральной вестибулярной дисфункцией, показатели шкалы равновесия Берга показали чувствительность к изменениям. Показатели ниже 45 баллов и равные или выше 45 соответственно отделяют пожилых испытуемых с риском падения от тех, у кого нет этого риска [10]. В зависимости от значения этого порогового показателя, чувствительность и специфичность выявления лиц с риском падения значительно варьирует: пороговый показатель 40 баллов дает чувствительность и специфичность, равные 45% и 96% соответственно, в то время как пороговый показатель 50 баллов делает показатели чувствительности и специфичности равными соответственно 85% и 73%. По сравнению с POMA и TUG, шкала равновесия Берга зарекомендовала себя как наиболее убедительный функциональный тест, позволяющий выделить контингент пожилых людей, склонный к падениям [17]. ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАДАНИЯ ОЦЕНКА МОБИЛЬНОСТИ (PERFORMANCE-ORIENTED MOBILITY ASSESMENT - РОМА). Шкала POMA имеет и другое название - шкала Тинетти [53]. POMA включает в себя оценку и равновесия, и ходьбы. Параметры равнове сия оцениваются по шкале от 0 до 2 баллов, где 0 соответствует понятию «невозможно выполнить», 1 - «выполняется неверно», а 2 - «норма». Тесты на ходьбу оцениваются в 0 или 1 балл, в зависимости от неверного или нормального выполнения. В отдельных статьях число параметров и максимальные показатели отличаются [18; 32]. Шкала POMA показала свою валидность в определении риска падений у пожилых и высокую межрейтинговую надежность [18; 24]. Низкая степень корреляции была выявлена между суммарным баллом и силой нижних конечностей, а так же разгибанием туловища. Шкала POMA имеет чувствительность и специфичность в 82 % и в 65 % соответственно для выявления пожилых людей с риском падений [17; 53]. Harada и др. [24] при сопоставлении шкал на примере пожилых пациентов доказали более высокую чувствительность шкалы Берга, чем POMA. Шкала страха падений и эффективности падений. Половина пациентов с головокружением испытывают страх падения [15], что влияет на степень двигательной активности и независимость в самообслуживании. Поэтому важно иметь в распоряжении проверенные методы оценки, способные выявить и количественно оценить страх падения у больных. Одной из наиболее известных шкал является ШКАЛА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАДЕНИЙ (FALL EFFICACY SCALE - FES). Эта шкала оценивает степень страха, который испытывает пациент при выполнении ежедневных бытовых действий [54]. Данная шкала представляет собой опросник из 10 вопросов. Испытуемые должны ответить на каждый вопрос с помощью баллов, от 0 до 10. Показатели суммируются до полного счета 0-100. Испытуемые, которые ответили, что избегают каких-то занятий из-за страха падения, имели более высокие баллы по шкале FES, демонстрируя более низкую само-эффектив-ность или уверенность, чем испытуемые, которые не отметили страха падений в своих ответах. FES показала хорошую тест-ретест надежность у пожилых людей. Межрейтинговая надежность также была определена, как высокая [45]. Шкала оценки баланса в положении сидя. Возможность поддержания вертикального положения тела при сидении требует отдельных оценочных шкал [46]. Данная шкала изначально была разработана для оценки состояния больных после церебрального инсульта. Тест оценки баланса в положении сидя - Sitting Balance Score. При проведении теста больного сажают в кровати, ноги опущены, стопы упираются в пол. Больной сидит без опоры, руки лежат на коленях. Если больной в состоянии сидеть без опоры в течение 15 секунд, то врач или методист подталкивают его с небольшой силой в разные стороны, назад, вперед, при этом страхуя от падения. Таблица 3. Sitting Balance Score Балл Условия проведения теста Описание 1 Не в состоянии сидеть Длина стопы измеряется в сагиттальной плоскости как расстояние от задней поверхности пяточного бугра до ногтевой фаланги наиболее выступающего вперед пальца стопы. 2 В состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать равновесие при толкании во всех направлениях Расстояние лодыжка-носок измеряется в сагиттальной плоскости как расстояние от проекции на плоскость опоры верхушки наружной лодыжки до ногтевой фаланги наиболее выступающего вперед пальца стопы. 3 В состоянии сидеть без опоры, но не может поддерживать равновесие при толкании в сторону паретичной стороны Расстояние между наружным и внутренним краем стопы в ее наиболее широкой части (как правило, соответствует расстоянию между головками первой и пятой плюсневых костей). Измеряется в направлении перпендикулярном оси стопы. Применяется для вычисления площади опоры. 4 В состоянии сидеть без опоры и может поддерживать равновесие при толкании во всех направлениях Расстояние между передне-верхними остями таза (измеряется акушерским циркулем).